Дефіцит вітаміну В12 - Порушення харчування; професійне видання Посібника MSD

(Перніціозна анемія)

, Доктор медичних наук, Університет Арканзасу для медичних наук

вітаміну

  • Аудіо (0)
  • Калькулятори (0)
  • Зображення (0)
  • 3D-моделі (0)
  • Столи (1)
  • Відео (0)

Кобаламін - загальний термін для сполук з біологічною активністю вітаміну В12. Ці сполуки беруть участь у метаболізмі нуклеїнових кислот, метилюванні та синтезі та відновленні мієліну. Вони необхідні для утворення нормальних еритроцитів і для нормальної нервової функції (див. Таблицю Джерела, функції та вплив вітамінів).

Дієтичні джерела вітаміну В12 включають м’ясо (особливо яловичину, свинину та м’ясні органи [наприклад, печінка]), птицю, яйця, збагачені злаки, молоко та молочні продукти та фрукти, такі як молюски, устриці, скумбрія та лосось. Дієтичний вітамін В12 виділяється в кисле середовище шлунка і приєднується до білка R (гаптокоррин). Ферменти підшлункової залози розщеплюють цей комплекс В12 (білок В12-R) в тонкому кишечнику. Після розщеплення власний фактор, що виділяється парієтальними клітинами слизової шлунка, зв’язується з вітаміном В12. Внутрішній фактор необхідний для засвоєння вітаміну В12, який відбувається в кінцевій клубовій кишці.

Вітамін В12 у плазмі зв’язується з транскобаламінами I та II. Транскобаламін II відповідає за перенесення вітаміну В12 в тканини. Печінка зберігає велику кількість вітаміну В12. Ентерогепатична реабсорбція допомагає підтримувати статус вітаміну В12. Запаси печінкового вітаміну В12 можуть бути, як правило, фізіологічно достатніми на 3 - 5 років, якщо припинити споживання В12 (наприклад, у людей, які стали вегетаріанцями), і на кілька місяців - 1 рік, якщо спостерігається ентерогепатична реабсорбція.

Високі дози вітаміну В12 не є токсичними, але не рекомендуються для регулярного вживання (тобто як загальнозміцнюючий засіб).

Етіологія

Дефіцит вітаміну В12 може бути обумовлений

Зменшення використання

Прийом певних ліків

недостатнє споживання вітаміну В12 це можливо у вегетаріанців, але в іншому випадку це рідко. Діти, яких годують грудьми матері-веганки, можуть розвинути дефіцит вітаміну В12 у віці від 4 до 6 місяців, оскільки їх печінкове зберігання (що зазвичай важливо для інших дітей) обмежується, а їхні потреби збільшуються через їх ріст.

недостатнє засвоєння вітаміну В12 є найпоширенішою причиною дефіциту (див. таблицю Причини дефіциту вітаміну В12). У літніх людей недостатнє всмоктування найчастіше є наслідком ахлоргідрії. У таких випадках кристалічний вітамін В12 (такий, як у вітамінних добавках) може засвоюватися, але дієтичний вітамін В12 не виділяється і не засвоюється нормально.

Порушення всмоктування може спостерігатися у разі синдрому сліпої петлі (при надмірному розмноженні бактерій) або зараження риб'ячим ціп’яком; у цих випадках бактерії або паразити споживають вітамін В12, який потрапляє всередину, так що він стає менш доступним для організму.

Поглинання вітаміну В12 може бути недостатнім, якщо ділянки всмоктування клубової кістки руйнуються запальним захворюванням кишечника або хірургічно резекуються.

Рідше причинами неадекватного засвоєння вітаміну В12 є хронічний панкреатит, шлункова та баріатрична хірургія, синдроми мальабсорбції, СНІД, вживання деяких лікарських засобів (наприклад, антацидів, метформіну), повторний вплив оксиду азоту та генетичний розлад, що спричиняє мальабсорбцію в клубовій кишці (Імерслунд- Синдром Гресбека).

Рідше, a зменшення вживання вітаміну В12 або прийом певних ліків викликає дефіцит вітаміну В12 (див. таблицю Причини дефіциту вітаміну В12).

пернициозна анемія - синонім, який часто використовують для позначення дефіциту вітаміну В12. Однак пернициозна анемія конкретно відноситься до анемії, що виникає внаслідок дефіциту вітаміну В12, спричиненого аутоімунним атрофічним метапластичним гастритом із втратою внутрішнього фактора. Класична перніціозна анемія, найчастіше у молодої дорослої людини, пов'язана з підвищеним ризиком раку шлунка та інших видів травної системи.

