D; розвиток та здоров’я; ABC; s печінки

Абсцеси печінки - це наявність гною, який збирається в одній або декількох кишенях всередині печінки. Вони можуть бути бактеріальними або амебними і частіше зустрічаються в тропічних країнах, ніж у північних. В даний час їх лікування медичне.

І. Патогенез

Печінка є органом, особливо стійким до інфекції, ймовірно, завдяки печінковій сітчасто-ендотеліальній захисній системі, яка забезпечує знищення бактерій, що надходять через портальну систему.

Абсцес печінки може мати кілька джерел:

  • жовчні: від інфекції висхідних жовчних проток (холангіт),
  • портал: від септичного тромбофлебіту або септичної емболії, що ускладнює внутрішньочеревну інфекцію (апендицит, перитонеальна інфекція, амебіаз товстої кишки),
  • сусідня інфекція: із сусіднього вогнища (інфекція жовчного міхура.),
  • септикемічний: від віддаленого інфекційного вогнища та печінкового поширення через печінкову артерію,
  • вторинна щодо проникаючої травми печінки (ножова рана).

У 20-25% випадків не продемонстровано жодного етіологічного джерела абсцесу. Це, ймовірно, відповідає інфраклінічним віддаленим інфекційним вогнищам.

II. Основні причини абсцесів печінки

1. Бактеріальна

Бактеріальні абсцеси часто бувають полімікробними (55% випадків). Головними генами є грамнегативні палички (Enterobacteriaceae, зокрема E. Coli), ентерококи та анаероби.

Стрептококи або стафілококи виявляються менш ніж у 20% випадків. Відповідальний мікроорганізм залежить від підстилаючої місцевості та етіологічного механізму абсцесу.

2. Амеба

Амебіаз товстої кишки ускладнюється амебним абсцесом печінки в 3 - 9% випадків.

Це може статися, коли в калі більше немає жодних травних ознак кольок та паразитів. Тому клінічний анамнез травного амебіазу для діагностики не є необхідним.

III. Клінічний аспект

  • Основним симптомом є лихоманка, часто коливальні, пов’язані з ознобом, що триває від кількох днів до тижнів і супроводжується поступовим погіршенням загального стану: втома, втрата апетиту, швидка втрата ваги.
  • A біль у правому підребер'ї звичайний, часто дуже різкий, випромінює в спину і в праве плече, заважаючи глибокому натхненню.
  • Це заважає пальпації печінки, яку можна виявити великою, але нижню межу якої знайти дуже важко. Перкусія печінки (тремтіння) перебільшує або пробуджує цей біль іноді болісно: це слід робити лише обережно, якщо це необхідно. Вона доводить діагноз.
  • У разі абсцесу правої печінкової частки (звичайний випадок), знакидихальної обманщики є загальними, привертаючи увагу до грудей: кашель, бічне світло, ознаки плеврального випоту (у відповідь на абсцес печінки), біль у грудях.
  • Жовтяниця зустрічається рідко, її наявність, як правило, свідчить про асоційований холангіт або дифузне ураження печінки у разі множинних абсцесів.
  • Іноді картина може ввести в оману при наявності поодинокої лихоманки з дуже мало болючими симптомами правого підребер’я.

IV. Діагностичний

1. Біологія

Полінуклеарний нейтрофільний гіперлейкоцитоз є звичайним. Гепатоцелюлярна недостатність відсутня. Трансамінази, як правило, нормальні, лужні фосфатази помірно підвищені.

Посіви крові, коли їх можна проводити, зокрема з анаеробним середовищем, позитивні в 50% випадків бактеріальних абсцесів.

Серологія амебіазу сильно позитивна у випадку печінкового амебіазу. Це має велике діагностичне значення.

З іншого боку, паразитологічне дослідження калу мало цікавить, оскільки позитивне, воно не підтверджує діагноз, а негативне не виключає його.

