D; двосторонній сосочковий мене; рал
Клініцист, який зіткнувся з двостороннім набряком сосочків, повинен пройти певну кількість етапів, які спочатку дозволять йому класифікувати тип набряку, а в другу чергу краще націлити додаткові обстеження, що призведуть до етіологічного діагнозу.
Кольорове зображення сосочка з розмитими контурами через наявність друзу (A), підтвердженого автофлюоресцентним зображенням (B) та ультразвуком у режимі B (C).
Інші диференціальні діагнози можуть виникати при диверсії сосочків або інфільтрації зорового нерва. Їх легко випрямити, ретельно дослідивши судини сітківки при їх появі сосочка або орбітальними знімками, що є частиною оцінки (інфра).
Після підтвердження діагнозу двостороннього набряку сосочків другим кроком є визначення типу представленого набряку папілярів. Окрім розладів сітківки (тип оклюзії центральної вени сітківки), які можуть супроводжуватися двостороннім набряком сосочків, є два типи набряку папілярів: набряк стазу (англ. Papilledema) або невропатія двосторонній набряк зорового нерва.
В кінці цього другого етапу найчастіше можна визначити тип набряку сосочків, з яким ми стикаємось.
Стазові набряки спричинені загальними недугами, і провідною етіологією цих стазових набряків є внутрішньочерепна гіпертензія незалежно від її етіології. Недавнє дослідження [1 Deschamps R., Dehais C., Heran F., Obadia M., Laloum L., Fechner C., et al. Rev Neurol (Париж) 2008; 164: 42-46 [перехресне посилання]
Клацніть тут, щоб побачити розділ «Довідкова література»], що 80% двобічних папілярних набряків були пов’язані з внутрішньочерепною гіпертензією. Другою причиною набряку стазу, яку не слід ігнорувати, є злоякісна гіпертензія.
Після того, як двосторонній набряк сосочків класифікується в одній з двох категорій, необхідно раціоналізувати та визначити пріоритет додаткових обстежень.
Анкетування тут набуває всієї важливості. Слід зазначити наявність головного болю, шуму у вухах, затемнення зору, супутніх неврологічних розладів, лихоманки в дні, що передують порушенням зору, серцево-судинного анамнезу, втрати ваги із погіршенням загального стану, контакту з котом, укусу кліща тощо. Артеріальний тиск слід приймати систематично. Нарешті, дуже важливим є питання щодо прийому наркотиків, що дає можливість направити або на причину ятрогенної внутрішньочерепної гіпертензії, або на причину ішемічної нейропатії.
Що стосується біологічних обстежень, крім стандартного обстеження на предмет виявлення біологічного запального синдрому або анемії [2 Biousse V., Rucker JC, Vignal C., Crassard I., Katz BJ, Newman NJ. Анемія та папілема Am J Офтальмол 2003; 135: 437-446 [перехресне посилання]
Клацніть тут, щоб перейти до розділу "Довідкова література"], серологія сифілісу (TPHA та VDRL) має важливе значення. Знову ж таки, залежно від клініки, ми пов’яжемо серологію з хворобою Лайма та котячими кігтями. Нарешті, загальний огляд (пальпація скроневих артерій) із записом історії хвороби не слід опускати.
Інші обстеження (люмбальна пункція, пункція передньої камери, рентген легені, біопсія скроневої артерії тощо) будуть призначені відповідно до діагностичної гіпотези, що з’являється. Але певно, що, крім підозри на хворобу Хортона, люмбальну пункцію доведеться робити частіше, як для виявлення ознак запалення мозкових оболонок, пов’язаних з двостороннім нейроретинітом, так і для нормального складу під час внутрішньочерепної гіпертензії.
У разі двостороннього набряку сосочків важливо виконати візуалізацію мозку. Цього можна уникнути, лише якщо ви маєте справу з двостороннім набряком сосочків як частиною відомої запальної патології, такої як хвороба Бердшота. Як мінімум, буде проведено сканування мозку з ін’єкцією (КТ без ін’єкції не виключає тромбозу мозкових вен). По можливості негайний МРТ є кращим. Ця візуалізація головного мозку необхідна для того, щоб спочатку виключити будь-яку внутрішньочерепну гіпертензію, вторинну до внутрішньочерепної маси або тромбозу церебральних вен. Тим більше, що симптоми церебрального тромбозу дуже схожі на симптоми ідіопатичної внутрішньочерепної гіпертензії. В недавньому дослідженні [3 Lin A., Foroozan R., Danesh-Meyer H.V., De Salvo G., Savino P.J., Sergott R.C. Офтальмологія 2006; 113: 2281-2284 [перехресне посилання]
Клацніть тут, щоб переглянути посилання], 9,4% пацієнтів із міткою ідіопатична внутрішньочерепна гіпертензія мали церебральний тромбоз. Пам’ятайте, що рентгенологу важливо вказати, хто проводитиме візуалізацію, не тільки причини, що спонукають нас вимагати візуалізації, але і те, що ми шукаємо, щоб порізи, послідовності та ін’єкції були оптимальними для швидкої діагностики. Дійсно, у разі підозри на внутрішньочерепну гіпертензію, МРТ сам по собі може пропустити церебральний венозний тромбоз, тоді як венозна ангіо-МРТ або КТ-ангіографія встановлять діагноз, що спонукає систематично проводити такий тип огляду [3 Lin A ., Foroozan R., Danesh-Meyer HV, De Salvo G., Savino PJ, Sergott RC Поява тромбозу мозкових венозних синусів у пацієнтів із передбачуваною ідіопатичною внутрішньочерепною гіпертензією Офтальмологія 2006; 113: 2281-2284 [перехресне посилання]
