Чому важливо виявити та запобігти післяпологовій депресії Swiss Medical Journal
резюме
Післяпологова депресія (ППР) і донині залишається патологією, яку надто часто баналізують або ігнорують населення, яке часто недостатньо інформоване. Насправді це головна проблема охорони здоров’я, оскільки вона вражає більше однієї новонародженої матері з десяти без діагностики і, отже, лікування цієї патології. Однак наслідки ППР можуть бути серйозними для матері та для дитини, що матиме наслідки для її розвитку. Протягом кількох років команда дитячих психіатрів у Женеві вивчала цю проблему та розробляла опитувальник для скринінгу вагітних жінок, які ризикують згодом розвинути PPD. В даний час вивчається профілактичний метод короткої динамічної психотерапії з обстеженими вагітними жінками за співпраці групи гінекологів та акушерів у Женеві.
Післяпологова депресія, патологія, яку все ще занадто часто залишають поза увагою
Післяпологова депресія (ППР), яка вже є добре вивченою психопатологічною суттю, виникає у 10-18% новонароджених матерів протягом одного року після пологів. Taaffe McLearn 1 виявив наявність симптомів депресії у 17,8% з 4874 опитаних новонароджених матерів. Ці жінки залишаються з високим ризиком рецидиву протягом наступних п’яти років, якщо вони не отримують терапевтичної допомоги. 2 Симптоми ППР принципово не відрізняються від симптомів депресії поза родовим періодом: втома, ангедонія, дратівливість, емоційна лабільність, плач, порушення сну та апетиту, іноді думки про самогубство, які можуть включати „дитину”. Але вони набувають особливого забарвлення завдяки присутності новонародженого. На даний момент мати особливо вразлива. Дійсно, материнство передбачає дуже велику відповідальність, а також повне справжнє емоційне інвестування, що вимагає реагування з його глибокою чутливістю.
Дослідження, проведене на 570 вагітних у пологовому відділенні HUG 3, показало, що 58 з них (10,2%) мали симптоми депресії. Однак коли вони проходили співбесіду через три і вісімнадцять місяців, ніхто з них не відвідував психіатра.
Згубні наслідки післяпологової депресії
Депресія передбачає замкнення в собі, при цьому мобілізується вся енергія пацієнта для спроби подолати депресивні тривоги. Однак протягом перших місяців його життя емоційний та фізіологічний розвиток дитини тісно залежить від обмінів, які він зможе розвивати у своєму близькому оточенні. Зіткнувшись із хронічно депресивною та не реагуючою матір’ю, дитина реагує, розвиваючи різні симптоми: функціональні розлади, які можуть впливати на харчування чи сон, розлад прив’язаності, депресивний стан. Якщо депресія матері та труднощі у стосунках зберігаються, це може вплинути на розвиток дитини: психомоторні та когнітивні затримки, а також символічні функції та навички спілкування. Крайня картина - це поширений розлад розвитку або аутичний розлад.
Результати дослідження, проведеного в Женеві 4,5 щодо стосунків матері та дитини та розвитку останнього, зведені в таблиці 1 і 2. Вони чітко демонструють негативний вплив на 3 та 18 місяці дитячого садка з ППР. Мати може належним чином надати регулярний догляд за дитиною, але це впливає на якість її материнства та рівень емоційного обміну.
Численні дослідження 1,6,7 підтвердили збільшення поширеності функціональних та пізніше психічних розладів у дітей депресивних батьків.
Пренатальний скринінг для жінок із ризиком розвитку ДПП
В останні роки декілька команд намагалися провести скринінг жінок, яким загрожує розвиток ППР під час вагітності, шляхом виявлення факторів ризику з високою прогностичною цінністю. 8-11 Наше перше дослідження дозволило побудувати опитувальник французькою мовою, а потім перевірено на другій популяції 816 вагітних жінок під час другого багатоцентрового дослідження, проведеного в Івердоні, Парижі та Більбао. 12
Ми спостерігали, що 65,5% з 58 жінок із симптомами депресії під час пологів вже страждали депресивною тимією під час вагітності. 13 Крім того, ризик депресії помножується на 10, якщо жінка належить до нижчої соціально-професійної категорії, і на 66, якщо вона наодинці зі своєю дитиною.
Анкета включає десять запитань (таблиця 3), згруповані у вигляді простого інструменту, який може бути використаний професіоналами, що не спеціалізуються на психіатрії, з метою широкого використання під час вагітності.
У ньому представлено кілька стратегій скринінгу, залежно від того, чи бажаєте ви провести широкий або цільовий скринінг (Рисунки 1 та 2). Вибір може бути зроблений відповідно до обраних критеріїв чутливості та специфічності, беручи до уваги власну оцінку загальної ситуації вагітної. Різні статистичні значення згруповані в таблиці 4.
У разі цілеспрямованого скринінгу прогнозне значення дозволяє стверджувати, що від двох до трьох обстежених вагітних жінок доведеться лікуватись профілактично, щоб згодом уникнути випадку PPD.
