Де ми знаходимось у лікуванні хронічного остеомієліту Swiss Medical Review
резюме
Хронічний остеомієліт - це багатогранна бактеріальна інфекція, яка, проте, має загальні риси, що вимагає хірургічного втручання для досягнення ремісії. Тривалість та спосіб одночасного прийому антибіотиків дорослим пацієнтам все ще базується на думці експертів. Звичайна рекомендація - шість-дванадцять тижнів антибіотикотерапії, включаючи принаймні перші два тижні внутрішньовенно. Сьогодні внутрішньовенне введення все частіше заперечується на користь перорального лікування з самого початку. Немає доказів того, що загальна тривалість лікування більше шести-дванадцяти тижнів давала б кращі результати порівняно з більш короткими схемами лікування. Багатопрофільні поради, що об’єднують експертів-хірургів та інфекційні хвороби, можуть допомогти зменшити споживання антибіотиків, покращуючи таким чином співвідношення витрат та вигод.
Вступ
Хронічна кісткова інфекція, яка вимагає лікування комбінацією хірургічного втручання та медикаментозного лікування, відзначається високим рівнем рецидивів. Комбінована терапія складається з тривалої антибіотикотерапії і створює велике навантаження на пацієнтів та лікарні з точки зору захворюваності та додаткових витрат. 1 Зазвичай рекомендується антибіотикотерапія протягом шести-дванадцяти тижнів, перші дві з яких - внутрішньовенна (IV) у поєднанні з хірургічним втручанням. 2 Тим не менше, багато клініцистів, як правило, дають антибіотики протягом тривалого періоду часу, намагаючись запобігти рецидивам, навіть якщо їх підходи не ґрунтуються на думці експертів. Ці надмірності можуть сприяти появі мікробів, стійких до багатьох лікарських засобів. 2
Цей короткий огляд зосереджується на нових знаннях щодо антибіотикотерапії хронічного остеомієліту у дорослих. Патогенез, діагностика, профілактика та хірургічний підхід згадуються лише коротко, а конкретні випадки, такі як інфекції, пов’язані з імплантатами, остеомієліт, що супроводжує септичний артрит, спондилодисцит, нижньощелепний або крижовий остеомієліт, туберкульоз кісток, грибковий остеомієліт та кісткові інфекції у дітей, не розглядаються.
Мікробіологія
Хронічний остеомієліт майже виключно бактеріального походження, рідко через грибкову інфекцію або паразитів (ехінококоз). Найпоширеніший мікроб - золотистий стафілокок (S. aureus), всі ділянки об'єднані, за винятком остеомієліту нижньої щелепи. 1 За ним слідують стрептококи та грамнегативні бактерії. 1,3 Полімікробна інфекція виявляється при травмі 1,4 та при остеомієліті, вторинному до хронічних виразок шкіри, таких як діабетична стопа. Анаеробні бактерії рідко беруть участь. Коагулазонегативні стафілококи майже завжди виділяють від інфекцій, пов’язаних з імплантацією.
Патогенез
Бактерії прилипають до кісткового матриксу і виробляють там біоплівку. У цих біоплівках патогени зазнають складних метаболічних змін і стають менш чутливими не лише до імунної системи господаря, але й до антибіотиків. Макроскопічно ділянки ішемічного некрозу кісток виникають, коли запалення закупорює судинні протоки. Ці кісткові сегменти, позбавлені васкуляризації, називаються «секвестрами». 1 Секвестрація - це внутрішньокістковий абсцес, який може спонтанно стікати назовні через свищ.
Діагностичний
Окрім клінічної наявності свищів або рентгенологічних ознак секвестрації, хронічний остеомієліт не дуже специфічний. Жоден неінвазивний тест, включаючи С реактивний білок (СРБ) у крові, не може остаточно встановити цей діагноз. 5 Золотим стандартом є зростання тих самих штамів бактерій принаймні на двох зразках кісток, що іноді супроводжується гістологічним підтвердженням. Зверніть увагу, що при хронічному остеомієліті бактеріємія зустрічається рідко. Що стосується серологічних тестів, то вони ненадійні. Діагностичні показники мазків на поверхні кісток далеко не відмінні, і їх слід уникати. 6
Лікування
Хронічний остеомієліт - це, перш за все, хірургічне захворювання, що вимагає адекватного лікування. 1,7 Антибіотики самі по собі дуже рідко виліковуються у дорослих через утворення біоплівки та секвестрів, в яких їх проникнення обмежене. Таким чином, медичне лікування не може знищити інфекцію, за винятком конкретних ситуацій, таких як остеомієліт у дітей, спондилодисцит, туберкульозний остеомієліт та певні випадки діабетичного остеомієліту стоп.
