Дефіцит заліза, запальна або змішана анемія, як керуватися діагнозом Swiss Medical Review
резюме
Діагностика чистої залізодефіцитної анемії (ФА) або запальної анемії (ШІ) проста. Це стає делікатнішим у складних ситуаціях, коли два компоненти співіснують, оскільки більшість біологічних маркерів модифікуються запаленням. Внесок нових біологічних маркерів дає можливість краще уточнити діагноз. Все ще є кілька сірих зон у складних ситуаціях, в яких міркування повинні враховувати клінічну ситуацію, а також різні параметри з їх характеристиками та обмеженнями.
Мета цієї статті - переглянути маркери, що використовуються для оцінки порушень метаболізму заліза під час анемії, та запропонувати практичний алгоритм прийняття рішення для діагностичного процесу.
Вступ
Анемія - поширений стан у повсякденній практиці. Клінічний контекст може бути складним, що ускладнює діагностику та лікування. Залізодефіцитна анемія або запальна анемія, яку також називають анемією хронічного захворювання (АЗС), є найпоширенішими причинами не спадкової анемії. 1 Останні двадцять років дозволили краще зрозуміти метаболізм заліза, що дозволило уточнити показання для інвазивних досліджень травлення. Методи моніторингу реакції на лікування залізом також допомогли цим досягненням.
Еритропоез - це процес, кінцевою стадією якого є циркулюючий еритроцит. Не існує жодного маркера для аналізу відхилень балансу заліза та їх наслідків для еритропоезу. Тому для оцінки різних стадій еритропоезу необхідно використовувати декілька заходів зі своїми особливостями. Мієлограма з плямою Перлса, безумовно, є золотим стандартом, але це також інвазивний тест, який все рідше використовується для діагностики залізодефіцитної анемії. Ми не будемо тут обговорювати главу про дефіцит заліза без анемії або диференціальної діагностики мікроцитозів загалом.
Патофізіологія
Обмін заліза
В організмі міститься близько 4 г заліза у дорослої людини. Він розподіляється переважно в гемоглобіні (2,5 г), феритині (1 г) та інших гемових та негемових білках (0,5 г). Пул плазми заліза, опосередкований трансферином, становить лише близько 3 мг. Немає активного механізму виведення заліза, лише елімінація шляхом десквамації клітин кишечника або шкіри. Це виведення становить приблизно 1 мг/добу для дорослої людини. Залізо надходить виключно із споживання їжі, яка забезпечує приблизно 10-15 мг заліза на день. Насправді поглинається лише невелика частка, а саме близько 1 мг на добу для дорослої людини. Всмоктування заліза із шлунково-кишкового тракту залежить насамперед від його доступності та молекулярної форми. Поглинання заліза на апікальній поверхні ентероциту забезпечується білком, який називається DMT1 (диметальний транспортер 1), який бере участь у його відновленні (Fe +++ → Fe ++). Потрапляючи в ентероцит, залізо можна зберігати як феритин або експортувати на базолатеральну поверхню ентероциту іншим білком, званим ферропортином, де воно знову окислюється (Fe ++ → Fe +++) для швидкого зв’язування з циркулюючим трансферином при контакті базолатеральної поверхні ентероциту. 2-4
Етіології залізодефіцитної та залізодефіцитної анемії
Дефіцит заліза є найпоширенішим дефіцитом харчування у світі. Дефекти споживання або всмоктування (недоїдання, вегетаріанство, атрофічний гастрит, хірургія ожиріння), підвищений попит (ріст, вагітність) або надмірні втрати (псування) - серед найпоширеніших причин. Мікроцитарна анемія є завершальною стадією процесу, який починається з браку функціонального заліза, де попит перевищує пропозицію, а потім зменшується запас заліза.
Запальна анемія
Будь-який запальний стан, особливо якщо він тривалий, може призвести до анемії, будь то інфекційні, новоутворені або системні захворювання. Запалення спричиняє багато змін цитокінів, що призводить до посилення синтезу феритину та зниження синтезу трансферину. 5 Збільшення продукції ІЛ-6 збільшує рівень гепсидину, центральної молекули гомеостазу заліза. Дійсно, гепсидин взаємодіє з позаклітинною частиною ферропортину, виконуючи роль «пробки», перешкоджаючи тим самим проходженню заліза в кров та вивільненню заліза макрофагами та гепатоцитами (рис. 1). Основними регуляторними механізмами дії гепсидину є еритропоез, запаси заліза, залізо в сироватці крові, гіпоксія та запалення (переважно опосередковані інтерлейкіном 6). 6.7 ІЛ-6 також зменшує швидкість виробництва ЕРО. Ці зміни пояснюють картину запальної анемії, яка в половині випадків може бути мікроцитарною та гіпохромною.
Передруковано з дозволу редактора зі статті: Beaumont C, Nicolas G, Vaulont S. Hepcidin, основний регулятор метаболізму заліза. Гематологія 2003; 9: 27-36.
