Чи слід лікувати дисліпідемію у літніх людей та людей похилого віку Swiss Medical Review

резюме

Кілька досліджень показали сприятливий вплив статинів на ризик рецидивів серцево-судинних захворювань (вторинна профілактика) до 80-річного віку, але після цього віку дані залишаються обмеженими. У первинній профілактиці мало досліджень включали людей старше 75 років, і користь від абсолютного зниження ризику помітно нижча, ніж при вторинній профілактиці. Корисність терапії статинами слід обговорювати в кожному конкретному випадку, беручи до уваги функціональний стан, супутні захворювання та спільне рішення з пацієнтом.

На практиці, крім віку та тривалості життя, рішення про лікування чи ні вимагає врахування наявності супутніх захворювань, функціонального та когнітивного статусу пацієнта, а також можливої поліфармації.

Вступ

Починаючи з оглядової статті про лікування дисліпідемії у людей похилого віку, опублікованої в 2005 р., 1 нове дослідження оцінювало зниження рівня ліпідів у цій популяції, а також продавались нові препарати. Ці нові дослідження також оцінювали інтенсивні стратегії управління та використання вищих доз препарату.

У світлі цих нових даних, ця стаття має на меті узагальнити різні аспекти, які слід враховувати при прийнятті рішення про лікування гіперхолестеринемії у літньої людини для первинної або вторинної профілактики. Ми не будемо обговорювати питання лікування гіпертригліцеридемії, нещодавно обговореного в цьому журналі 2, і щодо якого існує мало досліджень, характерних для людей похилого віку.

Епідеміологія

Результатом старіння населення є збільшення кількості людей похилого віку, які страждають на серцево-судинні захворювання. Серед тих, хто старше 65 років, поширеність серцево-судинних захворювань оцінюється у 25% у чоловіків та 15% у жінок у Швейцарії. 3 Загальний рівень холестерину зростає у чоловіків до 50 років, досягаючи плато до 70 років. У жінок цей показник досягає показника серед чоловіків близько 60 років, а потім перевищує його. 4 Кілька досліджень продемонстрували зв'язок між гіперхолестеринемією та серцево-судинними захворюваннями у людей похилого віку. Однак цей зв'язок є слабшим, ніж у молодих людей 5, і іноді навіть ставиться під сумнів у дуже старих. 6

Клінічна віньєтка

Відомо, що 70-річна пацієнтка активно курить із ХОЗЛ, надмірною вагою (ІМТ = 28 кг/м 2) та гіпертонією. Вона також виявляє двосторонній артроз коліна та депресивний стан. Вона не страждає серцево-судинними захворюваннями і не скаржиться на серцево-судинну систему.

Лікування включає лізиноприл (10 мг/добу), бронходилататор (флутиказон/сальметерол 2 х 1 засіб на добу), циталопрам (20 мг/добу), кальцій (1 г/добу) та парацетамол у запасі. Під час аналізу крові на хірургічне втручання при остеоартриті колінного суглоба параметри ліпідів виявляють змішану гіперхолестеринемію із загальним холестерином 6,1 ммоль/л, холестерином ЛПНЩ 3,2 ммоль/л, холестерином ЛПВЩ 2,5 ммоль/л та тригліцеридами 3,0 ммоль/л. Це піднімає питання про ставлення до прийняття та, зокрема, про те, чи обґрунтоване введення гіполіпідемічного лікування з огляду на результати дослідження Юпітера 7, яке свідчить про те, що навіть літні жінки з нормальним холестерином ЛПНЩ можуть отримати користь від медикаментозного лікування зі статинами для первинної профілактики.

Наскільки ефективним є зниження ліпідів для вторинної профілактики у цьому віці ?

