Чоловічий гіпогонадизм Терапія дефіциту тестостерону
визначення
Чоловічий гіпогонадизм є ендокринним розладом і призводить до дефіциту тестостерону. первинний гіпогонадизм виникає внаслідок порушення вироблення тестостерону в яєчках, вивільнення гормонів підвищується компенсаторно (гіпергонадотропний гіпогонадизм). вторинний гіпогонадизм викликається порушенням вивільнення гормонів гіпофіза (гіпогонадотропний гіпогонадизм). третинний гіпогонадизм виникає внаслідок порушення роботи гіпоталамуса (Köhn, 2004). Керівництво ЄАУ: (Dohle et al., 2017).
Етіологія гіпогонадизму: причини дефіциту тестостерону
Третинний гіпогонадизм:
При третинному гіпогонадизмі порушення гіпоталамуса не вивільняє GnRH; розвивається гіпогонадотропний гіпогонадизм.
Синдром Каллмана:
Синдром Каллмана характеризується анозмією (розлад запаху) та відсутністю GnRH через порушення розвитку нейронів в області запашної пластинки. Описані різні гени з різними схемами успадкування (KAL1, FGFR1, PROK2), і захворювання часто виникає спонтанно.
Основним симптомом є затримка статевого дозрівання з атрофією яєчок та гіпогонадотропним гіпогонадизмом. Подальші клінічні симптоми: безпліддя, асиметрія обличчя, порушення кольорового зору, мікрофаллус, вади розвитку нирок, крипторхізм.
Ідіопатичний гіпогонадотропний гіпогонадизм:
Як і синдром Каллмана, лише без нюхового розладу. Відомо багато різних генів з широким діапазоном моделей успадкування та супутніми симптомами.
Синдром Прадера-Віллі:
Синдром Прадера-Віллі призводить до генетично обумовленого гіпогонадотропного гіпогонадизму із ожирінням та відставанням.
Вторинний гіпогонадизм:
Вторинний гіпогонадизм викликаний порушенням вивільнення гормонів гіпофіза (гіпогонадотропний гіпогонадизм).
Недостатність гіпофіза:
Причинами (етіологія) гіпофізарної недостатності є пухлини, травми, інфаркти (судинні причини, серповидноклітинна анемія), інфекції (бактерії, туберкульоз, саркоїд) та гемохроматоз.
Гіперпролактинемія:
Гіперпролактинемія призводить до гіпогонадотропного гіпогонадизму, а отже, і до безпліддя. Інші симптоми - зниження лібідо, еректильна дисфункція, гінекомастія та галакторея. Обстеження інших гормонів гіпофіза є обов’язковим (ТТГ, АКТГ).
Причиною гіперпролактинемії зазвичай є аденома гіпофіза, що продукує пролактин. Рівень вироблення пролактину корелює з розміром пухлини (250 нг/мл макроаденоми, переважно понад 10 мм).
Ізольований дефіцит ЛГ:
Дуже рідкісне захворювання з дефіцитом ЛГ, клінічно новаторським є відсутність вірилізації із збереженим сперматогенезом. Дефіцит ЛГ призводить до дефіциту тестостерону, що призводить до недостатньої вірилізації, але існує (все ще) достатня кількість тестостерону для сперматогенезу ("родючі скопці").
Ізольований дефіцит ФСГ:
Ізольований дефіцит ФСГ призводить до порушення сперматогенезу з безпліддям, вірилізація в нормі.
Синдром Барде-Бідла:
Синдром Барде-Бідла призводить до гіпогонадотропного гіпогонадизму із затримкою розвитку, пігментного ретиніту та мальформації кисті (полідактилія).
Первинний гіпогонадизм:
Первинний гіпогонадизм виникає внаслідок двосторонніх захворювань яєчок, хвороб одного яєчка або порушення біосинтезу тестостерону.
- Вроджені захворювання: синдром Клайнфельтера (47, XXY), порушення статевого розвитку, такі як 46, XX чоловіки, дисгенезія гонад 46, мозаїка XY/X, синдром XYY, чоловічий псевдотермафродитизм, інші порушення біосинтезу тестостерону, анорхідія (синдром зникаючого яєчка).
- Набуті захворювання, такі як пухлини яєчок (особливо після хіміотерапії), перекрут яєчка, травма яєчок, орхіт або віковий гіпогонадизм
- Системні захворювання, такі як ниркова недостатність, печінкова недостатність, метаболічний синдром або наслідки хіміотерапії.
Симптоми дефіциту тестостерону (клініка)
Препубертатний гіпогонадизм:
Значними симптомами є затримка або відсутність статевого дозрівання, відсутність росту статевого члена, погано розвинена мошонка, низький об’єм яєчка, пряма лобкова волосина, високий зріст, розширений розмах рук, гінекомастія, відсутні або погано розвинені вторинні статеві ознаки (зламаний голос, волосся, борода, м’язи) [рис. зовнішні статеві органи при гіпогонадизмі].
 |
Пост-пубертатний гіпогонадизм:
Значні видимі фізичні симптоми часто відсутні при постпубертатному гіпогонадизмі. Ранніми симптомами гіпогонадизму є зниження лібідо та порушення руху та мотивації, які вже можуть виникати в нижчих нормальних межах концентрації тестостерону. Надалі характерні еректильна дисфункція, безпліддя, депресивний настрій та припливи.
