Діабет 1 типу, фізична активність та нові технології - Swiss Medical Review
резюме
Вступ
Для пацієнтів з діабетом 1 типу регулярні фізичні навантаження (ПА) покращують різні фактори серцево-судинного ризику. Це включає покращений склад тіла, витривалість, функцію ендотелію, ліпідний профіль та гіпертонію. Також покращується якість життя. Когортне дослідження навіть показує зниження смертності. 1 Метаболічний контроль часто, але не завжди, покращується.
Рекомендується 150 хвилин AP, накопичених на тиждень, в ідеалі не більше двох днів без AP. На додаток до аеробних занять, два-три рази на тиждень рекомендуються заходи з опору та сили. 2
Однак існують деякі абсолютні протипоказання, такі як наявність крововиливу в склоподібне тіло, навантаження на активну стопу Шарко або переживання сильної гіпоглікемії за 48 годин, що передували практиці занять атлетичним спортом. 3 Настійно рекомендується проконсультуватися з фахівцем у разі відносних протипоказань: проліферативна ретинопатія (особливо при енергійній/анаеробній діяльності, зокрема, якщо ретинопатія не лікується), відкриті рани на ногах, важка периферична сенсорна нейропатія (оцінка попереднього взуття), важка вегетативна дисфункція (необхідність дослідження серця), нестабільна ішемічна хвороба серця або ознаки кетоацидозу перед початком фізичних навантажень. Нарешті, фактором, що обмежує практику ПА, часто є поява гіпоглікемії, якої бояться пацієнти та особи, що доглядають.
Оскільки ця стаття зосереджена на практиці розвитку ПА в контексті діабету 1 типу, ми обговоримо питання адаптації інсулінотерапії та варіантів харчування. Ми розглянемо знання нових технологій, корисних для практики ПА, та розумне використання наявних пристроїв.
Адаптація інсулінотерапії
З фізіологічної точки зору, практика фізичної активності викликає кілька модифікацій: підвищення чутливості до інсуліну, збільшення глюкози, що стає доступною для м'язів під час ПА (через збільшення глюконеогенезу та глюкози в крові). Гліколіз), посилення доступність периферичної глюкози (через посилений приплив крові), а також збільшення периферичного засвоєння глюкози (за рахунок збільшення транслокації GLUT4). 4 Чутливість до інсуліну зазвичай підвищується після ПА, іноді до 24 годин, а то й до 48-72 годин залежно від типу ПА, саме тому необхідно коригувати лікування і після ПА.
Адекватне управління інсулінотерапією необхідне, щоб уникнути гіпоглікемії при ПА, а також серйозної симптоматичної гіперглікемії, яка може скомпрометувати оптимальну практику ПА. Тому адаптація інсуліну в контексті ПА залишається проблемою як для пацієнта, так і для вихователя. Дійсно, цю адаптацію можна здійснити тричі: до, під час та після того, як практикується AP. Крім того, кілька факторів можуть впливати на адаптацію лікування:
Місце ін’єкції інсуліну
Час та доза останньої ін’єкції інсуліну
Кількість інсуліну в кровообігу (базальний та швидкий інсулін)
Склад останнього прийому їжі або останньої закуски
Цукор у крові до настання ПА
Тип ПА, що практикується, а також його тривалість та інтенсивність
Незважаючи на велику мінливість глікемії, притаманну кожному пацієнту, існують рекомендації, які можуть слугувати основою для індивідуалізації у кожному конкретному випадку. Загалом, аеробна ПА вимагає більшого зменшення інсулінотерапії, ніж короткочасна ПА високої інтенсивності (анаеробна тенденція), а змішана ПА знаходиться десь посередині. 3
Ми підсумували найбільш важливі адаптації в таблиця 1. Наступні параграфи охоплюватимуть деякі із запропонованих деталей. Зверніть увагу, що для полегшення читання таблиця 1, ми розділили діяльність на основі двох великих сімей на основі “аеробного” та “анаеробного” метаболізму. Ми усвідомлюємо, що це поділ зменшується, і що існує декілька окремих факторів (наприклад, ступінь підготовки, стрес під час змагань тощо), спорт (тривалість, інтенсивність, модальність ПА) або навколишнє середовище (спека, висота тощо). .) впливають на обмін речовин під час фізичних вправ.
