D; тиск у людей; г; Який діагноз Яке лікування
Журнали JAMA та експертна думка з фармакотерапії (EOP) нещодавно опублікував їх аналізи літератури та рекомендацій, а також їх висновки і рекомендації для оптимізувати діагностику та лікування з депресія що трапляються у людей похилого віку.
діагностика часом буває складною, через нетипові симптоми або супутні захворювання, що маскують депресію. Щоб полегшити це, можуть бути використані рейтингові шкали.
корисними є психотерапевтичні підходи та фізична активність, за даними JAMA, у випадку середня депресіяe та у пацієнтів з великим епізодом, але занадто крихким для прийому ліків.
Для людей похилого віку з основним епізодом, які можуть переносити ліки, Канадські експерти з ООП зазначають кілька спеціальних досліджень та інновацій. Вони рекомендують використовувати сертралін абоесциталопрам, або бупропіон (продається у Франції лише для тютюнової кабали) у разі непереносимості селективних інгібіторів зворотного захоплення серотоніну. вортіоксетин або кветіапін також може бути використана як монотерапія, як і раніше, на думку тих самих авторів.
Щоб уникнути ризики, пов’язані з можливістю множинного прийому ліків або крихкістю, автори публікації JAMA виступають за обережний підхід, спочатку не наркотичний.
Ізоляція є фактором ризику депресії у літніх людей (ілюстрація).
Добре виявлені фактори ризику
Депресія після 55 рпорівняно часто, на жаль. Вже старе дослідження (1) оцінювали частку, на яку впливає депресивний стан 14% (2%: великий депресивний епізод), близько У 2 рази більше, ніж у людей до 55 років.
Як згадують автори огляду, опублікованого у травні 2017 року у JAMA, пов'язані фактори ризику встановлено початок депресії у людей похилого віку (2.3) і подібні, крім когнітивного зниження, фактори ризику депресії для всіх: жіноча стать, хронічні захворювання, зниження когнітивних функцій, функціональні порушення, відсутність тісних соціальних взаємодій, сприяння рисам особистості, стресові життєві події та історія депресії.
Діагноз, який іноді є складним, складним, чому можуть сприяти оцінки
У пацієнтів старшого віку, діагностика може бути важкою, важчою, ніж у наймолодшої Через супутні захворювання та/або a когнітивний спад.
Крім того, скарга не обов'язково однакова, старші зможуть висунути більше, як головну скаргу, a неспецифічний симптом, а не пригнічений настрій: втома, втрата ваги, біль, множинні медичні симптоми, погіршення пам’яті, соціальна абстиненція, відмова від пиття, їжі, прийому ліків, труднощі в догляді за собою, посилене використання транквілізаторів або алкоголю.
Додаткові труднощі для медичної професії: пацієнт не обов’язково пов’язує ці симптоми з депресією. Тому повинен виявити це за допомогою цих скарг.
Нарешті, депресія може посилити клінічні прояви інших патологій
Автори огляду JAMA пропонують, Якщо сумніваєтесь, користуватися драбиною "Геріатрична шкала депресії", що складається з 30 предметів і перекладена тут французькою мовою
Коротша версія, до 15 найменувань, доступний тут, також французькою мовою.
Ще коротша версія, міні GDS, існує і базується на 4 питаннях:
- Чи часто ви почуваєтеся знеохоченими та сумними ?
- Чи відчуваєте ви, що ваше життя порожнє ?
- Ви щасливі більшу частину часу ?
- Чи відчуваєте ви, що ваша ситуація безвихідна ?
Нарешті, ще один дуже швидкий у використанні інструмент, "Екран із двома запитаннями"(два питання, що стосуються минулого місяця), нещодавно виявилися настільки ж ефективний, як шкала геріатричної депресії (дивіться нашу статтю). Ці два запитання (позитивна відповідь на будь-яке з цих питань повинна викликати підозру у депресії):
- Ви відчували сум, депресію чи безнадію? ?