Ускладнення дефіциту тестостерону:
Без терапії гіпогонадизму існує ризик анемії, остеопорозу та зменшення м’язової маси.
Діагностика дефіциту тестостерону
Лабораторія:
Спочатку визначають тестостерон і ФСГ; патологічні показники цих двох гормонів чутливі до 99% гормональних порушень. Нижче нормальне значення для тестостерону становить 12 нмоль/л (3 нг/мл). У разі патологічних значень вимірювання повторюють та визначають інші параметри: ГСПГ, пролактин, ЛГ та ТТГ. Відповідні системні захворювання реєструють шляхом визначення рівня крові, СРБ, показників печінки та параметрів утримання. Тест на GnRH показаний на низький вміст гонадотропінів.
Аналіз сперми:
Ознаками гіпогонадизму при аналізі сперми є зменшений об’єм еякуляту та сперматозоїди з низьким або відсутнім. Сперміограма показана лише молодим чоловікам (які хочуть мати дітей).
Генетичне консультування:
У сімейному гіпогонадотропному гіпогонадизмі відомо багато різних генів (KAL1, FGFR1, PROK2, GnRHR, GPR54) з широким діапазоном моделей успадкування та супутніх симптомів. За допомогою генетичного консультування (анамнез, аналіз родоводу) генетик людини може звузити відповідальні гени і оцінити ризик рецидиву (допоміжного) розмноження, який іноді становить до 50% (Tüttelmann et al, 2008).
Подальші розслідування:
Якщо діагноз дефіциту тестостерону підтверджено, має сенс тест на щільність кісткової тканини, а у літніх чоловіків - виключення раку передміхурової залози перед заміною тестостерону.
Терапія дефіциту тестостерону
Гіпогонадотропний гіпогонадизм:
Заміна GnRH у вигляді підшкірного введення через лікарський насос може зробити пацієнтів фертильними. Альтернативою, з такою ж ефективністю, є підшкірне введення гонадотропінів: ХГЧ (активність ЛГ) 1000–2500 МО 3 × на тиждень у поєднанні з ГМГ (активність ФСГ) 75–150 МО 3 × на тиждень. Вірілізація без бажання фертильності досягається заміною тестостерону.
Гіпергонадотропний гіпогонадизм:
Заміна тестостерону показана у разі низького вмісту вільного тестостерону з підвищеними гонадотропінами та клінічними симптомами. Протипоказаннями до замісної терапії є рак передміхурової залози, вірильний рак молочної залози та обструктивне апное сну. Довгострокові ускладнення заміщення тестостерону частковим андрогенним дефіцитом (гіпогонадизм у похилому віці) невизначені щодо частоти та тяжкості; порівняльних рандомізованих досліджень немає.
Препарати для внутрішньом’язового депо:
Ундеканоат тестостерону забезпечує безпечну та тривалу заміну тестостерону. Побічні ефекти, спричинені коливаннями концентрації тестостерону, зменшуються у порівнянні зі старішими препаратами, такими як тестостерон ципіонат та тестостерон енантат. Дозування: тестостерон ундеканоат 1000 мг в/м, спочатку інтервал ін'єкції 6 тижнів, потім приблизно кожні 10-14 тижнів, залежно від концентрації тестостерону та симптомів/самопочуття.
Пероральні добавки тестостерону:
Пероральна замісна терапія, напр. Б. з ундеканоатом тестостерону (Андріол) 120-240 мг/день 1-1-1. Короткий період напіввиведення - це недолік. Старі пероральні препарати тестостерону токсичні для печінки і тому застаріли.
Трансдермальні добавки тестостерону:
Вранці рекомендується використовувати гель тестостерону (препарат Тестогель, Тестім або Андротоп). За допомогою трансдермального застосування фізіологічні коливання тестостерону добре моделюються. Початкова доза зазвичай становить 50 мг/добу, дозу коригують відповідно до клінічних параметрів та контролю гормонів. Максимальна добова доза дається як 100 мг/добу. Пласти з тестостероном не змогли зарекомендувати себе в клінічній практиці.
Побічні ефекти замісної терапії тестостероном:
Придушення вироблення ЛГ та ФСГ при безплідді, болючості або збільшенні грудей, еритроцитозі, підвищенні холестерину ЛПНЩ та зниженні холестерину ЛПВЩ, мислимих серцево-судинних ускладненнях (тромбоз, декомпенсація серцевої недостатності), загостренні окультного раку простати.
Моніторинг терапії щодо заміщення тестостерону:
Мета замісної терапії досягається з різною швидкістю залежно від симптомів. Поліпшення лібідо можна очікувати через кілька тижнів, через 6 тижнів при постійному дозуванні подальше поліпшення не відбудеться. Поліпшення еректильної дисфункції, еякуляції або життєвих сил займає до 6 місяців. Поліпшення щільності кісткової тканини можна виміряти лише через 6 місяців і збільшиться до 3 років після початку терапії.
Моніторинг можливих ускладнень:
Ректальне дослідження, PSA, показники крові (гематокрит), показники ліпідів та печінки в крові принаймні кожні шість місяців протягом першого року, потім щорічно.
література
Тюттельман, Ф .; Громолл, Дж. І Кліш, С. [Генетика чоловічого безпліддя].
Уролог А., 2008 рік, 47, 1561-2, 1564-7