# COVID-19. Вплив фібриляції передсердь при інфекції ГРВІ-CoV-2. Яку поведінку слід приймати пацієнтам?

Все більше наукових даних свідчать про те, що аритмії є важливим фактором ризику зараження COVID-19, що має наслідки для виживання. Повідомляється, що серцебиття є одним з найпоширеніших симптомів початку, особливо у пацієнтів, які отримують інтенсивну терапію, і в цьому випадку частота аритмій була 44,4% [1] . Найбільш поширеною аритмією у пацієнтів з COVID-19 була синусова тахікардія, але фібриляція передсердь, тремтіння передсердь, мономорфна та поліморфна шлуночкова тахікардія мають більш важливі патологічні наслідки.

ГРВІ-CoV-2 не тільки викликає пневмонію, але й має наслідки для серцево-судинної системи [2]. Пацієнти з серцево-судинними факторами ризику [3], такими як чоловіча стать, літній вік, артеріальна гіпертензія, діабет, ожиріння, а також пацієнти з наявними серцево-судинними або цереброваскулярними захворюваннями схильні до ускладнень COVID-19 із збільшенням захворюваності та смертності. Більше того, у великої частини пацієнтів під час госпіталізації може виникнути пошкодження серця із збільшенням внутрішньолікарняної смертності [4] .

Повідомлялося про декілька аритмій як комбінації інфекції SARS-CoV-2, в тому числі через проаритмічну дію препаратів, що використовуються для лікування COVID-19, або інших вже існуючих станів. Важкі форми COVID-19 можуть ускладнюватися серцевими аритміями, частково через це асоційований міокардит [1]. Помічено, що інфекція виявляє підвищений рівень біомаркерів пошкодження міокарда [5], які, ймовірно, пов’язані з міокардитом та ішемією міокарда при захворюванні [6]. .

За даними Європейського товариства кардіологів (ESC), фібриляція передсердь (FiA) сама по собі не збільшує ризик зараження з ГРВІ-CoV-2 [7]. Однак значна частина пацієнтів з FiA є людьми похилого віку і асоціюються з іншими патологіями, такими як гіпертонія (гіпертонія), серцева недостатність, діабет - все це супутні захворювання, які можуть призвести до більш важкого перебігу інфекції. Крім того, системний запальний статус важливо, наявне у випадку COVID-19, може посилити або навіть спровокувати FiA у деяких пацієнтів [8] .

У Румунії 41 із перших 800 смертей від COVID-19 пов'язані з фібриляцією передсердь.

Наскільки поширені порушення ритму у пацієнтів з COVID-19?

Поширеність порушень ритму та провідності (та серцево-судинних захворювань загалом) у пацієнтів із COVID-19 різниться серед досліджуваних груп населення. Даних про виникнення аритмій при інфекції ГРВІ-CoV-2 дуже мало.

У дослідженні, заснованому на групі з 137 пацієнтів у провінції Хубей, 7,3% від пацієнти мали серцебиття як перший симптом [9]. Інше дослідження, проведене на 138 пацієнтах із COVID-19 у місті Ухань, показало це аритмії були у 16,7% пацієнтів та у 44% тих, хто потрапив до реанімації . Однак в обох дослідженнях конкретні причини серцебиття та тип аритмії не були вказані. В іншому дослідженні того ж закладу шлуночкова тахікардія/фібриляція шлуночків повідомлялася як ускладнення COVID-19 у 11 із 187 пацієнтів (5,9%), з вища частота захворювання у пацієнтів із підвищеним рівнем тропоніну Т [5]. Однак одне з найбільших досліджень у Китаї, засноване на 1099 пацієнтах у 552 лікарнях, не повідомляло про аритмії у пацієнтів з COVID-19 [10]. Серед 393 пацієнтів, які потрапили до Нью-Йорка, США, передсердні аритмії були більш поширеними у пацієнтів, які потребували ШВЛ (17,7% проти 1,9%) [11] .

Миготлива аритмія - найпоширеніша форма аритмії. Згідно з дослідженням 2013 року, передбачувана захворюваність на FiA у 2010 році становила 33,5 мільйонів людей у всьому світі.

Який зв’язок між фібриляцією передсердь та COVID-19?

Миготлива аритмія є найпоширеніша аритмія і спричиняє прискорене та нерегулярне серцебиття. При фібриляції передсердь передсердя скорочуються нерегулярно та неефективно, впливаючи на приплив крові до міокарда та решти тіла - що може спричинити прокоагулянтний стан та спричинити ішемічний інсульт (інсульт).