- Ви страждали від відсутності інтересу чи задоволення робити щось ?
Незважаючи на відносну частоту, дослідження з управління наркотиками основних депресивних розладів (МРЗ) у літніх людей небагато.
Канадські автори аналізу, опублікованого в "Експертній думці з фармакотерапії" (EOP), також зазначають, щоостанні його американські рекомендації були опубліковані в 2001 році.
Крім того, більшість рекомендацій базуються на висновок експерта, екстраполяції, зроблені на основі даних, отриманих від пацієнтів молодшого віку, або з теоретичних міркувань.
Насправді, зверніть увагу на авторів журналу JAMA,депресія у людей похилого віку часто не діагностується, не лікується або погано лікується (занадто низькі дози антидепресантів та/або занадто коротка тривалість лікування).
Антидепресанти мають те саме показання, що і для молодих пацієнтів із депресією
Депресивні епізоди незначна або середня може бути підтримана насамперед за допомогою психотерапії. Вправи також здаються корисними, в тому числі у цих літніх пацієнтів.
На випадок важкого депресивного епізоду, також може застосовуватися психотерапія, а також антидепресанти, які мають однакові показання як у молодих, так і у старших.
Це велике дослідження виявило лише qкілька рандомізованих, контрольованих плацебо гериатричних клінічних випробувань опубліковані протягом останніх п’яти років, що оцінюють новіші антидепресанти або старі психотропні препарати.
частота відповіді на антидепресанти порівняно з плацебо є порівнянний до тих, що були виявлені в проведених дослідженнях у пацієнтів молодшого віку (коефіцієнт відповіді близько 50%).
Загалом, мало нововведень у фармакотерапії МРЗ у людей похилого віку за останнє десятиліття.
Поступове впровадження, поетапноЗагальна ефективність та толерантність з антидепресанти у пацієнтів похилого віку з великим депресивним епізодом добре встановлений.
Однак, більшість із цих пацієнтів не отримують повною користю від цих методів лікування коли за ними доглядають у звичайних умовах догляду.
Численні дослідження показали, що важливіше, як застосовується антидепресант на результат лікування ніж обраний антидепресант (4) .
Однак автори аналізу, опублікованого в EOP, рекомендують сконкуруючі антидепресанти, які здаються найкраще переносимими в цьому віці (з точки зору побічних ефектів та лікарських взаємодій).
Конкретно вони рекомендуютьперше застосування інгібітора зворотного захоплення серотоніну (СІЗЗС): сертралін (ZOLOFT та дженерики) або есциталопрам (СЕРОПЛЕКС та генерики).
У разі непереносимості СІЗЗС, вони радять бупропіон (ZYBAN, продається у Франції лише за панщину тютюну).
Зміна молекули можна зробити за відсутності значної відповіді, але лише приблизно через 4 тижні в терапевтичній дозі, інакше кажучи після 6 - 8 тижнів лікування.
У літніх людей, які не реагували на СІЗЗЗ на передовій, рекомендують автори перейти на дулоксетин (CYMBALTA та дженерики) або в венлафаксин (EFFEXOR та дженерики), с бупропіон, міртазапін (NORSET та генерики) або нортриптилін (NORTRILEN) як альтернативи у випадку непереносимості.
Небагато даних про нові підходи, що ускладнює визначення їх місця в терапевтичній стратегії
Дуже небагато останніх публікацій є актуальними для використання новіших антидепресантів у людей похилого віку.
Тому, опублікованих даних немає у цьому зазначенні на вілазодон, левомілнаципран, кетамін (анестезуючі або акушерські показання лише у Франції) або брекспіпразол.
Одне рандомізоване клінічне дослідження (5) показав a вищий рівень ремісії при вортіоксетин (BRINTELLIX) ніж із плацебо з порівнянною толерантністю, і вдосконалення двох когнітивних тестів.
