Даючи клодронову кислоту ...

Рак передміхурової залози - найпоширеніша пухлина у чоловіків. Чоловік у віці старше 50 років має 8-9% шансів захворіти на рак передміхурової залози, але лише 2-3% ризикує померти від нього. Біологічна поведінка раку передміхурової залози досі залишається для нас загадкою, і в окремих випадках важко зробити твердження про природний перебіг раку. На жаль, 10 000 людей у Німеччині все ще помирають щороку від цієї хвороби.

Завдяки зростанню обізнаності щодо простатоспецифічного антигену (PSA), все більше і більше раку простати розпізнається на ранніх стадіях та успішно лікується. Там, де є статистика раку, смертність від раку зменшилась внаслідок раннього виявлення за допомогою PSA.

Специфічний для простати антиген - PSA
PSA - це молекула, що складається з цукру та білка. Він виробляється виключно епітеліальними клітинами простати. PSA - найкращий пухлинний маркер, який зараз доступний. Однак це не дуже конкретно. На виміряне значення впливають розміри простати, медичні маніпуляції, такі як біопсія або хірургічне втручання, запалення та еякуляція.

Існує більше 80 методів визначення з різними стандартними значеннями. Отже, завжди слід застосовувати один і той же метод визначення, щоб стежити за рівнем PSA протягом багатьох років.

Високий рівень PSA не означає, що у вас рак. Доброякісне збільшення передміхурової залози також пов'язане зі збільшенням PSA в сироватці крові. Якщо рівень PSA трохи підвищений (4-10 нг/мл), позитивна є лише кожна четверта біопсія, що означає наявність раку. Однак, якщо PSA вище 10 нг/мл, ймовірність зростає до 50-60%. У молодих чоловіків значення PSA нижче 4 вже може бути патологічним. Тому існують вікові нормальні значення:

40-50 років: до 2,5 нг/мл
50-60 років: до 3,5 нг/мл
60-70 років: до 4,5 нг/мл
старше 70 років: 6,5 нг/мл

Щоб уникнути непотрібного відбору зразків (біопсій) з простати, існують інші методи вимірювання для оцінки ризику раку:

Раннє виявлення раку простати
Ранні стадії захворювання найкраще розпізнати, визначаючи ПСА раз на рік та досліджуючи пряму кишку пальцем. Цей скринінговий тест рекомендується щорічно у віці від 50 до 70 років. Оскільки схильність до раку, на жаль, є спадковою, чоловіки із спадковими проблемами повинні проходити цей скринінговий тест з 45 років. Наразі це скринінгове обстеження на рак не оплачується державним медичним страхуванням. Більшість лікарів платять за це 20-30 євро як індивідуальну медичну послугу (послуга IGEL). Ваше здоров'я повинно коштувати для вас витрат.

Діагностика раку простати

Надійний діагноз раку простати можливий лише шляхом взяття тканини простати (біопсія). Оскільки ви рідко відчуваєте фокус в передміхуровій залозі, а ультразвукове зображення раку сильно варіюється, систематичне видалення тканин з прямої кишки за допомогою ультразвукового контролю виявилося ефективним
буде.

Кількість проведених біопсій коливається від 6 (мінімум) до 18 (максимум) і залежить від розміру простати та віку. Лікар визначає кількість необхідних біопсій, тобто процедура адаптується до ризику. Якщо рівень PSA залишається високим, може мати сенс повторити біопсію, оскільки 22% раків передміхурової залози не виявляються до другого, 10% до третього та 5% до четвертого.

Лікар вирішить, чи необхідна повторна біопсія, виходячи з початкових гістологічних результатів, величини PSA, розміру вашої залози та вашого віку.

При запущеному раку передміхурової залози ця пухлина поширюється в кістки, переважно в так званому скелеті тулуба (хребет, таз, ребра) і призводить до сильних болів. На цьому етапі зцілення вже неможливе. Вимикаючи статевий гормон тестостерон, будуть зроблені спроби уповільнити ріст раку, зняти біль і поліпшити якість життя (див. Гормональну терапію). Наявність кісткових метастазів у пацієнта найкраще визначити або виключити за допомогою сцинтиграми скелета та визначення лужної фосфатази, специфічної для кісткового мозку.