До великих досліджень, що перевіряли ефективність статинів (4S, 8,9 CARE, 10 LIPID, 11 HPS 12 (табл. 1)), було залучено багатьох пацієнтів віком від 65 років, і для цієї групи проводили вторинні аналізи. Більшість цих досліджень, в яких тестували різні статини, підтвердили зниження загального холестерину та холестерину ЛПНЩ, подібне до рівня, отриманого для пацієнтів молодшого віку (зниження рівня холестерину ЛПНЩ з 24 до 55%) при вторинній профілактиці. Вони продемонстрували відносне зниження ризику на 19-34% з абсолютним зниженням ризику для основних серцево-судинних подій на 2,3-13,3% (таблиця 1). Однак ці дослідження включали більшість дорослих середнього віку, хоча вік включених пацієнтів становив приблизно 80 років (за винятком порівняно невеликого дослідження SAGE 13, яке включало пацієнтів до 85 років). Тому їх результати слід застосовувати з обережністю для пацієнтів старшого віку. 14

Короткий зміст досліджень зниження ліпідів, що включають велику кількість пацієнтів> 65 років

Наскільки ефективним є зниження рівня ліпідів для первинної профілактики у цьому віці ?

Менша кількість людей похилого віку були включені в дослідження первинної профілактики із застосуванням статинів. Ці дослідження показали зниження відносного ризику серцево-судинних подій від 15 до 55%, причому абсолютне зниження ризику було відносно невеликим (1,1-3,9%) у осіб старше 65 років (табл. 1). При аналізі підгруп, стратифікованих за віком, вторинні аналізи AFCAPS/TexCAPS 15 та ASCOT-LLA 16 показали зниження відносного ризику основних серцево-судинних подій однакової величини для підгруп віком до 55, 55-64 та 65-75 років приблизно на 21% 15 і 37%. 16 Дослідження PROSPER спеціально включало людей похилого віку (70-82 роки). 17 Вона оцінила вплив правастатину на основні серцево-судинні події у пацієнтів із серцево-судинними захворюваннями в анамнезі (вторинна профілактика) або серцево-судинними факторами ризику (первинна профілактика). Зниження абсолютного ризику основних серцево-судинних подій досягло 2,1% через 3,2 року, але смертність від усіх причин не знизилась, а результати не були статистично значущими для 3254 пацієнтів, які отримували первинну профілактику.

Нове дослідження, опубліковане в 2008 р. (JUPITER) 7, вивчало вплив розувастатину на первинну профілактику на зменшення основних серцево-судинних подій за наявності СРБ (С-реактивного білка) більше 2 мг/л та холестерину ЛПНЩ менше ніж 3,4 ммоль/л. Значне зниження серцево-судинних подій (55-62%) та загальної смертності (20%) спостерігалось у пацієнтів, які отримували розувастатин із абсолютним зниженням ризику на 1,22%. Аналіз, обмежений підгрупою пацієнтів у віці від 60 до 71 року, дав подібні результати. Однак зупинка дослідження на ранніх термінах, можливо, збільшила переваги. 18 Кількість людей у віці від 60 до 71 року, які підлягали лікуванню (ННТ), становила 120 осіб протягом 1,9 року, щоб одна людина отримала допомогу. 19 Це дослідження підтверджує, що статини можуть бути ефективними у первинній профілактиці, принаймні в популяції проміжного ризику (на основі віку та підвищеного СРБ). Однак зниження абсолютного ризику порівняно невелике.

Які інші потенційні переваги терапії статинами? ?

Окрім гіполіпідемічного ефекту, статини мають різні сприятливі ефекти (плейотропи), зокрема протизапальну та на функцію ендотелію. Ці механізми швидко активуються після початку лікування. Також були описані інші сприятливі ефекти (на остеопороз, хворобу Альцгеймера, різні види раку, вікову дегенерацію жовтої плями, ревматоїдний артрит, інфекції, функцію легенів та нефропатію). Однак ці результати, переважно спостережних досліджень, особливо піддаються упередженню і потребують підтвердження в рандомізованих дослідженнях.

Які побічні ефекти статинів ?

Описані побічні ефекти - це головним чином збільшення показників тесту на печінку (приблизно 1/1000), пошкодження м’язів (приблизно 1/1000-1/10 000), рабдоміоліз (дуже рідко приблизно 1/100000 людино-років, 20, включаючи 0,04 летальні випадки на мільйон рецептів, 21 та неспецифічні побічні ефекти, такі як диспепсія, біль у животі, нудота або діарея). 22

Два подвійних сліпих дослідження більш детально розглядали побічні ефекти статинів у людей старше 65 років. 23,24 Істотної різниці щодо побічних ефектів між групами плацебо та статинів не спостерігалось.