Так само лише одне нещодавнє судовий розгляд (6) показав подібні результати з нейролептиком, кветіапіном (XEROQUEL) в монотерапії.
Два рандомізованих клінічних випробування (7,8) нещодавно опубліковане шоу потенційні інтереси до додавання або арипіпразолу (ABILIFY та дженерики), або метилфенідат (РІТАЛІН та похідні) у цьому вказівці.
Що стосується авторів огляду JAMA, вони додають, що літій (TERALITHE) також можна використовувати, при збільшенні його дозування при необхідності (9) .
Електросудомна терапія (раніше називали сейсмотерапією, або електрошоком) також здається дієвим, навіть дуже ефективним (60-80% успіху) у пацієнтів, які не реагують на інші методи лікування, або хто присутній протипоказання до наркотиків.
На основі цих результатів автори огляду ЕОП рекомендують клініцистам fуникайте монотерапії через більш просте використання, але також безпечніше і дешевше. Збільшення дозування антидепресанту слід робити, коли існує ризик загострення.
Що робити у разі слабкості, множинних супутніх захворювань, лікування ?крихкість (або саркопенія, див. нашу статтю) деяких людей похилого віку збільшує ризик залежності або смерті у разі впливу "стресу", хімічного чи ні.
Так само наявність супутніх захворювань може перешкоджати терапевтичній ефективності.
Призначають антидепресанти у цих ослаблених людей або тих, хто має кілька патологій збільшує ризики та тяжкість взаємодії лікарських засобів та побічних ефектів.
Якщо антидепресанти добре переносяться, можуть, І навпаки, покращити пов'язаний з цим когнітивний спад (що посилюється депресією).
психотерапевтичні втручання (когнітивно-поведінкова терапія, музикотерапія) та освітню (обізнаність родичів) може бути корисний у ослаблених пацієнтів.
Як довго продовжувати антидепресант або інше лікування, препарат чи ні ?
Автори огляду, опублікованого в JAMA, покладаються на мета-аналіз 8 рандомізованих клінічних випробувань (10) підкреслити iважливість продовження лікування (антидепресант або психотерапія) після стихання симптомів депресії.
Вони вважають, що, незважаючи на обмежені дані, це необхідно продовжувати лікування принаймні 1 рік після ремісії, 2 роки, якщо другий великий депресивний епізод, і 3 роки, якщо третій або більше.
Звичайно, цей тривалий рецепт повинен бути з урахуванням індивідуального досвіду пацієнта, тяжкість епізоди, кількість процедур необхідні для досягнення ремісії та наявність чи ні факторів ризику.
На закінчення: ми повинні лікувати депресію у людей похилого віку !
Депресія у людей похилого віку потрібно діагностувати спочатку, тому шукати, то бути tза тією ж моделлю, що і депресія молодшої вікової групи, поетапно (за винятком тендітних пацієнтів або пацієнтів з множинними супутніми захворюваннями).
Подальші дослідження вирішення відносної ефективності, толерантності та безпеки психотропних препаратів необхідні для вдосконалення терапевтичної стратегії.
Поки ефективність та безпека нових препаратів не буде краще встановлена у літніх людей, Слід заохочувати поступове використання антидепресантів, нейролептиків або інших вищезгаданих підходів, з відповідною тривалістю лікування, щоб уникнути ризику рецидиву або переходу до хронізації.
Клер Левандовскі та Жан-Філіпп Рів'єр
Дізнатися більше:
Огляд опублікований у JAMA
Кок Р.М., Рейнольдс CF III, "Управління депресією у літніх людей: огляд", JAMA. 2017 травня 23; 317 (20): 2114-2122
Аналіз, опублікований у Експертному висновку про фармакотерапію
Patel K, Abdool PS, Rajji TK, Mulsant BH "Фармакотерапія великої депресії в пізньому віці: яка роль нових засобів?" Експерт Opin Pharmacother. 2017 квітня; 18 (6): 599-609.