Чи слід змінювати антикоагулянтне лікування перед видаленням зубів Swiss Medical Review
резюме
Правила введення антикоагулянтів безпосередньо перед видаленням зубів варіюються від повного припинення прийому антикоагулянтів до підтримання антитромботичної терапії без змін. Зростаючий масив даних показує, що модифікація антикоагулянтної терапії не є необхідною у пацієнтів з INR чотири або менше. Місцеві антифібринолітики, такі як транексамова кислота, забезпечують ефективний контроль альвеолярної кровотечі. Пора припинити систематичну зміну антикоагулянтної терапії після оральної операції. Теоретичний ризик кровотечі після видалення зуба у пацієнтів на терапевтичному рівні антикоагуляції існує, він мінімальний і значною мірою врівноважений тромбоемболічним ризиком, пов'язаним із модифікацією антикоагулянта.
Вступ
Лікування пацієнтів, які отримують антикоагулянти, особливо антивітамін К (AVK), які повинні пройти стоматологічну екстракцію, є предметом суперечок. Дискусія справді все ще відкрита з точки зору того, чи потрібно модифікувати антикоагулянтну терапію чи ні, і в залежності від того, яким чином: ризик серйозного післяопераційного крововиливу повинен бути зважений з вірогідністю серйозної тромбоемболічної аварії. 1.2
Впроваджено багато протоколів. Вони варіюються від заміщення АВК гепарином у дні, що передували екстракціям, з перевагою використання можливостей використання сульфату протаміну як антидоту; 3,4 при періопераційному зниженні рівня антикоагуляції; 2.5 і до тих пір, поки AVK повністю не зупиниться. 6-8 Найновіша альтернатива, нарешті, пропонує не модифікувати антикоагулянтне лікування, яке становить "коперніканську революцію" у свідомості стоматологів та кардіологів. 1,9.10
Стратегії модифікації антикоагулянтів перед видаленням зубів
Перші три підходи, що модифікують лікування антикоагулянтами, мають незаперечні недоліки. У разі заміни VKA гепарином, перехід від однієї речовини до іншої передбачає делікатний контроль антикоагулянта, і ризик тромбоемболічної аварії під час цієї процедури не є незначним, оскільки повернення дії VKA до терапевтичного порогу може зайняти кілька днів. До цього ризику додається ризик тромбоцитопенії, спричиненої гепарином. 11.12
Звернення до періопераційного зниження антикоагуляції також не є тривіальним: тромбоемболічний ризик підвищується, зокрема, у разі клапанної патології або протезування клапана. 13 Цей протокол вимагає регулярного коригування доз AVK та моніторингу INR, щоб підтримувати його на найкращому рівні між гіпер та гіпокоагуляцією.
Тромбоемболічний ризик, пов’язаний із модифікацією антикоагулянтного лікування перед видаленням зубів
Тому всі методи, що модифікують антикоагуляцію, несуть незначний ризик тромбоемболічних явищ: у ретроспективному дослідженні, в якому взяли участь 950 пацієнтів, які страждають на згортання крові та піддані приблизно 2400 процедурам порожнини рота, Wahl 17,18 зміг встановити, що тромбоемболічний ризик був тричі вищий у пацієнтів, у яких антикоагуляція була зупинена (все ще з чотирма смертьми), ніж ризик кровотечі у тих, у кого антикоагуляція не була зупинена. Нещодавно проведене дослідження «випадок-контроль», що порівнює частоту ускладнень кровотечі під час видалення зубів у пацієнтів з антикоагуляцією без модифікації антикоагуляції, порівняно зі здоровими контролерами, які проходять порівнянну видалення зубів: а) що не існувало суттєвих відмінностей між частотою геморагічних ускладнень у антикоагулянтів група порівняно з контролем; б) що ризик кровотечі в обох групах не залежав від складності операції. 19
Чи реальний геморагічний ризик? ?
Яка тоді реальність ризику крововиливів після зубної авульсії у пацієнта з антикоагуляцією? У тварин було виявлено, що кровотеча більша у антикоагулірованих тварин порівняно з тими, що входили до групи антикоагулянтів. З іншого боку, у тому ж дослідженні група антикоагулірованих тварин виявила ризик кровотечі, еквівалентний ризику контрольної групи, задовго до повернення до нормальної згортання, виміряної за допомогою INR. 2
У огляді Уола 18 також зазначено, що немає справді добре задокументованих випадків, що повідомляли б про серйозні крововиливи після видалення зуба у пацієнта, що страждає на згортання крові: з дванадцяти випадків, зібраних у світовій літературі (серед 2014 хірургічних процедур, проведених у 774 пацієнтів, які страждають на згортання крові без модифікації антикоагулянта лікування), п’ять представлених перед екстракціями рівня протромбіну значною мірою перевищували терапевтичні значення; трьом було призначено антибіотик, що перешкоджає дії антикоагулянтів.
При хірургії порожнини рота геморагічний ризик насправді є місцевим ризиком, пов’язаним з тим, що оперативний акт, наприклад, видалення зубів, змінює фібриноліз у порожнині рота; спочатку фібринолітична активність слини знижується через наявність інгібіторів фібринолізу з крові та ексудатів з альвеолярної рани, але як тільки кровотеча та ексудат зменшуються, фібринолітична активність слини зростає. Плазміноген і активатори плазміногену присутні в слині за фізіологічних умов: з одного боку, плазміноген виділяється в слині; з іншого боку, активатори плазміногену виробляються в епітеліальних клітинах слизової оболонки порожнини рота і в ясенній рідині ясенно-зубного з’єднання. За наявності фібрину в ротовій порожнині плазміногену та його активаторів достатньо для запуску фібринолізу. 20
Які місцеві засоби застосовувати у разі збереження антикоагуляції без змін ?