Фактори ризику для FiA Вони включають:

вік старше 60 років (але може вплинути і на молоде населення);
чоловіча стать;
ожиріння, синдром апное сну;
вже наявне пошкодження серця - серцева недостатність, вальвулопатія, гіпертонія, ішемічна хвороба серця, інфаркт міокарда в анамнезі, вроджені вади серця;
сімейна історія FiA;
рак;
інфекції, такі як пневмонія або ендокардит;
ураження легенів, таке як астма або ХОЗЛ;
порушення обміну речовин, такі як гіпертиреоз або діабет;
алкоголь, тютюн, енергетичні напої.

Багато з цих факторів ризику є одними з факторів, які схильні до розвитку важкої форми інфекції ГРВІ-CoV-2.:

вік старше 65 років (летальність зростає з віком, складаючи 8% у пацієнтів у віці 70-79 років та 14,8% у осіб старше 80 років, згідно з даними Китаю);
чоловіча стать;
раніше існуючі хронічні захворювання, такі як: серцева недостатність, ішемічна хвороба серця, гіпертонія, діабет, хвороби легенів, рак, хронічні захворювання нирок, хвороби печінки або інші хронічні розлади, ожиріння (від 25 до 50% пацієнтів у Китаї мали вже наявні захворювання, які сприяли інфекція);
споживання тютюну.

Люди з серцево-судинними захворюваннями та діабетом мають підвищений ризик важкої інфекції COVID-19

З госпіталізованих пацієнтів 40% мали серцево-судинні або цереброваскулярні захворювання. За даними АСС, смертність була вищою у тих, у кого були вже наявні захворювання: серцево-судинні захворювання - 10%, діабет - 7%, хронічні захворювання легенів - 6,3%, гіпертонія - 6%, рак - 5,6%.

Схоже, нова коронавірусна інфекція спричиняє ураження серця, особливо у тих, хто вже мав серцево-судинні захворювання, а також аритмії, що призводить до вищої смертності. З пацієнтів з госпіталізованим COVID-19 у 16,7% розвинулися аритмії та 7,2% перенесли гостру травму міокарда разом з іншими ускладненнями. Також повідомлялося про випадки серцевої недостатності та гострого інфаркту міокарда.

Цифри, зафіксовані на сьогодні в Румунії відносно узгоджуються з даними, опублікованими в інших міжнародних дослідженнях, в яких у пацієнтів з важким COVID-19 були вже існуючі діагнози, такі як гіпертонія (58%), серцево-судинні захворювання (25%) або аритмії (44%).

Хоча повні деталі діагнозів невідомі, o тимчасовий статистичний аналіз в Румунії показує нам це 51% пацієнтів (230) у перших 451 випадках мали серцево-судинні захворювання . Найбільш поширеними супутніми захворюваннями серцево-судинної системи, зафіксованими Міністерством охорони здоров'я, у випадку перших 417 смертей були такі:

27% гіпертонія;
8,6% серцево-судинних захворювань;
7,9% ішемічна хвороба серця та гострий інфаркт міокарда;
5,2% хронічна серцева недостатність;
4,3% фібриляція передсердь;
1,4% розширена кардіоміопатія.

Пізніші дані вказують на 28 випадків фібриляції передсердь із перших 600 смертей (4,67%) . З них близько чверті також страждали на гіпертонію (25%) або серцеву недостатність (28,57%), і менші пропорції також мали інсульт (10,71%), хронічну обструктивну хворобу легень (7,14). %) та ішемічна кардіоміопатія (17,86%).

Проаналізуйте перші 10 000 смертей в Італії показали, що найпоширенішими раніше існуючими хронічними патологіями у померлих пацієнтів були наступні, із даними 15% померлих пацієнтів [12]:

Гіпертонія - 73,5%;
Цукровий діабет - 31,5%;
Ішемічна хвороба серця - 27,4%;
Фібриляція передсердь - 23%;
Хронічна ниркова недостатність - 23,8%;
Активний рак за останні 5 років - 16,5%;
Хронічна обструктивна хвороба легень (ХОЗЛ) - 18,3%.

Механізми, пов'язані з ризиком шлуночкової аритмії у пацієнтів з COVID-19

Гостра травма міокарда та противірусна терапія вважаються основними механізмами підвищення ризику аритмій у пацієнтів з COVID-19. . Травма міокарда може бути прямий результат серцевої інвазії вірусом, але також a непрямий наслідок великого ураження легенів (пошкодження клітин серця, спричинене гіпоксією). Також надаються певні ліки, що використовуються для боротьби з ГРВІ-CoV-2 (доки терапія не затверджена) поза маркою [13]), такі як антималярії ( гідроксиклорохін ), інгібітори протеази ( лопінавір/ритонавір ) та макроліди ( азитроміцин ) може продовжити інтервал QT та збільшити ризик особливо небезпечної шлуночкової аритмії, т.зв. скручування кінчиків .

