Чи повинні сімейні лікарі призначати ліки від ожиріння
Ожиріння є загальновизнаним фактором ризику для багатьох хронічних захворювань. Понад дві третини канадців (67%) і більше половини канадських жінок (54%) мають надлишкову вагу або страждають ожирінням 1. Основними цілями лікування ожиріння є зменшення ризиків для здоров’я, пов’язаних з вагою, та покращення якості життя. Встановлено, що втрата ваги щонайменше на 5% призводить до незначного поліпшення кардіометаболічних факторів ризику і часто використовується в дослідженнях як сурогат 2 .
Ні Спеціальна група превентивних служб США (USPSTF), ні Канадська робоча група з питань превентивного медичного обслуговування (CTFPHC) не рекомендують фармакологічне втручання для лікування ожиріння 1, 3. Рекомендації CTFPHC рекомендують лікарям не регулярно пропонувати фармакологічні втручання (орлістат або метформін), спрямовані на зниження ваги для дорослих, які страждають від надмірної ваги або ожиріння (слабка рекомендація; докази середньої якості) 1 .
Це твердження наводить на думку про можливість пропонувати наркотики за певних "незвичних" обставин; з іншого боку, намагаючись критично оцінити наукову літературу, я впевнений, що ці препарати не є відповіддю для більшості канадців із ожирінням. Зараз я спробую вас переконати.
Питання
Навіщо призначати препарати, коли ми маємо безпечне та ефективне немедикаментозне лікування?
Які переваги доступних нам варіантів?
Єдиними лікарськими препаратами, які в даний час схвалені для лікування ожиріння, і які систематично перевіряються, є метформін та орлістат, але я також коротко розповім про ліраглутид. Загалом, якість досліджень у дослідженнях метформіну та орлістату була низькою.
Метформін: Є лише 2 старі рандомізовані контрольовані дослідження (РКД), в яких втрата ваги була єдиною кінцевою точкою. Хоча учасники втручання зазнали більшої та статистично значущої втрати ваги порівняно з контрольною групою, середня різниця становила лише близько 2 кг 4 .
Орлістат: Останній систематичний огляд орлістату включав 15 РКД; однак сумнівна можливість узагальнення результатів для типового пацієнта на первинній медичній допомозі 4. Всі дослідження мали періоди врізання, протягом яких пацієнтів виключали, якщо спочатку вони мали успіх у зменшенні калорій та більшій фізичній активності, що призвело до упередженості, можливо, для завищення ефективності. Отже, включені пацієнти були, напевно, більш мотивованими, сприйнятливішими та більш пристосованими до терапії, ніж загальна популяція. Максимальна тривалість досліджень становила 36 місяців.
Статистично значущим є те, що учасники втручання частіше втрачають 5% або більше і 10% або більше ваги свого тіла від вихідного рівня порівняно з контрольними суб'єктами (NST = 4 та NST = 8, відповідно), і, знову ж таки статистично значущим, вони були менше ймовірність діагнозу діабету 2 типу (NST = 28) 4 .
Ліраглутид: Цей аналог GLP-1 (глюкагоноподібний пептид 1) є найновішим учасником фармакологічної війни із ожирінням. Нещодавно проведена РКД, що фінансується фармацевтичною промисловістю, виявила значне збільшення кількості пацієнтів, які досягли як на 5%, так і на 10% зменшення маси тіла за допомогою 3,0 мг ліраглутиду підшкірно порівняно з плацебо та середньої диференціальної втрати ваги 5,6 кг протягом 56 тижнів с 5 .
Які недоліки доступних нам варіантів?
У дослідженнях орлістату та метформіну статистично значимо, що учасники частіше мали побічні ефекти з боку шлунково-кишкового тракту, такі як жирний стілець, швидкість калових відчуттів, біль у животі та гази (кількість, необхідна для заподіяння шкоди 5) 4. Орлістат також асоціювався зі зниженим всмоктуванням жиророзчинних вітамінів 3, а в дослідженні в Онтаріо - із гострою травмою нирок 6. У дослідженні ліраглутиду спостерігалось збільшення числа випадків раку молочної залози, діагностованих у досліджуваній групі, і було висловлено занепокоєння щодо потенціалу підвищеного ризику панкреатиту та медулярного раку щитовидної залози 6, 7. Перш ніж переходити на цю вагонку, необхідні триваліші спостереження та ретельний моніторинг побічних ефектів.
Слід також зазначити, що не існує довгострокових досліджень, що підтверджують безпеку препаратів або підтримку втрати ваги під час або після медикаментозної терапії. Дослідження орлістату протягом періоду від 12 до 36 місяців не показали загальної користі для підтримки ваги 8. У дослідженні ліраглутиду учасники відновили в середньому 2,9 кг через 12 тижнів після припинення прийому препарату. Якщо потрібне тривале лікування, орлістат та ліраглутид є дорогими і коштують приблизно від 150 до 300 доларів на місяць, не враховуючи необхідність щоденних ін’єкцій ліраглутиду. Метформін дешевший, але також менш ефективний
Висновок
Незважаючи на привабливість фармакологічних втручань для боротьби з цією епідемією, ретельний огляд переваг та недоліків цього підходу робить висновок, що такий підхід залишає бажати кращого для більшості канадців, які борються з ожирінням. Нефармакологічні підходи є ефективними, хоча й ресурсомісткими, але можуть мати додаткові переваги для покращення загального стану здоров’я та якості життя. Потрібні більш тривалі дослідження для підтвердження безпеки та ефективності ліків, перш ніж ми зможемо впевнено рекомендувати цю стратегію своїм пацієнтам.
Примітки
ЗАКЛЮЧНІ ВИСНОВКИ - НІ
Елізабет Шоу, доктор медичних наук, CCFP FCFP
Ні робоча група превентивних служб США, ні Канадська робоча група з питань превентивного медичного обслуговування не рекомендують використовувати препарати для лікування ожиріння.
Баланс між користю та шкодою ліків, здається, схиляється в неправильному напрямку, і немає довгострокових досліджень, що підтверджують безпеку препаратів для схуднення.
Існують ефективні немедикаментозні методи лікування, які можуть зменшити ожиріння.