Адаптація дієти та інсуліну відповідно до фізичних навантажень
Що стосується швидкого інсуліну (час їжі), необхідно зменшити дозування, якщо ПА має місце приблизно за дві години до або після їжі. Залежно від інтенсивності, зменшення може становити від 20 до 75% (наприклад, 20-25%, якщо “легкий аеробний” ПА, 50%, якщо “помірний”, 75%, якщо “високий інтенсив”) у випадку аеробного ПА, тоді як це буде лише 20% у випадку анаеробної ПА. Ці рекомендації справедливі як для підшкірних ін’єкцій, так і для інсулінової помпи. 3,5,6 Як зазначалося раніше, тривалість ПА впливає на коригування лікування. Отже, у випадку короткої тривалості аеробні ПА з легким та середнім ступенем (3,5–7
Щодо ризику гіпоглікемії протягом 24 годин після ПА, слід враховувати ще кілька факторів, крім коригування інсулінотерапії та дієти. До або після фізичних вправ рекомендується уникати введення інсуліну в ту частину тіла, яку вимагають фізичні навантаження. Деякі автори пропонують закінчити тривалі фізичні навантаження середньої інтенсивності (наприклад, їзда на велосипеді, біг) спринтом у десять секунд. 8 Насправді, в цьому дослідженні було показано, що рівень цукру в крові був стабільнішим після ПА завдяки спринту, завдяки збільшенню рівня гормону стресу (катехоламінів, гормону росту та кортизолу). Нарешті, серед потенційних альтернатив у майбутньому деякі автори пропонують інтраназальний глюкагон перед початком ПА у разі зниження рівня цукру в крові (9
Адаптація дієти
Для підтримки глікемічного контролю під час і після ПА, а також для запобігання гіпоглікемії дієта також повинна відігравати важливу роль. Стратегії, які будуть описані в цій статті, випливають із недавнього консенсусу. 3 Це було створено на основі рекомендацій та досліджень, проведених на підготовлених людях без діабету, а також кількох досліджень, проведених у хворих на цукровий діабет типу 1. В ідеалі, спільна адаптація інсулінотерапії повинна дозволяти пацієнтам не їсти просто для того, щоб «бігти за цукром у крові». Якщо, згідно з таблиця 1, людина повинна систематично «підсолоджуватися», щоб мати можливість розпочати ПА, краще було б спробувати адаптувати інсулінотерапію.
Запропоновані харчові адаптації в основному будуть зосереджені на вуглеводах. Метою цих рекомендацій є, перш за все, покращення працездатності, а також запобігання гіпоглікемії. Для цього важливо підтримувати високу доступність вуглеводів, оскільки це затримує стомлюваність і сприйняття труднощів напруження. Тому проблема із споживанням вуглеводів полягає в оптимальному зберіганні, задоволенні потреб у фізичних навантаженнях (хоча вуглеводи не є єдиним субстратом фізичних вправ) та підтримці рівня цукру в крові. Особливої уваги потребує також період після ПА. Важливо поповнити запаси глікогену, щоб уникнути пізньої гіпоглікемії. Прийом вуглеводів буде змінюватися залежно від рівня цукру на початку ПА, лікування інсуліном, строків фізичних вправ та виду діяльності (таблиця 1).
В ідеалі, останнє споживання їжі має бути з низьким вмістом жиру та клітковини, щоб уникнути розладів шлунково-кишкового тракту та сприяти спорожненню шлунка. Під час фізичних вправ консистенція споживаного не впливає на окислювальну здатність. Отже, вибір споживаної їжі (напою, батончика, гелю) повинен диктуватися лише особистою терпимістю та легкістю прийому всередину.
Хоча консистенція споживаного не має значення для окисної здатності, якість споживаних цукрів може мати значення. При зусиллях більше 2-3 годин необхідна кількість вуглеводів може досягати від 60 до 90 г на годину. Якщо всередину потрапляє тільки глюкоза, окислення буде насиченим зі швидкістю 60 г на годину, а накопичення глюкози в кишечнику небажано. Тому, як нещодавно запропонували наші колеги з Берна, 10 спільне проковтування фруктози та глюкози може мати сприятливий вплив під час ПА, оскільки це дозволяє мати швидкість окислення більше 1 г на хвилину. Вплив цієї суміші на ефективність спостерігався при тривалості ПА понад 2 год 30 хв. Споживання цукрів різних видів є тим більш цікавим варіантом, оскільки не вимагає адаптації інсулінотерапії. Це пояснюється тим, що фруктоза поглинається певними кишковими транспортерами (GLUT 5) і що вона переважно метаболізується печінкою, що перетворює її в альтернативні субстрати, такі як лактат або жирні кислоти.