З іншого боку, популяційний аналіз, що включає більшу кількість людей з меншою кількістю критеріїв виключення, а отже, більш здатних виявляти побічні ефекти, показав зв'язок між появою побічних ефектів та старшим віком, більшою дозою статинів, 25 як наявність хронічних захворювань (наприклад, хронічна ниркова або печінкова недостатність) 26,27 (Таблиця 2).

Фактори ризику побічних ефектів статинів та препаратів, які можуть взаємодіяти зі статинами

Люди похилого віку часто приймають кілька препаратів, і їх взаємодія може підвищити концентрацію статинів або, навпаки, інший активний препарат, що викликає побічні ефекти (табл. 2). Таким чином, ці дані підтверджують необхідність обережного ставлення до пацієнтів літнього віку, які отримують багато ліків.

На які значення ЛПНЩ орієнтуватися? якщо слід вводити високі дози статинів ?

Нижче цільове значення холестерину ЛПНЩ обговорюється, особливо з огляду на результати дослідження Юпітера 7 (табл. 1). Однак це дослідження проводилось у пацієнтів, чий профіль був відносно специфічним (високі значення СРБ), а його медіана тривалості була порівняно короткою (1,9 року), із абсолютним зниженням ризику на 1,2%. Тому ці результати слід інтерпретувати з обережністю, особливо перед загальним використанням статинів для первинної профілактики у літніх людей. Застосування високих доз статинів у пацієнтів літнього віку може також призвести до можливого підвищеного ризику побічних ефектів, особливо за наявності супутніх захворювань або лікарських взаємодій, як описано вище.

Щодо вторинної профілактики, дослідження показують, що запропоноване цільове значення ЛПНЩ-холестерину (19.20 стосується також пацієнтів літнього віку. При первинній профілактиці рекомендації рекомендують поріг втручання, який змінюється залежно від рівня серцево-судинного ризику, визначеного. За оцінками серцево-судинного ризику 2.28 ( від порогу 2,6 ммоль/л у діабетиків та у пацієнтів з ризиком> 20% до порогу 4,1 ммоль/л для інших пацієнтів) З огляду на меншу кількість рандомізованих досліджень, особливо у людей із низьким ризиком, ці первинні пороги профілактики є більш довільними; зокрема, для людей похилого віку, які слабо представлені в цих дослідженнях.

Американська (ATP 4), європейська та швейцарська експертні групи обговорюють необхідність адаптації порогових значень LDL після цих нових досліджень. На даний момент ми пропонуємо слідувати чинним рекомендаціям AGLA (http://www.agla.ch), опублікованим у 2008 році в Swiss Medical Review. 2

Як оцінити, чи проживе пацієнт досить довго, щоб отримати користь від лікування ?

Рішення щодо призначення ліпідознижуючого лікування включає постановку питання про тривалість життя пацієнта, іншими словами, про стан його здоров'я та його функціональний стан. Дуже старого, але здорового і все ще функціонально незалежного пацієнта не слід карати лише на основі віку. Деякі прогностичні показники дозволяють оцінити тривалість життя на чотири роки відповідно до супутніх захворювань та результатів у певних видах повсякденного життя (www.medhyg.ch/scoredoc/scores_pronostiques/pronostic_general/index_pronostique_general_pour_sujets_de_60_ans_et_plus). 29

