DA 41 Грудне вигодовування дитини з гастроезофагеальною рефлюксною хворобою
Стаття опублікована у Файлах грудного вигодовування № 41 (жовтень-листопад-грудень 1999 р.)
"Ми повинні реабілітувати нагрудник"Професор Домінік Турк
"Регургітація - це, по суті, проблема прання, а не медична проблема"Доктор Грегорі Уайт
Більшість немовлят відригують через відсутність тонусу кардії та незрілість фізіологічних механізмів спорожнення шлунка. Крім того, немовлята мають рідку дієту, обсяг якої щодо їх ваги дуже великий; дійсно, для дорослої людини вагою 65 кг кількість молока, що поглинається дитиною 5 кг, відповідала б приблизно 8 літрам на день. Дослідження 948 дітей показало, що:
• половина 3-місячних відригувала принаймні раз на день
• максимальна частота регургітації спостерігалася через 4 місяці у 67% дітей
• поширеність регургітації зросла з 61% до 21% між 6 і 7 місяцями
• 23% дітей відригували принаймні 4 рази на день через 5 місяців порівняно з 7% дітей 7 місяців.
Здебільшого рефлюкс, отже, є нормальним фізіологічним явищем, яке з часом зникне і регулярне зайняття більш вертикального положення (сидячи, а потім стоячи).
Але іноді у дитини є `` справжня '' гастроезофагеальна рефлюксна хвороба (ГЕРХ). Вміст шлунка хронічно рухається вгору в стравохід, який буде дратуватися при багаторазовому контакті з кислою рідиною. Це часто супроводжується регургітацією, але дитина може не відригуватися і просто проявляти біль через плач. Знову ж таки, це явище з часом спонтанно зникне, симптоми у більшості дітей пройдуть у віці від 9 до 12 місяців. У деяких дітей ГЕРХ буде пов’язана з іншою патологією (енцефалопатія, переривчаста грижа та ін.); цим дітям, як правило, знадобиться досить важке лікування в довгостроковій перспективі або хірургічне втручання.
Найпоширеніші симптоми
• Часта регургітація та/або блювота, що спостерігається у 90% випадків
• Значні порушення сну
• Частий і невтішний плач
• Дитина, неспокійна під час годування
• Дитина, яка хоче постійно годувати грудьми, або навпаки, яка, здається, не любить годувати грудьми.
Рідко ГЕРХ може стати серйозною проблемою здоров’я. Це може спричинити езофагіт із сильним болем, як висхідні задніх грудні опіки, а іноді і вдихання шлункової рідини (що може спричинити легеневу інфекцію, навіть виключно смерть). Тривожними ознаками, що вимагають вивчення, вважатимуться:
• недостатній набір ваги
• проблеми з диханням: бронхіт, кашель, хрипи, пневмонія, епізоди апное та ціаноз, задуха
• дисфагія, подразнення глотки, відкашлювання крові
• дискомфорт, втрата свідомості
Алергія може спричинити ГЕРХ або створити проблему, яка в іншому випадку була б легкою серйозною. Дослідження 204 немовлят із ГЕРХ виявило алергію на білок коров’ячого молока у 41,8% з них. Автори рекомендували провести тестування на наявність такої алергії (або алергії на іншу їжу) у всіх немовлят із серйозною проблемою рефлюксу. Пасивне куріння також може зіграти свою роль; одне дослідження виявило лінійну кореляцію між ступенем пасивного куріння, якому піддавалася дитина, і частотою епізодів рефлюксу у дитини; автори відзначають, що матері, які годують груддю, курять рідше, ніж матері, які давали промислове молоко (18,2% проти 34%).
Можливо, можуть бути проведені додаткові обстеження. Їх результати не завжди переконливі, і ці тести турбують дитину. Тому вони повинні бути зарезервовані для випадків тяжкої ГЕРХ:
• рН-метрія стравоходу вимагає розміщення стравохідного зонда принаймні на 18 годин
• TOGD виявить неправильне положення кардії, переривчасту грижу, аномалії спорожнення шлунка, важкий езофагіт
• ендоскопія об’єктивує езофагіт та визначає ступінь його тяжкості.