Лікування раку простати
Метою лікування раку має бути радикальне видалення пухлини і, по можливості, виявлення та, по можливості, усунення всіх дочірніх пухлин у лімфатичних вузлах (метастази).

Найкращим методом лікування раку передміхурової залози у чоловіків з біологічною тривалістю життя не менше 10 років все ще залишається радикальне видалення простати та насінних бульбашок. Існує 3 шляхи доступу до простати:

Видалення за допомогою розрізу живота
Видалення розрізом промежини
Мінімально інвазивний (лапароскопічний) підхід

Оскільки не у всіх пацієнтів є метастази в лімфатичні вузли, і видалення лімфатичних вузлів може бути пов'язане з ускладненнями, робляться спроби визначити ризик метастазів у лімфатичні вузли за допомогою номограм. Ці номограми базуються на віці, значенні PSA та оцінці або оцінці Глісона в біопсіях. Найвідоміші номограми - від Партіна та Каттана. Помилка можлива в окремих випадках. Тому намагаються за допомогою штучної нейронної мережі, враховуючи багато інших параметрів, поліпшити ймовірність прогнозування. При оцінці Глісона до 5 та значенні PSA менше 10, ймовірність метастазів у лімфатичні вузли становить лише 2-4%. У цих випадках передміхурову залозу та насінні бульбашки можна видалити розрізом промежини. Перевага полягає в ніжній процедурі з меншою втратою крові.

За допомогою ретельної хірургічної техніки та на ранній стадії утримання сечі може бути досягнуто у 90% пацієнтів. Швидкість не відрізняється між окремими хірургічними процедурами. 10% пацієнтів повідомили про мимовільне витікання сечі в анкеті. Здатність утримувати сечу можна поліпшити, виконуючи вправи на тазове дно. Через два роки після операції лише 5% пацієнтів не мають континенту, а серйозне нетримання сечі є абсолютним винятком. У випадку органотрансцендуючої карциноми, у пацієнтів старшого віку та таких попередніх пошкоджень. B. у діабетиків результати можуть бути гіршими.

Подальші ускладнення рідкісні. Смертність становить 0-0,5% навіть у більших серіях. Тромбоемболічні ускладнення є у 2%, звуження уретри у 10%. Найчастіші ускладнення виникають при одночасному видаленні лімфатичних вузлів. Залежно від обсягу лімфаденектомії відбувається тривалий приплив лімфи в дренажну систему або утворення лімфоцеле, яке в окремих випадках вимагає пункції, але рідко насправді створює проблему. Крововтрата нижча при операції з використанням розрізу промежини та лапароскопічної техніки, ніж при розрізі живота. Переливання крові потрібно лише у 20% випадків. Попереднє здавання автологічної крові може зменшити кількість крові, переданої комусь іншому, до 6%. Якщо пацієнт відмовляється від операції або має серйозні супутні захворювання або є літнім, рак простати також може бути опромінений. Опромінення може відбуватися як первинне опромінення

шляхом місцевого застосування радіоактивних насіння
через тривимірне конформне опромінення
комбінуючи 1 і 2

або як повторне опромінення після операції, якщо межі хірургічної резекції були інфільтровані пухлиною, була наявна органозмінна карцинома або обмежені метастази в лімфатичні вузли. Якщо PSA знову піднімається після успішної операції, цей так званий рецидив PSA також може бути опромінений. І навпаки, після невдалого опромінення простату, як правило, більше не можна видалити хірургічним шляхом.

У минулому застосовували дози опромінення 60-65 Гр. Через погані дані щодо довготривалого виживання зараз доза органу 70-80 Гр вважається необхідною. Для того, щоб побічні ефекти в сусідніх органах були прийнятними, необхідна доза опромінення досягається або за допомогою місцевих джерел випромінювання (радіоактивний йод, насіння паладію, золота або іридію) або за допомогою комп'ютерно керованого тривимірного опромінення (3DCAT) органу, ретельно виміряного в КТ . Ще однією новою особливістю є посилене модульне опромінення лінійним прискорювачем (IMRT). Менші дози опромінення можна застосовувати у пацієнтів літнього віку та добре диференційованих пухлин. У разі агресивних пухлин (показник Глісона вище 6) необхідно застосовувати вищі дози опромінення.