В одному дослідженні 30 оцінювали співвідношення витрат і вигод з точки зору якості життя, скоригованого роками життя (QALY), терапії статинами у пацієнтів у віці від 35 до 85 років. Це дослідження продемонструвало, що співвідношення витрат і вигод за рекомендаціями АТФ III (введення статину при різних рівнях холестерину ЛПНЩ залежно від рівня серцево-судинного ризику) 28 є сприятливим для первинної профілактики порівняно зі стратегіями, які базуватимуться лише на віці або Порогові значення ЛПНЩ-холестерину. Це співвідношення витрат і вигод нижче загальноприйнятих порогових значень для рекомендації втручання (менше 50 000 дол. США/QALY, що історично відповідає вартості діалізу). Для літніх людей цей аналіз враховував слабший зв’язок між рівнем ЛПНЩ-холестерину та виникненням серцево-судинних подій у людей похилого віку. Однак економічна ефективність статинів, ймовірно, нижча у людей похилого віку; запобігання коронарній події економить менше років життя (з урахуванням якості життя) протягом довгого періоду 30, а докази щодо ефективності та безпеки первинної профілактики менш надійні у цій віковій групі та практично відсутні у пацієнтів дуже літнього віку (> 85 років ).

Тому в цій ситуації особливо важливо обговорити з пацієнтом цю невизначеність щодо потенційних переваг та побічних ефектів, щоб прийняти спільне рішення, беручи до уваги стан їх здоров'я та їх побажання.

Яка роль інших засобів для зниження рівня ліпідів у людей похилого віку ?

Рекомендації AGLA (швейцарська робоча група з ліпідів та атеросклерозу, www.agla.ch) 2 пропонують статини в першу чергу при лікуванні гіперхолестеринемії та змішаної гіперліпідемії після невдалих заходів, спрямованих на зміну звичок у житті (алкоголь, дієта та фізичні вправи ). На практиці слід дотримуватися особливої обережності з дієтою у літніх пацієнтів, і збільшення фізичної активності є непростим, незважаючи на багато переваг, які спостерігаються у цих пацієнтів. 31

У пацієнта, описаного в клінічній віньєтці, середня тривалість життя становить приблизно

15 років, які можуть навіть перевищувати 20 років за відсутності великої супутньої патології. Враховуючи дані щодо первинної профілактики статину у її віці та помірно підвищеного рівня ЛПНЩ, їй кажуть, що найкращий варіант залишається невизначеним. Після обговорення вона вирішує віддавати перевагу заходам, що стосуються її способу життя. По-перше, їй рекомендується обмежити жири тваринного походження, якщо вона споживає надлишок, зберігаючи при цьому свою поточну вагу, займатися фізичними навантаженнями у формі щоденної ходьби та, якщо це можливо, кидати палити. Якщо вона вибирає медикаментозне лікування, їй слід повідомити про основні побічні ефекти (біль у м’язах), про які вона повинна імперативно повідомити.

Висновки

Недавні дослідження підтверджують сприятливий ефект статинів у вторинній профілактиці у пацієнтів із високим або навіть середнім ризиком, у тому числі з точки зору витрат та вигод. Дані про первинну профілактику залишаються обмеженими для людей похилого віку та відсутні для самих людей похилого віку. На практиці рішення про початок або відмову від медикаментозного лікування слід обговорити з пацієнтом після врахування тривалості життя, супутніх захворювань та можливої поліфармації.

Практичні наслідки

> За наявності серцево-судинних захворювань (вторинна профілактика) лікування гіперліпідемії статинами виявилося ефективним до відносно похилого віку (близько 80 років)

> У первинній профілактиці дані про людей похилого віку в даний час обмежені, особливо після 75 років, і рішення про лікування або відмову від пацієнта повинно бути індивідуалізованим, враховуючи стан його здоров'я та його функціональний та когнітивний стан

Бібліографія

Анотація

Терапія дисліпідемії у людей похилого та старшого віку залишається суперечливою. Кілька досліджень показали переваги статинів у вторинній профілактиці серцево-судинних захворювань у людей старшого віку до 80 років, але дані залишаються мізерними після цього віку. Менше досліджень оцінювало вплив статинів на первинну профілактику у людей похилого віку. Більшість досліджень не включали дорослих людей старше 75 років, і абсолютне зниження ризику набагато нижче порівняно із вторинною профілактикою. Використання статинів для первинної профілактики у цій віковій групі повинно базуватися на індивідуальному рішенні, беручи до уваги функціональний та когнітивний статус пацієнта, супутні захворювання та інші методи лікування, щоб уникнути взаємодії ліків, за допомогою прийняття спільних рішень.