Діабет 1 типу - показання для терапії інсуліновою помпою • лікар загальної практики в Інтернеті
Ще в 70-х роках почалося використання дозуючих пристроїв («інсулінових насосів») для (більш-менш) безперервного введення інсуліну короткої дії в підшкірну жирову клітковину. Якщо результати інтенсивної інсулінотерапії є незадовільними, інсулінова помпа повинна покращити метаболічний контроль. Таким чином, безперервна підшкірна інфузія інсуліну (CSII), що повсякденною мовою називається "лікування насосом", є продовженням "посиленої звичайної інсулінотерапії (ІКТ)". Цей огляд призначений для показу сучасних показань до CSII.
Характерною особливістю як насосної, так і інтенсифікованої інсулінотерапії є роздільне заміщення базального та залежного від їжі інсуліну. Терапія контролюється самим пацієнтом на підставі результатів самоконтролю цукру в крові перед основними прийомами їжі та перед сном. Результати попередніх вимірювань та заплановані кількості вуглеводів використовуються для розрахунку дози їжі інсуліну короткої дії ("болюсний шрот"). Звичайний самоконтроль перед їжею доповнюється періодичним вимірюванням глюкози в крові після їжі та вночі.
За допомогою ІКТ базальна потреба в інсуліні покривається одноразовим введенням інсуліну надтривалої дії або двома або навіть кількома ін’єкціями інсуліну із затримкою проміжної дії із затримкою. Тенденція до використання сучасних аналогових інсулінів із затримкою із затримкою проміжної дії та проміжної дії полягає, однак, в окремих випадках через непереносимість певних препаратів інсуліну необхідність більшої гнучкості (наприклад, через спортивну діяльність, роботу в зміну з різними фізичними навантаженнями тощо) або виражені відмінності потреба в інсуліні обмежена в рамках циркадного ритму.
Критичні часи: Світанок і сутінки
Так зване "явище світанку" (явище сутінків) представляє особливу форму цієї обставини: воно описує збільшення потреби в інсуліні, спричинене циркадним ритмом, яке викликане підвищенням гормону росту, адреналіну, норадреналіну, кортизолу та тироксину в ранні ранкові години . Це підвищення рівня цукру в крові часто неможливо контролювати, навіть змінюючи час ін'єкції інсуліну, що затримується, ввечері. З іншого боку, збільшення дози інсуліну із затримкою неможливе через ризик нічних падінь цукру в крові або навіть нічної гіпоглікемії. Патофізіологічно подібна ситуація може розвинутися пізно вдень, коли ефект затримки інсуліну, введеного вранці, зменшується або коли ефект ультратривалої дії інсуліну, введеного напередодні ввечері, зменшується, а потреба в інсуліні зростає і називається так званим "явищем сутінків".
Цей приклад також чітко дає зрозуміти, що за допомогою ІКТ певні ритми для ін'єкції інсуліну заздалегідь визначені завдяки характеристикам дії інсулінів, що затримують. Інсуліни із затримкою також демонструють більш-менш виражену внутрішньо-індивідуальну мінливість у повсякденному розпорядку дня, яка може бути спричинена варіаціями всмоктування інсуліну і, якщо вона більш виражена, може значно ускладнити коригування. У CSII затримка інсуліну замінюється майже безперервним введенням людських або аналогічних інсулінів короткої дії. Ці препарати демонструють менші внутрішньо-індивідуальні варіації, ніж різні інсуліни, що затримують.
Можливі короткострокові коригування
Залежний від їжі інсулін замінюють ін’єкцією нормального інсуліну, пов’язаною з їжею, або (в даний час головним чином) ін’єкцією аналогового інсуліну короткої дії, з яким не потрібно дотримуватись інтервалу між ін’єкціями та їжею, корекції ефективніші, а ризик гіпоглікемії зменшується через короткий час дії може бути. Розробка адекватних алгоритмів управління насосною терапією є частиною початкової установки.
Якщо фізична активність здійснюється спонтанно протягом дня, як правило, тільки болюс, запланований на їжу, може бути змінений за допомогою ІКТ. Однак відкладений інсулін, введений за кілька годин до цього, більше не може бути змінений. При лікуванні насосом базовий запас інсуліну також можна ненадовго змінити (принаймні в певних межах), щоб уникнути гіпоглікемії.