Дуже раннє виявлення ризику PPD має багато переваг; однак це також означає відсутність можливості врахувати важливі фактори, що відбуваються в період пологів. Наприклад, ми знаємо, що раннє розставання матері та новонародженого є фактором ризику. Однак не було показано, що медичні ускладнення, що стосуються дитини, є одним із них. Навпаки, Женевське дослідження показує зниження ризику у матерів цих дітей. Це могло бути пов’язано з поліпшенням психологічної допомоги матері, коли дитина має медичні проблеми, а також пізнішим поверненням додому.
Лікування перед- та післяпологової депресії
Тут ми обговорюємо лікування депресії, що виникає як до, так і після пологів, оскільки ці дві сутності часто мають однакові психопатологічні характеристики, хоча вони можуть втручатися незалежно один від одного. Способи лікування цієї патології лише незначно відрізняються від варіантів лікування інших видів депресії. 14,15 Однак, підхід до наркотиків є делікатнішим і складнішим під час вагітності та під час годування груддю. Лікування антидепресантами протипоказано протягом перших трьох місяців гестації. Згодом думки розходяться; мова йде про збалансування ризиків, пов’язаних з депресією, та ризиків наркотиків. Синдром відміни був виявлений у 30% з 60 новонароджених, що зазнали внутрішньоутробного впливу антидепресантів (СІЗЗС) у середніх дозах. 16
Психотерапія має кілька переваг. Це не викликає токсичності для плода чи новонародженого і особливо ефективно в період до та після пологів. Дійсно, особлива психічна проникність жінки в цей період дозволяє швидко сприятливу еволюцію старих невирішених внутрішніх конфліктів, часто реабілітованих з приходом дитини та джерелом депресивного стану.
Слід зазначити, що уявлення про те, що вагітність може захистити вагітну від депресивного рецидиву, є помилковим. 17
Профілактика dpp
Беручи до уваги важливість згубних наслідків ДПП, а також труднощі управління, сьогодні важливо зосередити наші зусилля на запобіганні. Праці з цього питання мало і найчастіше представляють такі заходи, як групи підтримки або психосоціальна допомога. 18,19 У Женеві наша команда дитячих психіатрів вже кілька років працює над вивченням профілактичного ефекту нової форми короткої психотерапії, що проводиться під час вагітності у жінок із ризиком розвитку ППР. Цей метод базується на техніці консультацій матері та дитини, розробленій Cramer 20, а потім переробленій Palacio-Espasa 21 та Manzano. 22 Він складається з чотирьох інтерв’ю, два з яких проводяться перед пологами. Це дозволяє нам дуже рано працювати над можливим батьківським конфліктом, тобто природою ототожнення з власною матір’ю та часто несвідомими страхами щодо своєї майбутньої дитини. Ці елементи роблять доступ до батьківства важливим фактором, що викликає майбутню депресію.
Щоб проілюструвати роботу короткої психотерапії, ми представляємо клінічний приклад у цій книзі.
Графа 1. Клінічний приклад короткої профілактичної психотерапевтичної допомоги
Пані А. виповнилося трохи більше 30 років, і вона знаходиться на п’ятому місяці вагітності з дитиною, яку так бажає подружжя. Обидва працюють повний робочий день, і за взаємною домовленістю вони вирішили, що вона скоротить роботу за сумісництвом, як тільки у них народиться дитина. У міру прогресування вагітності пані А. стає сумнішою, хоча очевидних проблем чи фізичних ускладнень немає.
Під час другого сеансу через два тижні ці зміни настрою були закріплені. Вона все ще відчуває себе дуже перфекціоністом, якою завжди була, але вона добре спить і вже не сумує; вона з оптимізмом дивиться на прибуття своєї дитини.
Після народження дочки, яке пройшло без занепокоєння, пані А. знову бачили двічі, з інтервалом у місяць. Незважаючи на те, що вона все ще є перфекціоністом для грудного вигодовування, а також для повернення до роботи на 50%, вона почувається добре, без ознак PPD.
Висновок
PPD є основною проблемою охорони здоров'я, оскільки вражає більше кожної десятої новонародженої матері. Численні дослідження, що стосуються шкідливого впливу ППР на дуже маленьку дитину, однозначно показують важливість гармонійних відносин на ранніх статтях мати-дитина і, отже, матері, емоційно доступної, не порушеної депресивним досвідом. Ми наголошуємо на необхідності діагностувати ці депресії та проводити скринінг жінок із групи ризику вже під час вагітності. Анкета для антенатального скринінгу, розроблена групою дитячих психіатрів у Женеві, може бути використана як інструмент для медичного персоналу, що контактує з вагітними жінками. Наскільки нам відомо, це унікальний інструмент завдяки своїй простоті та підтвердженню французькою мовою, що дає змогу ідентифікувати популяцію групи ризику серед вагітних із меншими витратами. Ми віримо, що його рутинне використання буде інформувати та навчати майбутню маму про цей ризик, зменшувати її почуття провини та переживань під час настання такої депресії, тим самим сприяючи її здатності звертатися за допомогою.