Моніторинг: Глікемія та кетони, сенсорні дослідження
Знання в галузі ПА у хворих на цукровий діабет 1 типу значно зросли завдяки наявності Системи постійного моніторингу глюкози (CGMS) та систем моніторингу глюкози "flash" (Flash Glucose Monitoring System, FGMS). Насправді їх використання дає змогу заздалегідь показати не лише рівень цукру в крові, що передував фізичним вправам, але перш за все тенденцію (підйом, падіння, стабільність), що дозволить пацієнтові відповідно адаптувати інсулінотерапію та дієту.
На практиці, CGMS/FGMS уникають необхідності в несвоєчасних перервах в середині ПА для досягнення капілярної глюкози в крові. Ця перевага цінна під час змагань або під час занять груповими видами спорту (наприклад, їзда на велосипеді). Спостереження за кривими глюкози під час ПА та можливість подальшого аналізу коливань пропонують можливість практикувати більшу частину ПА, одночасно покращуючи безпеку та доопрацьовуючи дієту, щоб залишатися ефективною.
Щоб використання CGMS/FGMS було безпечним, пацієнти повинні мати мінімум теоретичних знань: 1) фізіологічна затримка між інтерстиціальним цукром у крові та цукром у крові в плазмі, яка варіюється у різних виробників (5-10 хвилин); 2) ситуації, в яких може вплинути на точність (рівень глюкози в крові за межами діапазону від 3,9 до 10 ммоль/л); 3) час врівноваження датчика (від 1 години до 24 годин); 4) важливість калібрування відповідно до системи та 5) управління проблемами, пов'язаними з фіксацією датчика на шкірі. Тому важливо нагадати пацієнту про важливість не покладатися виключно на результати CGMS/FGMS для введення корекційного інсуліну, враховуючи можливу ненадійність значень.
Спортсменам, які беруть участь у змаганнях (футбол, баскетбол, біг тощо) або довготривалих видах спорту на витривалість, рекомендується контролювати кетони у разі незрозумілої гіперглікемії понад 15 ммоль/л. Це важливо для людей з інсуліновою помпою, оскільки технічні проблеми є частими і часто призводять до поганого розподілу інсуліну, відповідального за кетоз. Тому важливо прописати один із доступних та відшкодованих приладів та дати процедуру, якою слід керуватися. Наявність кетонемії (> 0,6 ммоль/л) найчастіше є ознакою інсулінопенії у хворого на цукровий діабет, хоча у разі голодування або після ПА можна спостерігати у суб'єкта не діабетично підвищені кетонові тіла.
Обладнання: практичні завдання
Надійність технологічних інструментів, пов’язаних з моніторингом або проведенням обробок у разі виникнення ПА, зокрема щодо висоти або глибини під водою, базується на дуже невеликих наукових даних, і ми маємо на увазі особливо інформацію, надану виробниками.
Дослідження моніторів глюкози в крові порівнювало дві методики аналізу крові на великій висоті: глюкозодегідрогеназу (GDH) та глюкозооксидазу (GOX). 11 Датується 2010 роком, до нового стандарту ISO 15195: 2013, і проводився на висоті 5000 м у Кіліманджаро (Танзанія). Вона дійшла висновку, що обидва методи завищують рівень цукру в крові на великій висоті, але машини з технологією GDH були трохи надійнішими.
Щодо CGMS, які стають все частішими і намагаються замінити капілярні глікемічні вимірювання, в літературі не було знайдено жодного дослідження чи навіть безпосередньо з виробниками.
Експедиція, проведена на 5760 м на горі Дамаванд (Іран) з 19 пацієнтами з діабетом 1 типу, дозволила протестувати інсулінові насоси торгових марок Medtronic (Veo, 640G, 715 та 722; 15 пацієнтів) та Roche (Accuchek Combo; 4 пацієнтів). 12 Пацієнти були досвідчені, і, незважаючи на попередні дослідження, що показували утворення бульбашок в гіпобаричних умовах, 13,14 під час цього тесту випадків не відбулося. Отже, пам’ятаймо, що пацієнтів не слід відмовляти займатись високогірною діяльністю або навіть дуже високою горою через їх обладнання.
таблиці 2, 3 і 4 включати деякі пристрої та обмеження, встановлені виробниками, з деякими поясненнями, пов’язаними із використовуваними термінами.