Хірургічне лікування
Ампутація рідкісна при остеомієліті довгих кісток, на відміну від діабетичної стопи.
Парентеральна антибіотикотерапія
Тривалість антибіотикотерапії
Загалом тривалість прийому антибіотиків не залежить від збудника, за винятком Mycobacterium tuberculosis 1 та інших мікобактерій, грибів, 8 Coxiella burnetii, Nocardia або Brucella spp. Загальна тривалість лікування в поєднанні з хірургічним втручанням може бути обмежена шістьма тижнями. 8 Наскільки нам відомо, немає досліджень, що вказували б на перевагу лікування від шести до дванадцяти тижнів порівняно з лікуванням з меншою тривалістю. 4,8 У своєму недавньому огляді, включаючи тварин і людей, Хайдар та співавт. повідомляли про ремісії, отримані при лікуванні, яке тривало від двох до чотирьох тижнів. 4 Два інших огляди підтвердили свій висновок. 8,9 У дослідженні, проведеному в Женеві, згаданому вище, серед 49 пацієнтів із хронічним остеомієлітом антибіотикотерапія, що тривала в цілому чотири тижні, призвела до результату, порівнянного з результатом тривалості від чотирьох до шести тижнів, від семи до дванадцяти тижнів або більше ніж дванадцять тижнів. 11
Вибір антибіотикотерапії
Вибір антибіотикотерапії базується на чутливості виділеного збудника, проникненні в кістки та біодоступності всередину (табл. 1). Доведено, що кілька антибіотиків РО є клінічно ефективними, такі як хінолони, 3 лінезолід, метронідазол, кліндаміцин та фузидова кислота у поєднанні з рифампіцином. 9 Ці препарати мають оральну біодоступність понад 90%. 12,13 Монотерапія, як правило, достатня. В ідеалі антибіотик повинен бути бактерицидним проти повільно зростаючих бактерій, що виробляють біоплівку. Рифампіцин відповідає цим критеріям щодо стафілококів, хоча його класичним показанням є стафілококова інфекція, пов’язана з імплантацією. Однак його також можна використовувати у випадках остеомієліту, не пов’язаного з імплантацією. 8,9 Навпаки, при використанні в якості монотерапії це часто призводить до появи стафілококів, стійких до цієї молекули. 11 У поєднанні з рифампіцином застосовували багато антибіотиків, таких як ко-тримоксазол, фузидова кислота, даптоміцин, лінезолід, міноциклін або хінолони. 8.13
Лікування антибіотиками хронічного остеомієліту за відсутності стороннього матеріалу
Бета-лактами мають два основні недоліки, а саме низьку біодоступність у роті та обмежене внутрішньокісткове проникнення.
Оскільки внутрішньокісткова концентрація ванкоміцину становить приблизно 15-30% від сироваткової концентрації, рівні сироватки, щонайменше 20-25 мг/мл, вважаються достатніми для лікування кісткових інфекцій. При безперервній інфузії зміни рівня сироватки менше, ніж при періодичному введенні, а цільові рівні досягаються швидше, з меншою кількістю побічних ефектів. З іншого боку, безперервна інфузія не гарантує кращого результату з точки зору ремісії.
Даптоміцин має швидкий і дозозалежний бактерицидний ефект. Хоча він доступний лише в парентеральній формі, прийом одного разу на день полегшує його використання амбулаторно. Зверніть увагу на можливість виникнення резистентності S. aureus під час лікування остеомієліту, спричиненого MRSA (метицилінорезистентним золотистим стафілококом), спочатку чутливим до даптоміцину. Проводяться клінічні випробування, що вивчають більш високі дози (8-10 мг/кг/добу) з метою подолання цієї проблеми.
Аміноглікозиди менш активні в синовіальній рідині або в кістці. Коли S. aureus піддається впливу терапевтичних рівнів амінозидів, це призводить до розвитку різнобарвних варіантів, стійких до аміноглікозидів.
Лінезолід - антибіотик, який пригнічує синтез білка рибосоми, діє проти грампозитивних і не є перехресно стійким до інших антибіотиків. Однак він також має деякі недоліки, такі як його висока ціна та деякі побічні ефекти. Сюди входять транзиторна мієлотоксичність та можливість стійких зорових та периферичних невропатій, особливо при тривалому лікуванні. Крім того, зверніть увагу на ризик важкого серотонінового синдрому при одночасному лікуванні певними антидепресантами, такими як інгібітори моноаміноксидази.