Причини дефіциту вітаміну В12

Грудне вигодовування матерями-веганками

Зниження всмоктування

Відсутність внутрішнього фактора (через метапластичний атрофічний аутоімунний гастрит, руйнування слизової шлунка, операції на шлунку або шунтування шлунка)

Інгібування внутрішнього фактора

Зниження секреції кислоти

Розлади тонкої кишки (наприклад, запальні захворювання кишечника, целіакія, спру, рак, жовчні або підшлункова залоза)

Конкуренція за вітамін В12 (при зараженні риб’ячим ціп’яком або синдромі сліпої петлі)

Аномалія транспорту білка

Закис азоту (багаторазовий вплив)

Симптоматологія

Анемія зазвичай розвивається підступно. Це часто є більш серйозним, ніж передбачають симптоми, оскільки повільний прогрес дозволяє організму адаптуватися.

Іноді з’являються спленомегалія та гепатомегалія. Може виникнути кілька симптомів травлення, включаючи втрату ваги та погано локалізований біль у животі. Глосит, який зазвичай відзначається «опіком язика», зустрічається рідко.

Неврологічні симптоми розвиваються незалежно від гематологічних відхилень.

поєднаний підгострий склероз відповідає дегенеративному ураженню нервової системи внаслідок дефіциту вітаміну В12; це в основному впливає на білу речовину кісткового мозку та мозку. Можуть спостерігатися периферичні демієлінізуючі або аксональні невропатії.

На ранніх стадіях втрата почуття положення та вібраційної чутливості кінцівок супроводжується помірним або помірним зменшенням м’язової слабкості та гіпорефлексією. На пізніх стадіях розвитку з'являються спастичність, розширена реакція підошовного шкірного рефлексу, акцентуація порушень кінестетичного та вібраційного почуття нижніх кінцівок та атаксія. Ці симптоми можуть мати розподіл шкарпетки або рукавички. Тактильну, болючу та теплову чутливість зазвичай позбавляють, але може бути важко оцінити у літніх людей.

Деякі пацієнти також дратівливі та помірно пригнічені. Паранойя (мегалобластичне божевілля), марення та інколи ортостатична гіпотензія можуть виникати у запущених випадках. Плутанину важко відрізнити від вікових деменцій, таких як хвороба Альцгеймера.

Діагностичний

Кількість крові та рівень вітаміну В12 та фолатів

Іноді рівні метилмалонової кислоти або тест Шиллінга

Важливо пам’ятати, що серйозні неврологічні захворювання можуть спостерігатися без анемії та макроцитозу.

Діагноз дефіциту вітаміну В12 базується на CBC та рівні вітаміну B12 та фолатів. CBC зазвичай може виявити мегалобластну анемію. Дефіцит тканин і макроцитоз можуть передувати появі анемії. Рівень В12 200 пг/мл (145 пмоль/л) означає дефіцит вітаміну В12. Вимірюється рівень фолієвої кислоти, оскільки дефіцит вітаміну В12 слід диференціювати від дефіциту фолієвої кислоти, який також може спричинити мегалобластичну анемію; добавки фолієвої кислоти можуть замаскувати дефіцит вітаміну В12 і подолати мегалобластичну анемію, але також можуть дозволити неврологічному дефіциту прогресувати або навіть прискорити їх.

Коли клінічне обстеження припускає дефіцит вітаміну В12, але рівень вітаміну В12 є гранично низьким (від 200 до 350 пг/мл [145 до 260 пмоль/л]) або гематологічні ознаки є нормальними, потрібні додаткові обстеження. Вони включають такі заходи:

Метилмалонова кислота в сироватці: підвищений рівень метилмалонової кислоти свідчить про дефіцит вітаміну В12, але це може бути наслідком ниркової недостатності. Вимірювання рівня метилмалонової кислоти також може бути корисним для моніторингу реакції на лікування. Рівень метилмалонової кислоти залишається нормальним при дефіциті фолатів.

Гомоцистеїн: Рівні можуть бути високими при дефіциті вітаміну В12 або дефіциті фолатів.

Рідше рівень голотранскобаламіну II (комплекс транскобаламіну II - В12): коли холотранскобаламін II дорівнює 40 пг/мл (30 пмоль/л), виникає дефіцит вітаміну В12.

