Цукровий діабет та вагітність - поради в практиці сімейного лікаря • лікар загальної практики в Інтернеті

Гестаційний діабет у цій країні не рідкість. З 1000 народжень виявлено 44 випадки. Крім того, близько 1% майбутніх мам, як відомо, страждають на діабет до вагітності. Які небезпеки загрожують матері та дитині із цим сузір’ям та як сімейний лікар може порадити постраждалим пацієнтам?

вагітність

Згідно з щорічно збирається перинатальною статистикою [5], цукровий діабет матері, відомий до вагітності, був зареєстрований у 6 386 з 652 000 пологів у 2012 році (відповідає майже 1%). Не вдалося розрізнити діабет 1 типу та 2 типу, але центри повідомляють про частку діабету 2 типу 20-40%. Гестаційний діабет (GDM) був присутній у 4,3% пологів. З 2002 року кількість до концептуально відомих випадків діабету подвоїлася, а випадків гестаційного діабету - утричі.

Набір ваги під час вагітності

Відповідно до рекомендацій Інституту медицини (МОМ), залежно від ІМТ, що задумується, вагітні жінки не повинні набирати зайву вагу до народження. Для жінки з ІМТ> 30 кг/м2 верхня межа ваги 9 кг є прогностично сприятливою для діабету 2 типу до 5 кг. Два дослідження дають нові уявлення. В ірландському дослідженні було виявлено надмірне збільшення ваги у 59% всіх вагітних жінок, хворих на цукровий діабет, що було пов’язано зі значно підвищеним ризиком гестаційної гіпертензії та макросомії при народженні [4].

Тому надмірне збільшення ваги у вагітних жінок є не лише загальним явищем, але й пов’язаним із конкретними ризиками. Тому вагітним жінкам, що страждають на цукровий діабет, рекомендується раз на тиждень зважуватися вдома і фіксувати свою вагу в номограмах. Таким чином, надмірне збільшення ваги можна визнати та змінити на ранній стадії.

Тератогенні препарати

Англійський ретроспективний поперечний аналіз медичних записів із 22 практик загальної практики жінок у віці від 14 до 49 років був спрямований на реєстрацію рецептів потенційно тератогенних препаратів, які не були схвалені для вагітності [7]. Результати для жінок з діабетом 2 типу наведені в таблиці 1.

Відповідно до цього, призначення потенційно тератогенних препаратів під час вагітності у жінок з діабетом у репродуктивній фазі часто і лише недостатньо пов'язане з необхідною безпечною контрацепцією. Це має такі наслідки:

  • Регулярна оцінка потенційно тератогенних/фетотоксичних препаратів (антигіпертензивні препарати/інгібітори ССЕ).
  • Якщо такі препарати правильно вказані для зменшення серцево-судинного ризику, слід заохочувати безпечну контрацепцію.
  • Якщо ви хочете мати дітей: обміняйте блокатори RAS на альфа-метил-допу та скасуйте інгібітори CSE.
  • Якщо ви не впевнені, проконсультуйтеся з діабетичним центром із досвідом у догляді за вагітними жінками з діабетом.

Використання метформіну поза маркою

В останні роки гінекологи все частіше застосовують метформін «поза метками» при СПКЯ та нездійснене бажання мати дітей, іноді також у жінок із ожирінням, які не хочуть мати дітей як «проти ожиріння» або при діагностиці «резистентності до інсуліну». Американське ендокринологічне товариство представило доказові настанови, засновані на системі GRADE [6]. Після цього точний діагноз СПКЯ за роттердамськими критеріями є необхідною умовою терапевтичних варіантів.

Таким чином, метформін не підходить для первинної терапії вугрів, ожиріння, порушень циклу або для профілактики ускладнень вагітності. Метформін не впливає на частоту абортів, частоту гестозів, передчасних пологів або гестаційного діабету. Незважаючи на покращення рівня овуляції, метформін не збільшує показник живонародженості. Інсулінорезистентність - як лабораторне дослідження або як клінічно підозрюється - не є хворобою як такою, а також не є показанням до прийому метформіну.