Ко-тримоксазол - недорогий антибіотик, механізм дії якого включає антагонізм метаболізму фолатів. Клінічний досвід показує, що ця молекула здатна вилікувати легкі тканинні інфекції. Однак його застосування в якості монотерапії не завжди доречно при остеомієліті. Невдача лікування ко-тримоксазолом у деяких із цих ситуацій, можливо, пов'язана зі ступенем пошкодження тканин, а також бактеріальним навантаженням.
Тетрацикліни, такі як доксициклін та міноциклін, є ліпофільними, що сприяє проникненню в тканини. Однак терапевтичні успіхи, пов'язані з цими молекулами, в основному стосуються інфекцій шкіри та м'яких тканин. Тетрацикліни часто поєднуються з рифампіцином, незважаючи на відсутність надійних даних, що підтверджують цю асоціацію.
Показано, що фузидова кислота ефективна при хронічному остеомієліті. Однак більшість експертів не рекомендують таке лікування як монотерапію через ризик розвитку резистентності до цієї молекули. Тривалість лікування, пов’язаного з розвитком такої резистентності, невідома і, як видається, варіативна. Цей антибіотик можна легко поєднати з рифампіцином.
Кліндаміцин, інгібітор синтезу бактеріального білка, є варіантом для стрептококового та стафілококового остеомієліту, сприйнятливого до цього агента 8, а також для анаеробних інфекцій. Клінічну ефективність кліндаміцину при кістковій інфекції можна пояснити чудовим проникненням у кістки, що мотивує його використання як першого вибору в Женеві для перорального лікування кісткових та суглобових інфекцій без імплантації.
Для анаеробного остеомієліту метронідазол є препаратом вибору, оскільки хінолони - для грамнегативної інфекції. 3,8,14 Хінолони - єдиний клас антибіотиків, доступний для грамнегативних кісткових інфекцій, і є особливо цінними. Зауважте, що синьогнійна паличка та інші неферментативні грамнегативні організми можуть швидко виробити стійкість до хінолонів, якщо їх використовувати як монотерапію. Тому для цих організмів можна розглянути питання про початкову комбіновану парентеральну терапію. Згідно з метааналізом, що включав сім досліджень та 411 пацієнтів, показники ремісії остеомієліту були подібними до лікування хінолонами порівняно з лікуванням бета-лактамами. 3 Однак, здається розумним зарезервувати хінолони для ситуацій, коли вони застосовуються у поєднанні з рифампіцином або для стійких до грамнегативних організмів.
Діабетичний остеомієліт стопи
Висновок
Хронічний остеомієліт у дорослих - це багатогранна бактеріальна інфекція, яка вимагає хірургічного втручання. Тривалість та форма одночасного прийому антибіотикотерапії базуються на висновках експертів. Звичайною рекомендацією є лікування протягом шести-дванадцяти тижнів, включаючи принаймні перші два тижні внутрішньовенно. Це ставлення все частіше оскаржується на користь перорального прийому з самого початку лікування. 9 Експертні поради з інфекційних хвороб можуть допомогти націлити початкову антибіотикотерапію і, крім того, допоможуть зменшити непотрібне споживання антибіотиків, як це вже має місце при септичному артриті та гострому остеомієліті у пацієнтів.
Автори не заявили про конфлікт інтересів стосовно цієї статті.
Практичні наслідки
> Хронічний остеомієліт - це по суті складний бактеріальний стан, мікробіологічний діагноз якого базується на виявленні мікроба, вирощеного з кількох зразків кісток
> Лікування, як правило, включає хірургічне втручання (дебридмен) та тривалу антибіотикотерапію
> Вибір антибіотикотерапії базується на чутливості виділеного збудника, проникненні в кістки та його оральній біодоступності
> Методи оптимальної антибіотикотерапії все ще мають багато невідомих. Класично рекомендується принаймні два тижні внутрішньовенної антибіотикотерапії, після чого проводять пероральне естафетування протягом приблизно шести тижнів
Бібліографія
Анотація
Хронічний остеомієліт - це багатогранна бактеріальна інфекція із загальними ознаками, яка вимагає хірургічного втручання для ремісії. Тривалість та спосіб одночасного прийому антибіотиків для дорослих пацієнтів все ще базується на висновках експертів. Традиційна рекомендація від 6 до 12 тижнів антибіотикотерапії з внутрішньовенним введенням принаймні протягом перших 2 тижнів стає дедалі складнішою на користь перорального лікування антибіотиками обраними препаратами з самого початку. Немає доказів того, що загальна тривалість антибіотикотерапії більше 6-12 тижнів покращує результат порівняно з більш короткими схемами лікування. Зовнішня консультація групи експертів із поєднаними хірургами та інфекціоністами може допомогти зменшити споживання антибіотиків економічно вигідним способом.