Брахітерапія
Поодиноке використання радіоактивних ізотопів можливе лише у суворо відібраного пацієнта. Ці радіоактивні ізотопи, як правило, йод або радіоактивний паладій, вводяться в простату під наркозом із промежини за допомогою ультразвукового контролю. Вони залишаються там постійно. Таким чином можна досягти 120-160 Гр в простаті. Обов’язковою умовою є, звичайно, те, що рак обмежується органом, оскільки ці радіоактивні випромінювачі ефективні лише на кілька міліметрів. Близькість органу до прямої кишки ускладнює правильне розміщення насіння у зовнішній зоні простати, де розташована більшість ракових пухлин. В даний час, однак, у 50% наших пацієнтів досі спостерігається органохвоста карцинома, хоча до операції передбачалося обмеження органів. Отже, імплантація радіоактивних насіння може бути рекомендована лише пацієнтам з оцінкою Глісона до 6 і PSA менше 10. Простата не повинна перевищувати 50 куб.см, і пацієнт не повинен відчувати труднощів із сечовипусканням (показник IPS нижче 10).

У разі більш агресивної карциноми місцеве застосування радіоактивних насіння іридію може поєднуватися із зовнішнім випромінюванням. Зовнішнє опромінення має перевагу в тому, що воно також охоплює область навколо простати. Недоліком зовнішнього випромінювання все ще залишається відсутність знань про стан лімфатичних вузлів. При опроміненні лімфатичних вузлів в малому тазі ускладнення опромінення значно збільшуються. З цієї причини опромінення часто поєднується з одночасним відключенням гормонів (кастрація). Ця комбінація може покращити результати, навіть якщо втрата потенції та лібідо також знижує якість життя. Хоча після успішної операції значення PSA може бути неможливо виявити, PSA в сироватці зазвичай залишається позитивним після опромінення. Протягом перших двох років рівень PSA повільно знижується. Сьогодні ми говоримо про успіх, коли значення PSA опускається нижче 0,5 нг/мл. Однак біопсія після опромінення часто залишається позитивною, так що пухлина залишається виявляти, але принаймні тимчасово не виявляє активності. Виживання без прогресування в пухлині з обмеженими органами після опромінення становить 71% через 5 років.

Радіаційні ускладнення
Побічні ефекти випромінювання впливають на кишечник, уретру та сечовий міхур. Принаймні іноді трапляється кривава діарея. Залишається чутливість кишечника з більш частою частотою стільця; нетримання калу виникає рідше. Ємність сечового міхура зменшується при частішому сечовипусканні. У рідкісних випадках це призводить до нетримання сечі або ускладнення сечовипускання через стриктури уретри. Потенція спочатку зберігається в 50-60%. Завдяки біологічному довгостроковому впливу випромінювання, потенція потім повільно зменшується в наступні роки. Якщо передсердну залозу потрібно відшаровувати через важке сечовипускання, можна очікувати високий відсоток нетримання сечі.

рекомендації
Для пацієнтів молодшого віку з обмеженою органами карциномою рекомендується радикальна хірургічна операція із збереженням потенції з використанням розрізу живота та підтримання континенції. Для більш агресивних пухлин або пухлин, що перетинають органи, радикальна хірургічна операція з повним видаленням лімфатичних вузлів також є найкращим методом лікування, що може вимагати повторного опромінення та/або гормональної терапії. У пацієнтів літнього віку або агресивних пухлин, які перетинають органи, можливим рішенням може бути зовнішнє опромінення, можливо в поєднанні з місцевим застосуванням іридію. Одноразове використання радіоактивних імплантацій насіння показано лише суворо відібраній групі пацієнтів.