Грудне вигодовування можна і слід продовжувати, коли у дитини ГЕРХ. Дослідження показали, що ГЕРХ рідше зустрічається у дітей, що перебувають на грудному вигодовуванні, а симптоми менш виражені. Людське молоко засвоюється швидше і легше, ніж промислове молоко; чим менше часу проводить молоко в шлунку, тим менший ризик рефлюксу. РН шлунка після всмоктування грудного молока нижчий, ніж після всмоктування промислового молока, що ще більше прискорює спорожнення шлунка у дітей, які годують груддю. У дослідженні Heacock та співавт., У якому брали участь 37 дітей, які годували груддю та 37 дітей, які годувались промисловим молоком, проаналізовано виникнення рефлюксу протягом 4 годин після їжі. Було 83 епізоди рефлюксу у дітей на грудному вигодовуванні, порівняно з 144 у дітей, які годували промисловим молоком. З іншого боку, грудне молоко - речовина людини; у разі вдихання бронхів це створить менше проблем, ніж промислове молоко.
Основні терапевтичні заходи
Медикаментозне лікування
Необхідно ретельно зважити потребу в лікуванні препаратами; це справді є значним обмеженням, і це буде суттєво заважати грудному вигодовуванню. Зрозуміло, що у Франції регургітація надмірно гіпермедикалізована, що викликає занепокоєння, оскільки лікування не позбавлене ятрогенних ефектів. Опитування, проведене в 1996 році в Івеліні, показало, що 32% дітей до 6 місяців отримували антирефлюксне лікування, 90% з цих дітей отримували цизаприд (Prépulsid®).
Апріорі антирефлюксне медикаментозне лікування не є важливим для дитини, чий ріст є нормальним і у якої відсутні симптоми, що вказують на легеневі ускладнення, якщо болючі прояви не є значними.
Згущення молока все ще часто рекомендується; Рекомендуємо давати дитині загусник перед годуванням (ріжковий, гелопектоза®, слиз: Гюльмік®, кукурудзяний крохмаль: Magic Mix®). Однак дослідження показали, що він мало впливає на симптоми тяжкої ГЕРХ. У разі регургітації згущене молоко набагато агресивніше для слизової стравоходу, ніж одне молоко. Основним ефектом загущення молока є спричинення запору, який з часом може погіршити ГЕРХ. Ці загусники можуть покращувати больові симптоми, дозволяючи ГЕРХ спокійно прогресувати, або погіршувати загальну картину. Дослідження Дієча та співавт. Простежило 413 дітей із ГЕРХ. У дітей у віці до 4 місяців (n = 147, з яких 19% вигодовувались виключно грудним вигодовуванням, а 12,2% - частково грудним вигодовуванням), 87% тих, хто страждав на згущену дієту, відригнули порівняно з 58% дітей, у яких дієта n не була згущеною . Диверсифікація також не мала сприятливого впливу: 71,4% дітей, які харчувались різноманітною дієтою, відригнули, порівняно з 57,7% дітей, які їли лише молоко.
Прискорювачі спорожнення шлунка не показали значної ефективності щодо частоти епізодів рефлюксу, але вони впливають на рН-метрію шлунка. Метоклопрамід (Primperan®) ефективний лише у потенційно токсичних дозах, що спричиняють часті ятрогенні неврологічні ефекти, тому його не рекомендують застосовувати. Домперидон (Motilium®) продемонстрував ефективність у дозуванні від 0,8 до 2 мг/кг/добу (Примітка редактора: домперидон має зареєстрований галактогенний ефект, але не має дозволу на продаж у Франції щодо цього показання). Цизаприд (Prépulsid®) можна застосовувати у дозуванні від 0,6 до 0,8 мг/кг/добу (з контролем простору QT за допомогою ЕКГ).
Антациди (солі алюмінію, кальцію, магнію, сукральфат, смекти та ін.) Відіграють роль зменшення симптомів езофагіту, зокрема болючих проявів. Езофагіт може погіршити відсутність тонусу кардії та сприяти розвитку ГЕРХ. Їх клінічний ефект залишається мало вивченим; у них мало побічних ефектів.
Антисекретори (циметидин, ранітидин, омепразол) зазвичай не застосовуються в педіатрії. Незважаючи на те, що мало повідомлялося про побічні ефекти у немовлят, які отримували ці молекули, вони будуть зарезервовані для випадків тяжкої ГЕРХ, які чинили опір іншим методам лікування, під регулярним ендоскопічним контролем і як можна коротше.