Клацніть тут, щоб побачити бібліотеку, 4 Biousse V., Ameri A., Bousser M.G. Ізольована внутрішньочерепна гіпертензія як єдина ознака тромбозу церебральних вен Неврологія 1999; 53: 1537-1542
Як ми бачили вище, внутрішньочерепна гіпертензія є найпоширенішою причиною двостороннього набряку сосочків. Гіпертонія може бути як ідіопатичною, так і вторинною, і саме останню слід шукати в пріоритеті через важкий прогноз певної етіології. Внутрішньочерепну гіпертензію, вторинну для пухлини, необхідно усунути з першого зображення [5 Vignal-Clermont C. Внутрішньочерепна гіпертензія Neuro-ophtalmologie Paris: Науково-медичне видання Elsevier (2002). 104-115
Клацніть тут, щоб перейти до розділу Посилання]. Далі потрібно буде забезпечити відсутність будь-яких ознак тромбозу церебральних вен [4 Biousse V., Ameri A., Bousser M.G. Ізольована внутрішньочерепна гіпертензія як єдина ознака тромбозу церебральних вен Неврологія 1999; 53: 1537-1542
Клацніть тут, щоб побачити бібліотеку, 6 Pendse S., Bilyk J.R., Olivia C., Biousse V. Тепер ви це бачите ... Surv Офтальмол 2008; 53: 177-182 [перехресне посилання]
Клацніть тут, щоб переглянути розділ `` Список літератури '', 7 Crassard I., Bousser M.G. Церебральні венозні тромбози: фокус Внутрішній Rev Med 2006; 27: 117-124 [перехресне посилання]
Клацніть тут, щоб перейти до розділу Посилання]. Нарешті, слід усунути всі інші причини вторинної внутрішньочерепної гіпертензії, найчастіше зустрічаються ятрогенні причини (тетрациклін, вітамін А, стероїд, літій). Медичні причини стоять на другому місці (хвороба Аддісона, гіпопаратиреоз, апное сну, ниркова недостатність тощо).
Після усунення всіх вторинних причин внутрішньочерепної гіпертензії [8 Mathews M.K., Sergott R.C., Savino P.J. Pseudotumor cerebri Curr Opin Ophthalmol 2003; 14: 364-370 [перехресне посилання]
Клацніть тут, щоб перейти до розділу Довідкова література], зіткнувшись із набряком стазу, діагноз ідіопатичної внутрішньочерепної гіпертензії можна поставити після перевірки всіх загальновизнаних критеріїв (Таблиця 1).
Слід пам’ятати, що опитування досить часто спрямовує нас на цю етіологію, оскільки вона дуже часто пов’язана з головними болями, шумом у вухах, зоровими затемненнями або навіть паралічем VI. Улюбленою причиною цієї внутрішньочерепної гіпертонії є молода жінка з ожирінням. Гострота зору часто підтримується, за винятком випадків супутнього набряку жовтої плями або атрофії зору. Поле зору показує дефіцити, накладені на ті, що виявляються при глаукомі. Цікаво проаналізувати характеристики набряку папілярів на очному дні, оскільки це дозволяє оцінити стадію розвитку цієї внутрішньочерепної гіпертензії [9 Miller NR, Newman NJ Papilledema Walsh & Hoyt клінічна нейро-офтальмологія: основи Балтімора, Меріленд: Ліппінкотт Вільямс і Вілкінс (1999). 166-172
Клацніть тут, щоб перейти до розділу Посилання]. Люмбальна пункція має важливе значення, з одного боку, для перевірки нормальності складу спинномозкової рідини, а з іншого боку, для забезпечення тиску і, таким чином, підтвердження внутрішньочерепної гіпертензії.
Кольорові зображення чотирьох стадій папілярного набряку при нелікованому ідіопатичному ХІК: ранній (A), очевидний (B), хронічний (C) та атрофія зорового нерва (D).
МРТ в очній площині, що показує очні яблука зі сплющеним заднім полюсом і збільшенням діаметра зорових нервів.
Пам'ятайте, що для підтвердження внутрішньочерепної гіпертензії тиск повинен бути більше 250 мм води, тиск приймається в поперековій ділянці, а пацієнт - у бічному пролежні.
Зіткнувшись з двостороннім набряком сосочків, дотримуючись простого плану кроків, який потрібно вжити, у переважній більшості випадків можна класифікувати тип набряку: стаз (де гострота зору зберігається протягом тривалого часу) проти двостороннього набряку зорового нерва. невропатії (де гострота зору швидко погіршується). Потім додаткові обстеження дають змогу уточнити етіологію. Дуже важливо не пропустити вторинну причину (пухлина або церебральний венозний тромбоз), конкретне лікування якої колегами-нейрохірургами чи неврологами може вплинути на інколи важкий прогноз. Ідіопатична внутрішньочерепна гіпертензія є найпоширенішою, але вона залишається діагнозом елімінації. Нарешті, пам’ятайте, що це може призвести до втрати зору через атрофію зорового нерва, якщо папілярний набряк не розпізнати або нехтувати надто довго.