Коли діагностовано дефіцит вітаміну В12, подальше тестування (наприклад, тест Шиллінга) може бути призначене для молодих дорослих, але зазвичай не для літніх людей. Якщо дієтичне споживання вітаміну В12 є очевидно недостатнім, можна провести вимірювання гастрину в сироватці крові або ауто-Ас проти внутрішнього фактора; чутливість та специфічність цих тестів можуть бути низькими.

Тест Шиллінга

Тест Шиллінга корисний лише в тому випадку, коли важливо продемонструвати внутрішню недостатність факторів, як при класичній перніціозній анемії. Цей тест не є необхідним для більшості пацієнтів літнього віку. Тест Шиллінга вимірює поглинання пероральної дози вільної та радіоактивно міченої молекули вітаміну В12. Радіомаркований вітамін В12 вводять перорально, а потім через 1-6 годин по 1000 мкг (1 мг) вітаміну В12, парентерально, що зменшує засвоєння печінкою радіоактивно міченого вітаміну В12. Поглинутий радіоактивно мічений вітамін В12 потім виводиться із сечею, що збирається протягом 24 годин. Вимірюється кількість виведеного та визначається відсоток загального міченого радіоактивним вітаміном В12. Якщо абсорбція є нормальною, ≥ 9% введеної дози виявляється в сечі. Знижена екскреція сечі (5%, коли функція нирок нормальна) є ознакою недостатнього засвоєння вітаміну В12. Поліпшення всмоктування з додаванням внутрішнього фактора до радіоактивно міченого вітаміну В12 підтверджує діагноз перніціозної анемії.

Обстеження часто важко провести або інтерпретувати через неповний збір сечі або наявність ниркової недостатності. Крім того, тест Шиллінга не вимірює поглинання вітаміну В12, зв’язаного з білками, він не виявить помилкового вилучення вітаміну В12 з їжею, що є звичним для людей похилого віку. Тест Шиллінга відновлює статус вітаміну В12 і може маскувати його дефіцит, саме тому його слід робити після всіх інших діагностичних тестів та випробувань лікування.

Якщо виявлено порушення всмоктування, тест Шиллінга можна повторити після 2-тижневого пробного лікування пероральним антибіотиком. Якщо лікування антибіотиками коригує мальабсорбцію, найпоширенішою причиною є надмірне розмноження бактерій у кишечнику (наприклад, синдром сліпої петлі).

Лікування

Вітамін В12

Вітамін В12 від 1000 до 2000 мкг перорально можна вводити один раз на день пацієнтам, які не мають вираженої недостатності або неврологічних симптомів та ознак. Назальний гелевий препарат вітаміну В12 доступний за вищою ціною. Ці великі пероральні дози поглинаються масовою дією, навіть за відсутності внутрішнього фактора. Якщо рівень метилмалонової кислоти (ММА) (іноді використовується для моніторингу лікування) не знижується, пацієнти можуть не приймати вітамін В12.

Для більш серйозних дефіцитів вітамін В12 по 1 мг внутрішньовенно вводять зазвичай 1-4 рази на тиждень протягом декількох тижнів, доки гематологічні відхилення не будуть виправлені; потім його вводять один раз на місяць.

Хоча гематологічні відхилення зазвичай коригуються протягом 6 тижнів (кількість ретикулоцитів може покращитися протягом 1 тижня), час для усунення неврологічних симптомів може бути довшим. Неврологічні симптоми, які зберігаються протягом місяців або років, стають незворотними. У більшості людей похилого віку з дефіцитом вітаміну В12 та деменцією когнітивний статус після лікування не покращується.

Лікування вітаміном В12 слід продовжувати протягом усього життя, якщо не вдається скорегувати патофізіологічний механізм, відповідальний за дефіцит.

Немовлята матерів-веганок повинні отримувати добавки з вітаміном В12 з народження.

Ключові моменти

Поширені причини дефіциту вітаміну В12 включають недостатню кількість їжі (наприклад, у веганів), вікові порушення всмоктування, знижену секрецію кислоти та аутоімунний атрофічний гастрит метапластичний (що викликає перніціозну анемію).

Дефіцит зазвичай спричиняє мегалобластичну анемію, втрату почуття положення та вібрації (що відбувається рано та прогресує), а також, коли розвивається, параноїю та сплутаність свідомості.

Зробіть CBC та виміряйте вітамін В12 та фолат плазми.

Проведіть тест Шиллінга у дорослих молодого та середнього віку з дефіцитом вітаміну В12.

Лікуйте вітаміном В12.