Чи всі діуретики рівні для лікування гіпертоніків Swiss Medical Review

резюме

Тіазидні діуретики (гідрохлортіазид.) І «тіазидоподібні» (хлорталідон, індапамід.) Широко застосовуються для лікування пацієнтів з гіпертонічною хворобою. З'являється все більше доказів того, що ці діуретики не є взаємозамінними і що може виникнути інтерес у виборі "тіазидоподібного" діуретику щоразу, коли розглядається можливість застосування сечогінного засобу, щоб запобігти оптимально серцево-судинним ускладненням та зменшити побічні ефекти метаболізму, особливо діабет.

діуретики

Вступ

Діуретики відігравали важливу роль у лікуванні артеріальної гіпертензії з моменту їх введення в 1958 р. Вони брали участь у всіх основних дослідженнях захворюваності та смертності і сьогодні є одними з варіантів, які слід розглянути для початку лікування. 1,2 Ці агенти також необхідні для підвищення ефективності інших терапевтичних класів, зокрема блокаторів ренін-ангіотензинової системи. Тож сьогодні існує безліч фіксованих асоціацій, одним із компонентів яких є сечогінний засіб.

Зазвичай існує кілька типів діуретиків: тіазидні діуретики, найвідомішим представником яких у Швейцарії є гідрохлоротіазид (Esidrex); «тіазидоподібні» діуретики, такі як хлорталідон (Hygroton), індапамід (Fludex SR) та метолазон (Metolazone); петльові діуретики, зокрема фуросемід (Lasix, Furodrix, Furosemide, Fursol, Oedemex) та торасемід (Torem, Torasemide); калійзберігаючі діуретики, такі як антагоністи альдостерону (спіронолактон (Aldactone, Xenalon), еплеренон (Inspra)) та амілорид (доступні у Швейцарії лише у комбінації з гідрохлоротіазидом). Петлеві діуретики необхідні при порушенні функції нирок або іноді при важкій гіпертензії, стійкій до лікування. Антагоністи альдостерону значно підвищують ефективність інших діуретиків, зберігаючи при цьому калієвий капітал в організмі. Що стосується амілориду, він має низьку антигіпертензивну ефективність, але має перевагу у запобіганні виникненню гіпокаліємії при одночасному застосуванні з гідрохлоротіазидом.

У 2011 році були опубліковані останні рекомендації англійських експертів (NICE Guidelines) щодо догляду та лікування гіпертоніків. 3 Ці експерти пропонують вибирати "тіазидоподібний" діуретик, бажано кожного разу, коли потрібно вводити діуретик. Це не дивно, враховуючи нещодавні сумніви щодо взаємозамінності тіазидних та "тіазидоподібних" діуретиків. 4

Мета цієї статті полягає у дослідженні того, чи є користь у практикуванні одного типу діуретиків порівняно з іншим у повсякденній практиці. Обговорення буде обмежене гідрохлортіазидом, хлорталідоном та індапамідом, оскільки саме ці діуретики займають переважне місце в нашій країні. На жаль, існує дуже мало даних про метолазон, речовину, яка, проте, є цікавою завдяки тривалій дії та збереженню натрійуретичного ефекту довше, ніж гідрохлортіазид, хлорталідон та індапамід під час погіршення функції нирок.

Механізм дії

Тіазидні та «тіазидоподібні» діуретики діють, інгібуючи Na +/Cl - котранспортер, розташований на рівні початкової частини дистальної звивистої трубки, що відповідає їх натрійуретичним властивостям. 5 Зменшення натрієвого капіталу в організмі спричиняє активацію ренін-ангіотензинової системи, ця гіперренінемія є фактором, що обмежує ефективність цих препаратів. Як монотерапія, тіазидні та «тіазидоподібні» діуретики, як правило, ефективніші у пацієнтів, чутливих до солі, а саме пацієнтів, які підвищують артеріальний тиск у відповідь на перевантаження натрієм, у пацієнтів похилого віку та пацієнтів родоводу. 6

Тіазидні та «тіазидоподібні» діуретики також мають судинорозширювальну дію. 6 Цей ефект є найкращим задокументованим та найважливішим для індапаміду. 7 Таким чином, у пацієнтів з гіпертонічною хворобою цей діуретик знижує артеріальний тиск у хворих на анефритичну хворобу, які перебувають на гемодіалізі. 8 Цей судинорозширювальний ефект пояснюється зменшенням потоку кальцію в гладком'язові клітини судин, можливо, пов'язаним з високою розчинністю індапаміду в ліпосах, що накопичується в клітинній мембрані. 9

Антигіпертензивна ефективність

Є лише кілька контрольованих клінічних випробувань, які безпосередньо порівнювали антигіпертензивну ефективність різних діуретиків. Що стосується хлорталідону (25 мг/добу), то він за вісім тижнів значно сильніше знижує систолічний артеріальний тиск, ніж гідрохлортіазид (50 мг/добу), різниця досягає 5 мм рт. 10 Насправді хлорталідон має довший період напіввиведення, ніж гідрохлоротіазид. Краща ефективність хлорталідону була підтверджена двома недавніми мета-аналізами. 11,12 Останнє розглядало 26 клінічних випробувань, що включали гідрохлоротіазид, тоді як для хлорталідону було доступно лише три дослідження. 12 Для зниження систолічного тиску на 10 мм рт.ст. необхідну дозу хлорталідону можна оцінити у 8,6 мг порівняно з 26,4 мм рт.ст. для гідрохлоротіазиду.

Індапамід доступний у двох лікарських формах: рецептура індапаміду з негайним вивільненням (ІР) та індапамід із затримкою вивільнення (рецептура з уповільненим вивільненням (SR)). Перевага індапаміду SR полягає в тому, що його можна вводити в меншій дозі, ніж індапамід IR, тим самим мінімізуючи побічні метаболічні ефекти, які залежать від дози. Насправді 1,5 мг препарату SR мають антигіпертензивну ефективність такої ж величини, як і ефективність препарату ІР 2,5 мг, незалежно від того, чи вимірюють тиск в кабінеті, чи реєструють протягом 24 годин амбулаторно. 13,14 Ефективність різних антигіпертензивних засобів порівнювалася в мета-аналізі, який включав лише рандомізовані подвійні сліпі клінічні випробування. 15 У таблиці 1 наведені результати, отримані з індапамідом SR, 1,5 мг, проти різних доз гідрохлоротіазиду.

Зниження систолічного (SBP, 95% довірчий інтервал, мм рт. Ст.) Та діастолічного (DBP) артеріального тиску, спричиненого гідрохлоротіазидом (HCTZ) або індапамідом SR у якості монотерапії