2. Візуалізація

  • Зображення грудної клітки та черевної порожнини призводять до важливих елементів орієнтації, що викликають діагноз абсцесу печінки: підняття правого діафрагмального купола, ателектаз нижнього правого легеневого поля, правий плевральний випіт, внутрішньопечінкові газові чіткості.
  • УЗД стало золотим стандартом діагностики абсцесу печінки. На ній видно чітко окреслене гіпоехогенне округле зображення, з товстими стінками. Внутрішні відлуння, що дають неоднорідний аспект зображення, є частими: вони відповідають уламкам, перегородкам або газам. УЗД може бути використано для уточнення стадії ураження, їх кількості, розміру, локалізації та оцінки сусідніх структур для пошуку ускладнень або первинного інфекційного вогнища (холецистит.). Абсцеси можуть бути множинними.
  • Інтерес сканера дуже обмежений.
розвиток здоров’я

3. Прокол

Підтвердження діагнозу можна зробити, пробивши абсцес великою довгою голкою, встановленою на шприці об’ємом 20 мл. Якщо абсцес клінічно важко знайти або глибокий, пункція проводиться за допомогою УЗД. Пункція повертає гнійну густу рідину і намагається спорожнити гнійник.
Поява рідини вказує на етіологію:

  • це відвертий гній у разі бактеріального абсцесу,
  • це геморагічний гній: шоколадно-коричневий на випадок амебного абсцесу.

Необхідні безпосередні іспитові дослідження (Грам, травень-Грюнвальд-Гімза). Це може дозволити ідентифікацію відповідальних бактерій. Навіть у випадку амебного абсцесу демонстрація амеби трапляється рідко, оскільки паразити розташовані в основному в стінці абсцесу, а не в гної.

Культура, коли це можливо, є фундаментальною для підтвердження або виділення мікробів та керівництва лікуванням антибіотиками.

За відсутності переконливих результатів диференціація між бактеріальним абсцесом та амебним абсцесом може бути важкою. Клінічно це неможливо. Потім ми покладаємось на колір рідини та, якщо є, амебну серологію в ендемічних районах.

V. Диференціальна діагностика

Гарячкова і болюча картина правого підребер’я може виявити інші інфекційні ускладнення: легенева інфекція правої основи, легенева емболія, внутрішньочеревна інфекція, холецистит, холангіт, підпечінковий апендицит, панкреатит.

Зображення внутрішньопечінкової рідини може свідчити про печінковий гідатидоз. Картина, як правило, не лихоманка, прогресує тихо, за винятком ускладнень типу розриву. Діагноз слід ставити в ендемічних районах. Ультразвук може виділити рідинні зображення, рентген іноді кальциноз.

VI. Прогноз

Це залежить від швидкості діагностики та початку лікування, а також від мікроорганізму, про який йде мова, та його етіології.

Під час бактеріальних абсцесів смертність, яка становила близько 80%, змогла значно зменшитися завдяки антибіотикотерапії та голковому або хірургічному дренажу.

Під час амебних абсцесів прогноз залежить від швидкості початку лікування та можливих сусідніх ускладнень: внутрішньолегеневий, внутрішньочеревний розрив, перикардит, здавлення сусідніх органів. Хірургічне втручання або пункція, як правило, непотрібні.

VII. Лікування

Антибіотикотерапія

При бактеріальних абсцесах він повинен охоплювати основні відповідальні мікроби: ентеробактерії та анаероби. За відсутності етіологічної документації вибір важкий. Ми використовуємо асоціації типу:

  • цефалоспорин третього покоління (Метронідазол, аміноглікозиди),
  • кліндаміцин, аміноглікозиди,
  • ампіцилін, клавуланова кислота та аміноглікозид.

При амебних абсцесах стандартним лікуванням залишається Метронідазол по 1,5 г/добу протягом 15 днів.

VIII. Висновок

Завдяки вдосконаленню діагностичних методик, зокрема УЗД, можливостей спрямованої пункції та нових антибіотиків, прогноз абсцесів печінки значно покращився.

Швидкість початку лікування є фундаментальною, що повинно спонукати поставити діагноз при найменших сумнівах перед лихоманкою з болем у правому підребер’ї.

Цей сайт дотримується принципів статуту HONcode.
Перевірте тут.