Гостра травма міокарда та противірусна терапія вважаються основними механізмами підвищення ризику аритмій у пацієнтів з COVID-19. Джерело фото: Тираж.

В цьому контексті, імунна відповідь - ненормальне системне запалення організму, з роллю протидії інфекції (буря цитокінів - цитокінова буря), може додатково збільшити ризик аритмічних явищ, включаючи злоякісні шлуночкові аритмії. Крім участі в травмі міокарда, деякі запальні цитокіни (особливо IL-6) можуть сприяти подовженню інтервалу QT, як безпосередньо модулюючи іонні канали міоцитів, так і опосередковано збільшуючи доступність молекул, що збільшують інтервал QT (інгібуючи CYP450-3A4). Також в результаті безпосередньої стимуляції вегетативної нервової системи, прозапальні цитокіни можуть викликати гіперактивацію симпатичної нервової системи, зі збільшенням серцевої електричної нестабільності.

Збільшує ризик фібриляції передсердь від зараження COVID-19?

Важко сказати, чи підвищує FiA ризик зараження ГРВІ-CoV-2, оскільки немає даних, які б пов'язували FiA з іншими пов'язаними факторами ризику або без них із підвищеним ризиком зараження. Однак, Європейське товариство кардіологів (ESC) Вважає, що пацієнти із серцево-судинними захворюваннями, включаючи фібриляцію передсердь, мають підвищений ризик захворювання; [14] .

Існує великий ймовірність що FiA (або в ранній, або у повторній формі) викликається інфекцією COVID-19 (лихоманкою, гіпоксією, підвищеним адренергічним тонусом) . У пацієнтів із важкою пневмонією, гострим респіраторним дистрес-синдромом (СДР) та сепсисом частота FiA під час госпіталізації виявляється високою. Про 23-33% тяжких пацієнтів із сепсисом та СДР мають рецидивуючий FiA і 10% розвивають ранній FiA [15]. Пацієнти з FiA знову, в контексті сепсису та РСД вони, як видається, мають вищий коротко- та довгостроковий рівень смертності, а також вищий рівень рецидивів FiA та більший ризик серцевої недостатності та інсульту [16] .

Більшість звітів оцінюють це у пацієнтів літнього віку, госпіталізованих з приводу COVID-19, які поєднують пневмонію, СДР та сепсис, часто розвивається FiA знову або періодичні, що може ускладнити еволюцію. Випадаючі фактори в цьому випадку - це гіпокаліємія та гіпомагнезіємія (індукована нудота, анорексія, діарея та прийом ліків), метаболічний ацидоз, використання інотропних засобів, індукована вентиляцією серцева асинхронія, об'ємне перевантаження, підвищений симпатичний тонус, запалення, гіпоксія, бактеріальна ішемія та суперсерфінг інфаркт міокарда [16] .

Крім того, у багатьох пацієнтів з FiA пов'язані серцево-судинні ураження, що з самого початку збільшує ризик розвитку більш важкої інфекції. Крім того, у всіх пацієнтів із супутніми захворюваннями серця ослаблена імунна система, що ускладнює боротьбу з вірусом.

Суперечка триває, оскільки Британський фонд серця вважає що недостатньо даних, що підтверджують той факт, що FiA або інші порушення ритму становлять підвищений ризик коронавірусу [17] . "Добре контрольовані серцеві аритмії мають менший ризик зараження, ніж інші групи ризику" . Уряд Великобританії рекомендував соціальне дистанціювання до тих, хто перебуває в групі ризику, і згаданими факторами ризику були: вік старше 70 років, діабет, хронічні захворювання нирок та серця (такі як серцева недостатність), FiA не згадується.

Лікування фібриляції передсердь у пацієнтів з COVID-19

Враховуючи перерозподіл медичних ресурсів для боротьби з COVID-19, доступ до екстреної медичної допомоги варіюється залежно від поширення нової коронавірусної інфекції на місцевому рівні. Дедалі більше даних також показують, що пацієнти затримують доступ до медичних послуг через страх, викликаний пандемією.

Існує дуже мало інформації про використання антиаритмічних засобів у пацієнтів із COVID-19. Подібно до звичайних випадків FiA, мета лікування полягає в отриманні та підтримці одночасно:

контроль частоти серцевих скорочень або частоти шлуночків;
тромботична профілактика (за даними Форуму з антикоагуляції, лікування антикоагулянтами не збільшує ризик зараження COVID-19).

Загалом, лікування аритмій із недавнім початком не повинно відрізнятися у пацієнтів із COVID-19 позитивним порівняно з рештою і має бути відповідно до керівних принципів професійних товариств, такі як Європейське кардіологічне товариство або Європейська асоціація ритму серця.

Лікування передсердної тахікардії в контексті зараження COVID-19. Джерело: Європейське кардіологічне товариство