Місцевий характер геморагічного ризику видалення зубів змусив велику кількість авторів запропонувати підтримувати антикоагулянтне лікування незмінним під час видалення зубів, пов’язане із застосуванням місцевих місцевих антифринолітичних засобів, накладенням швів, введенням замість оксицелюлози та можливе носіння гемостатичних лотків як альтернатива різним способам модифікації антикоагулянтного лікування. 10,14,19,21-24
Застосування аутологічних або гетерологічних фібринових клеїв також може бути показано, зокрема, коли підтримка антикоагуляції проводиться з цільовим значенням INR від 3 до 4. Однак нещодавнє дослідження 24 показує, що це не є. з точки зору геморагічного ризику використання фібринових клеїв, дорогих і складних у використанні, порівняно з недорогими антифібринолітиками та простими в поводженні.
Усі роботи показують, що використання антифібринолітичних засобів у ополіскувачах для рота або в якості тампонади на змочених компресах є ефективним і майже завжди достатнім засобом для запобігання альвеолярним крововиливам у хворих із згортанням крові, лікування яких залишається незмінним протягом періопераційного періоду. Також необхідний шов екстракційних ран, спрямованих на закриття банків або принаймні наближення країв. 19
Серед антифібринолітичних речовин лідирує транексамова кислота (4- (амінометил) циклогексанкарбонова кислота), яка обігнала епсилон амінокапронову кислоту, інше синтетичне похідне лізину, яке виявилося менш ефективним. Частота післяопераційних кровотеч після видалення зуба коливається від 0 до 6,7%, коли пацієнт, що отримує антикоагулянти, виконує промивання рота транексамовою кислотою проти 13,3 - 40% при плацебо. Він не має протипоказань для місцевого застосування, крім гіперчутливості. 25 Протокол використовує 5% транексамову кислоту як рідину для полоскання рота протягом двох хвилин, чотири рази на день, протягом семи днів після екстракції.
Чи бувають ситуації, коли антикоагулянт слід змінити перед видаленням зуба ?
Поєднання варфарину з антиагрегантною терапією збільшує ризик кровотечі, незалежно від антиагрегантів (похідні аспірину або тієнопіридину). Таким чином, комбінація аспірину та варфарину самостійно зменшує частоту кровотеч із 1,81 до 2,55. 26 За цих умов можна обґрунтовано підрахувати, що ці різні комбінації піддають підвищеному теоретичному ризику під час видалення зубів, хоча в літературі не зафіксовано жодного випадку серйозного альвеолярного крововиливу.
Важливість процедури порожнини ротової порожнини також є фактором, який у поєднанні з базовим показником МНО може поставити питання про зміну антикоагуляції. Okada 28 показав, що існує значна кореляція між кількістю видалених зубів та ризиком післяопераційних кровотеч на варфарині. Giglio запропонував рекомендації для пацієнтів, які страждають на згортання крові, адаптовані до складності оперативного втручання: при INR менше 4 всі одиничні екстракції або помірні агресивні операції на ротовій порожнині проводяться без модифікації антикоагулянта; понад 4 і для хірургічного втручання порожнини рота з великим ризиком кровотечі МНН слід знизити. 29 Ці рекомендації, як видається, застаріли, оскільки показання до антикоагуляції понад 4 залишаються настільки винятковими та пов’язаними із тромбоемболічним ризиком, який є занадто високим для того, щоб враховувати модифікацію антикоагулянтного лікування та видалення зубів поза госпіталізацією.
Нарешті, останнім фактором, який слід врахувати, є ситуація на місці операції: видалення зубів, яке може спричинити інвазію дна рота, може враховувати конкретний анатомічний ризик крововиливів із дна рота, обговорити модифікацію антикоагуляція на додаток до радикальних заходів хірургічного гемостазу та продовження післяопераційного моніторингу. Цей ризик, проте, залишається теоретичним, оскільки єдині задокументовані випадки стосуються встановлення зубних імплантатів у нижню щелепу, що залишається абсолютно винятковою практикою у пацієнтів з антикоагулянтною активністю. 30
Висновки
На закінчення слід сказати, що припинення антикоагулянтного правила вже не має свого місця у профілактиці післяопераційних кровотеч при порожнині рота. Для пацієнтів, які страждають на згортання крові, цільовий рівень INR становить від 1,5 до 2,1, використання швів та оксицелюлозних гнітів буде достатнім. Для пацієнтів, які страждають на згортання крові з INR від 2,1 до 3,5 та для незначних операцій, буде досить використання ополіскувачів для рота або лотків із компресами, змоченими в транексамовій кислоті. Понад 3,5 INR, використання фібринових клеїв є альтернативою, але не доведено, що воно є ефективним порівняно з транексамовою кислотою. Госпіталізація пацієнта для негайного післяопераційного моніторингу буде вказана залежно від обсягу проведеної операції на порожнині рота. 25 Лише агресивна хірургічна процедура (складне видалення зубів, глибоко закріплених у щелепних кістках) та асоціація з антиагрегантним лікуванням можуть призвести до обговорення модифікації антикоагулянтного лікування перед видаленням зубів.