Розширені або метастатичні стадії
Рак передміхурової залози, як і рак молочної залози у жінок, спочатку є гормонозалежною пухлиною. Дезактивація статевого гормону тестостерону призводить до регресії пухлини через природну загибель клітин (апоптоз). Цей ефект обмежений у часі і складає в середньому 3-5 років. Потім пухлинна клітина адаптується до відміни гормону і розвиває інші сигнальні шляхи для контролю росту або для відбору головним чином незалежних від гормону клітин пухлини.

Зняття гормону можна досягти за допомогою

хірургічна кастрація шляхом відшарування гормонопродукуючої тканини яєчок,
шляхом кастрації наркотиків агоністами ЛГРГ.

Цю терапію необхідно повторювати через визначені інтервали часу. Побічними ефектами кастрації є імпотенція, втрата лібідо, можливо пригнічений настрій, втома, припливи, піт та, при тривалому застосуванні, остеопороз та анемія.

Гормонального впливу також можна досягти, вводячи жіночі статеві гормони (естрогени). Набряк грудей не відбувається, але часто дратують припливи і піт. Серцево-судинні ускладнення рідше зустрічаються після внутрішньом’язового введення естрогенів, ніж при пероральному застосуванні.

Антиандрогени - це антигормони, які зв’язуються з рецептором тестостерону і, отже, блокують його. Тому багато прикрих побічних ефектів, таких як кастрація, не виникає. Існують різні антиандрогени, які відрізняються за будовою та способом дії. Максимальна андрогенна блокада розуміється як поєднання кастрації, хірургічної чи лікарської, з антиандрогеном. Це також блокує статеві гормони, які виробляються наднирниками. Деякі дослідження показали переваги з точки зору виживання на певних стадіях; загалом максимальну андрогенну блокаду не можна рекомендувати з економічних причин.

Гормональна терапія показана для

крос-органна карцинома
при метастазах у лімфатичні вузли
з кістковими метастазами.

Більш пізні дослідження навіть показали перевагу у виживанні без прогресування захворювання, навіть якщо пацієнти з обмеженою органами карциномою лікуються антиандрогеном (150 мг Casodex®) протягом 2 років після операції. Загалом раннє лікування краще, ніж пізнє. Не доведено, чи переривчасте лікування, наприклад, шляхом поетапної медичної кастрації, є кращим, ніж безперервна абстиненція. Якість життя на фазах без лікування може бути кращою, ніж у пацієнтів, які отримують постійне лікування.

Якщо на рак більше неможливо впливати відміною гормону (резистентна до гормонів карцинома), хіміотерапія є першим варіантом. Ця хіміотерапія не настільки ефективна при раку передміхурової залози, як при інших карциномах, оскільки лише 3% пухлинних клітин перебувають у процесі клітинного поділу. Клітинні токсини (цитостатики) діють лише в цій фазі клітинного циклу. Наступні цитостатики, які також застосовуються в комбінації, показали свою ефективність при раку передміхурової залози:

Естрамустин фосфат
Алкалоїди Вінча
Таксани
Антрацикліни

Комбінація 1 і 3, зокрема, вважається сьогодні найбільш перспективною комбінацією цитостатиків. Однак результати повинні бути досліджені в подальшому дослідженні. У США стандартним методом лікування є четвертий варіант (мітоксантрон) у поєднанні з кортизоном. Цитостатична терапія необхідна, якщо значення PSA постійно зростає після первинної або вторинної маніпуляції гормонами. Терапія може поліпшити якість життя. Мета, звичайно, продовжити життя. На жаль, цього можна досягти лише у виняткових випадках.

Підтримуючі заходи при метастатичному раку передміхурової залози
Біфосфонати пригнічують резорбцію кісток. Формування кісткових метастазів можна затримати введенням клодронової кислоти, золедронової кислоти та памідронової кислоти. У клінічних дослідженнях в даний час застосовується використання антитіл проти факторів росту та ангіогенезу, ендотелінових антитіл, так званих антисмислових олігонуклеотидів. В останньому випадку це фрагменти ДНК, які хімічно модифіковані і спрямовані проти відповідних генів.