Метформін класифікується як препарат другої лінії з обмеженими ефектами у жінок із СПКЯ. З цього можна зробити висновок, що жінкам, які страждають ожирінням або СПКЯ, але не мають вираженого діабету, слід призначати метформін «поза маркою», що явно неохоче. Якщо бажання мати дітей не реалізується, ніяких перебільшених очікувань не слід пов'язувати з метформіном і давати неадекватні обіцянки.

Вітамін D і вагітність

Вітамін D вже кілька років користується великою популярністю у різних медичних спеціальностях. Це також не зупинилося на темі "вагітність". Тим часом, однак, висновків експертів більше, ніж достатньо надійної доказової бази. Тому представляється важливим спершу розрізнити чисту добавку вітаміну D («корисно для вагітної») та заміну вітаміну D у разі доведеної нестачі («гіповітаміноз D»). На жаль, не існує стандартизованого на міжнародному рівні визначення дефіциту вітаміну D під час вагітності.

У подвійному сліпому, рандомізованому та плацебо-контрольованому дослідженні зі здоровими жінками в пременопаузі 25 мкг вітаміну D на день проти плацебо доповнювали протягом дванадцяти тижнів [8]. На кінець дослідження не було ніяких відмінностей у метаболізмі глюкози або параметрах резистентності до інсуліну.

Зниження рівня вітаміну D (300 мг/г) або мікроальбумінурія (співвідношення альбумін-креатинін 30 - 299 мг/г) на початку вагітності.

Поширеність явної діабетичної нефропатії становила 2,3% у вагітних із цукровим діабетом 2 типу, що було порівнянно з діабетом 1 типу із 2,5%, як і поширеність мікроальбумінурії з 4,5% проти 3,4% . Частота прееклампсії була надзвичайно високою в обох групах із явною нефропатією у 40 та 36% та з мікроальбумінурією у 10 та 20%. Незважаючи на значно меншу тривалість діабету в середньому (від 0,5 до 13 проти від 10 до 34 років), мікроальбумінурія та явна діабетична нефропатія однаково часто зустрічаються при цукровому діабеті 2 та 1 типу - ще одна причина, вагітність при цукровому діабеті 2 типу сприймати дуже серйозно. Діабет та артеріальний тиск повинні бути належним чином контрольовані та враховано високий ризик гестозу.

Вживання білка та гестаційний діабет

Білок із щоденного раціону є важливим модулятором метаболізму глюкози. Мало відомо про те, наскільки дієтичний білок впливає на ризик GDM. Це проспективне когортне дослідження включало 21 457 одиночних вагітностей від Nurses ‘Health Study II [2].

Після корекції віку, співвідношення, факторів способу життя та ІМТ, порівняння найвищого та найнижчого квінтілу показало статистично значуще підвищений ризик GDM на 150% для споживання тваринного білка та на 31% нижчий ризик для споживання рослинного білка. Заміна 5% калорій з тваринного білка рослинним білком знижує ризик GDM на 51%.

Що стосується основних джерел білка, ризик GDM для загального споживання червоного м’яса був удвічі більшим, а ризик споживання горіхів зменшився на 27%. З цього можна отримати наступні рекомендації щодо зміцнення здоров’я для жінок репродуктивного віку:

  • Обмежте споживання тваринного білка, особливо червоного м’яса
  • Їжте більше горіхів, птиці, риби та бобових.

Діагностика глюкози в крові після пологів

Сьогодні GDM класифікується як діабет 2 типу. У міжнародних рекомендаціях перший оральний тест на толерантність до глюкози рекомендується проводити через шість-дванадцять тижнів після пологів та кожні один-три роки залежно від ризику. До трьох місяців після народження виявляються від 20 до 30% відхилень в метаболізмі глюкози, з яких приблизно 75% мають порушення толерантності до глюкози (IGT), а 25% вже мають маніфестний діабет. Протягом восьми-десяти років 50% жінок після ГДМ переходять у явний діабет. З іншого боку, при ІГТ інтенсивні зміни способу життя можуть запобігти 50% проявів діабету протягом трьох років. Ось чому спостереження після пологів так важливо.

Конфлікт інтересів: Автор заявляє, що отримував плату за лекції від Berlin-Chemie AG та Novo Nordisk Pharma GmbH.

Опубліковано у: Лікар загальної практики, 2014; 36 (11) сторінки 50-52