Діагностика та додаткові обстеження
Оцінка бойових дій
Митний збиток залишається першим кроком, навіть якщо він має обмеження. Хоча ферритин зберігає хорошу чутливість і хорошу специфічність під час ізольованого дефіциту заліза, те саме не стосується заліза та трансферину, які навіть поза будь-яким запальним станом зазнають значних змін, що ускладнює інтерпретацію результатів.
Норма швидкості насичення трансферину становить від 20 до 40%. Значення 8
Розчинні рецептори трансферину та їх показники
Еволюція різних біологічних параметрів під час дефіциту заліза (FA), запальної (AI) та змішаної (AF + AI) анемії
Відсоток гіпохромних еритроцитів (% HYPO) та вміст ретикулоцитарного гемоглобіну (CHr)
Середній вміст гемоглобіну (MCH) в окремих еритроцитах становить від 26 до 34 пг. Червоні кров'яні клітини є гіпохромними, якщо їх середній вміст гемоглобіну менше 26 пг. Коли відсоток гіпохромних еритроцитів перевищує 5%, це позначає функціональний стан дефіциту заліза незалежно від стану запасів заліза. Відсоток гіпохромних еритроцитів повільно змінюється з розвитком функціонального стану дефіциту заліза.
Навпаки, вміст гемоглобіну в ретикулоцитах значно швидше змінюється за наявності функціонального стану дефіциту заліза, оскільки тривалість життя ретикулоцитів значно коротша, ніж у еритроцитів. Таким чином, навантаження ретикулоцитарного гемоглобіну (CHr) суттєво зменшується за недавнього функціонального дефіциту заліза. Отже, це дає змогу оцінити ранні зміни, що відбуваються в еритропоезі, завдяки часу циркуляції ретикулоцитів у сироватці 1-2 дні порівняно із 120 днями для еритроцитів. CHr також дозволяє контролювати реакцію на заміщення заліза (у зв'язку з ретикулоцитарним кризом на D5). 8,12-14
Гепсидин та його діагностична корисність
Дозування гепсидину, найімовірніше, буде частиною втрат заліза в майбутньому. На даний момент, хоча це технічно доцільно, труднощі гармонізації методів аналізу гепсидину означають, що жоден лабораторний тест ще не підтверджений для рутинного діагностичного використання. 15-17
Діагностична стратегія
Різні біологічні тести та їх варіації залежно від механізму анемії представлені в таблиці 1. В даний час не встановлено, що ці тести, зокрема найновіші, покращують терапевтичне управління та прогноз пацієнтів з анемією. 18,19 Це може пояснити неоднорідність використання цих тестів згідно з різними лікарнями франкомовної Швейцарії (Таблиця 2).
Наявність лабораторних досліджень з нормальними показниками в основних франкомовних лікарнях
Алгоритм прийняття рішення (рисунок 2)
За наявності анемії (гемоглобін 30 мкг/л без запального синдрому та> 100 мкг/л із запальним синдромом, розумно оцінити правильний запас заліза (співвідноситься з клінічною ситуацією). Найбільш складна ситуація виникає в запальний контекст, коли феритин знаходиться в сірій зоні між 30-100 мкг/л. Індекс розчинних рецепторів трансферину дозволяє краще визначити асоційований стан дефіциту заліза. Якщо sTfR 2 добре корелює з дефіцитом супутнього заліза 5, 11 Існує проміжна зона між 1 і 2, в якій внесок гематологічних показників, таких як CHr у поєднанні з індексом sTfR, дозволяє надати більше інформації про функціональний або справжній дефіцит заліза. CHr 29 пг знаходиться в на користь функціональної залізодефіцитної анемії.12,13
Висновок
Вірити "твердим, як залізо", може бути повідомленням, яке передається діагностичним та терапевтичним перспективам у галузі метаболізму заліза та пов'язаних з ним патологій. У цьому контексті Гепсидин є важливою пішаком шахової дошки, але його місце та корисність для нього залишатимуться у світлі досліджень більш широкого масштабу. В очікуванні цього приходу проста діагностична стратегія дозволяє в більшості випадків оцінити залізодефіцитну частину анемії, уникаючи необхідності мієлограми.
Практичні наслідки
> Ферритин залишається надійним дозуванням, що дозволяє зберігати діагноз залізодефіцитної анемії при значеннях менше 30 мкг/л і відхиляти цей діагноз при значеннях, що перевищують 100 мкг/л, незалежно від стану запалення пацієнта
> Під час запальних станів та в сірій зоні феритинемії (30-100 мг/л), нові тести можуть бути корисними, але ще не підтверджені з точки зору загального ведення пацієнта
Бібліографія
Анотація
Діагноз чистої залізодефіцитної анемії або анемії хронічного захворювання є простим. Однак у змішаних ситуаціях на звичайні лабораторні дослідження стану заліза впливає реакція запалення, і їх діагностична точність може бути підірвана. Доступні нові тести, але іноді залишаються сірі зони та діагностичні невизначеності.
Мета цієї статті - дати огляд сучасних діагностичних інструментів для оцінки метаболізму заліза та надати практичний діагностичний алгоритм для оцінки залізодефіцитної анемії.