Дефіцит вітаміну В12 - симптоми, діагностика та терапія • Allgemeinearzt-online
Дефіцит вітаміну В12 (кобаламін) спостерігається частіше, ніж очікувалося, і часто залишається непоміченим. У загальній популяції страждає близько 4%, у групах ризику, особливо літніх людей та пацієнтів із хронічними кишковими захворюваннями, до 20% та більше. Неспецифічні симптоми дефіциту вітаміну В12, такі як зміни рівня крові, неврологічні розлади або психічні відхилення ускладнюють діагностику. Тому рекомендується визначати рівень вітаміну В12 людям, що перебувають у групі ризику, кожні два-три роки. На цьому тренінгу CME ви дізнаєтесь, що ви повинні знати про фізіологію та метаболізм вітаміну B12, симптоми дефіциту вітаміну B12, а також діагностику, профілактику та терапію.
Вітамін В12 (кобаламін) - це загальна назва по-різному заміщених водорозчинних кориноїдів. Вони складаються з чотирьох пірольних кілець з центральним атомом кобальту (рис. 1). Вільна валентність на атомі кобальту може бути заміщена групою HO (гідроксикобаламін), NO2 (нітрокобаламін), CN (ціанокобаламін), CH3 (метилкобаламін) або 5-дезоксиаденозином (аденозилкобаламін). У клітинах людського організму зустрічаються лише метил та аденозилкобаламін, які діють як коферменти для процесів метилювання [1].
Кобаламін утворюється виключно мікроорганізмами, а тому є одним із найважливіших вітамінів, які люди повинні приймати з їжею. Щоденна потреба для підлітків віком від 13 років та дорослих становить 3 мкг на день (вагітні жінки 3,5 мкг/день, жінки, що годують груддю 4 мкг/день) [2], і їх легко покрити для більшості. Вітамін В12 в основному міститься в продуктах тваринного походження, таких як печінка, м'ясо, молоко та яйця (Таблиця 1).
Приблизно 3 - 30 мкг вітаміну B12 споживається щодня через дієту, типову для західних промислових країн [3]. Отже, загалом харчовий дефіцит кобаламіну (загальний вітамін В12 300 нмоль/л) та підвищений рівень гомоцистеїну (> 10 мкмоль/л), обидва функціональні показники дефіциту вітаміну В12, вказують на метаболічно виявлений дефіцит вітаміну В12 . На цій стадії клінічні ознаки можуть бути або не бути. Наприклад, дефіцит може вже негативно позначитися на метаболізмі кісток. У диференціальному діагнозі слід зазначити, що значення ММА можуть бути збільшені навіть при порушенні функції нирок і що дефіцит фолієвої кислоти та вітаміну В6 може призвести до гіпергомоцистеїнемії. Визначення ММА проводиться за допомогою мас-спектрометрії і є дорогим.
Дефіцит вітаміну В12 також можна визначити за допомогою аналізів сечі. Ізольований дефіцит аденозилкобаламіну призводить до метилмалонатурії, а дефіцит метилкобаламіну - до гомоцистеїнурії [5].
терапія
Дефіцит вітаміну В12, навіть незначний, слід визнати якомога раніше. Тоді дефіцит можна компенсувати зміною дієти або замісної терапії та запобігти розвитку симптомів дефіциту. Області застосування для заміщення вітаміну В12 також включають гіпергомоцистеїнемію (у поєднанні з фолієвою кислотою), гіперхромну макроцитарну мегалобластичну анемію (перніціозна анемія, анемія Бірмера, анемія Аддісона) та хвороба фунікулера [5]. Рекомендації щодо дозування та використання заміни вітаміну В12 ще не узгоджуються. Можливі варіанти внутрішньом’язової або пероральної замісної терапії, для якої доступні різні кобаламіни. Ціанокобаламін та гідроксикобаламін, які перетворюються в організмі на активні коферменти метилкобаламін або 5´-аденозилкобаламін, застосовуються терапевтично. Ціанокобаламін вважається більш стабільним, ніж гідроксикобаламін [5].
Парентеральне введення кобаламіну все ще є стандартним, оскільки загальна думка полягає в тому, що біодоступність перорального кобаламіну низька. Тим часом, все більше і більше даних досліджень показують, що пероральна замісна терапія високими дозами за допомогою пасивної дифузії, незалежною від IF, може швидко компенсувати дефіцит вітаміну В12, навіть при порушенні активного всмоктування, без необхідності парентерального введення. Парентеральна замісна терапія спочатку показана лише пацієнтам з важкими неврологічними розладами або з перніціозною анемією.
При замісній терапії рівень кобаламіну в сироватці крові збільшується залежно від дози (рис. 2). У дослідженні визначення дози виявлено, що концентрації вище 600 мкг є найнижчими необхідними добовими дозами орального ціанокобаламіну для компенсації легкого дефіциту вітаміну В12 у людей похилого віку (загальний вітамін В12 135 - 406 пг/мл, ММА ≥ 0,26 мкмоль/л) - більше ніж у 200 разів рекомендований прийом їжі в 3 мкг на день [10].
У порівняльному дослідженні протягом чотирьох місяців у 38 пацієнтів із вперше діагностованим дефіцитом вітаміну В12 замісну терапію пероральним ціанокобаламіном (2 мг на день) порівнювали з ін'єкційною терапією (1 мг в день на 1, 3, 7, 10, 14, 21, 30, 60, 90) принаймні дорівнює. Оцінювали як гематологічні, так і неврологічні параметри, а також сироваткові значення кобаламіну, метилмалонової кислоти та гомоцистеїну. У чотирьох з 18 пацієнтів, які отримували замісну терапію перорально, та у чотирьох з 15 пацієнтів із групи ІМ було виявлено значне поліпшення неврологічних симптомів, таких як парестезія, атаксія або втрата пам’яті. Усі сироваткові маркери дефіциту вітаміну В12 значно покращились у всіх, хто отримував лікування. Значення кобаламіну та ММА покращувались значно більше у пацієнтів групи орального заміщення, ніж у групи ІМ (рис. 3) [11].
Пероральна терапія кобаламіном також використовувалася в огляді Кокрана, в якому оцінювали дані двох рандомізованих контрольованих досліджень із загальною кількістю 108 пацієнтів з дефіцитом вітаміну В12 (≤ 240 пг/мл), включаючи дослідження Кузьмінського, описане вище (1 мг і 2 мг на день) ні в якому разі не поступається внутрішньом’язовій замісній терапії (1 мг) [12].
У другому дослідженні кобаламін застосовували щодня протягом перших десяти днів, один раз на тиждень протягом наступних чотирьох тижнів, а потім щомісяця. Обидві форми терапії були однаково ефективними у лікуванні пацієнтів з мегалобластною анемією та покращили неврологічні параметри, такі як когнітивні функції, сенсорні невропатії та відчуття вібрації. Рівень кобаламіну в сироватці крові також збільшувався в однаковій мірі в обох групах протягом 90 днів. Побічних ефектів терапії не спостерігалось.Згідно з цими даними, замісна терапія у дозах у вигляді доз є альтернативою, яка еквівалентна парентеральному введенню у більшості пацієнтів з дефіцитом вітаміну В12, і пацієнти повинні віддавати перевагу. Однак бажані подальші порівняльні дослідження, особливо у пацієнтів із порушенням всмоктування.
Висновок
Дефіцит вітаміну В12, особливо субклінічний, частіше, ніж передбачалося раніше, у групах ризику, таких як літні люди та пацієнти з кишковими захворюваннями, і його слід діагностувати якомога раніше. Для цього найкраще підходять вимірювання голотранскобаламіну, метилмалонової кислоти та гомоцистеїну. У пацієнтів з явно вираженою недостатністю вітаміну В12 неспецифічні неврологічні та психіатричні симптоми можуть передувати типовим змінам показників крові (перніціозна анемія) по роках. Замісна терапія не тільки нормалізує рівень кобаламіну в сироватці за короткий час, але також і симптоми постраждалих, а зміни в рівні крові значно покращуються. Терапія повинна бути своєчасною, щоб запобігти появі незворотних неврологічних симптомів. Високодозова замісна терапія є рівноцінною альтернативою парентеральному введенню пацієнтам із симптоматичним дефіцитом вітаміну В12.