Показання
«Класичним» показанням до використання інсулінової помпи є наявність «явища світанку» (див. Вище). Насос можна використовувати для призначення незалежної кількості інсуліну для певних періодів у ранні ранкові години без необхідності приймати певний інсуліновий ефект вночі.
Часто можна зменшити кількість гіпоглікемій за допомогою інсулінової помпи, оскільки досвід показав, що при лікуванні насосом необхідна менша кількість інсуліну, ніж при ІКТ. Однак у випадках із порушенням сприйняття гіпоглікемії настройку насоса неодмінно слід поєднувати з навчанням обізнаності щодо гіпоглікемії, щоб пацієнт міг краще використовувати технічні можливості, що відкриваються насосом, вивчаючи нові перспективи.
Іншим можливим показанням для лікування насосом може бути наявність порушення регуляторних курсів цукру в крові з сильними коливаннями, що не можна пояснити додатковим харчуванням або додатковими вправами. Винуватцем цього можуть бути зміни в поглинанні інсуліну. Аналоговий інсулін короткої дії, який переважно використовується в насосі, виявляє такі коливання в значно меншій мірі, тому від переходу на лікування насосом можна очікувати більш стабільного курсу цукру в крові з меншою мінливістю в організмі.
Оскільки, з одного боку, певні аналоги інсуліну із запізненням не можна використовувати під час вагітності, але з іншого боку, цільовий рівень цукру в крові, який потрібно досягти, оцінюється особливо суворо, часто корисним є перехід на інсулінову насос. Це також підтверджується тим фактом, що потреба в інсуліні змінюється протягом вагітності, і дозування інсуліну має бути скориговане за короткий термін. Все це можна досягти швидше та ефективніше за допомогою лікування інсуліновою помпою, ніж за допомогою ІКТ.
Пацієнти з дуже низькими потребами в інсуліні також часто отримують користь від інсулінової помпи. Оскільки невеликі кількості інсуліну часто пов’язані із занадто короткою тривалістю дії, особливо щодо базального надходження інсуліну. Введення інсуліну із затримкою три або більше разів може стати альтернативою тут, але часто означає серйозне або неприйнятне зниження якості життя постраждалих.
Протипоказання
Інсулінова помпа - це технічний пристрій, яким керує мікропроцесор. Для введення необхідних параметрів користувач повинен добре знати структуру та використання операційного меню. Досвід показує, що потенційний пацієнт із насосом повинен, принаймні, мати можливість користуватися мобільним телефоном, щоб мати змогу спокійно поводитися з інсуліновою помпою. За відсутності базового розуміння інформаційних технологій кожна болюсна доза, особливо тимчасова корекція або навіть зміна базальної норми, перетворюється на дію гормону стресу, яка не сприяє стабільності обстановки.
Для заповнення ампули та перевірки та підключення катетера необхідні мінімальна гострота зору та певна спритність.
Пацієнти з недостатнім прийняттям діабету та наслідком відмови від самоконтролю БГ та ін'єкцій інсуліну або навіть лише з відсутністю документації не використовуватимуть переваг лікування насосом і не зможуть покращити своє ставлення за допомогою насосного лікування. Для досягнення гарних результатів лікування насосом вимагає принаймні стільки самовіддачі, скільки ІКТ; з іншого боку, лікування насосом має високий потенціал для спокушання завдяки легшому введенню болюсу, не приділяючи необхідної уваги діабету. Пацієнти із зловживанням наркотиками, ліками або алкоголем або глибокими психологічними чи психосоціальними проблемами часто не зможуть скористатися перевагами насосної терапії.
Суперечливі показання
Одинокі пацієнти з погіршеним сприйняттям гіпоглікемії - це група, яка пред’являє особливі вимоги до терапевта: для відповідних пацієнтів страх перед невиявленою і, відповідно, нелікованою гіпоглікемією (часто) на першому плані. Навпаки, використання насоса повинно зменшити частоту гіпоглікемії; із зрозумілих причин таке ставлення неодмінно повинно поєднуватися з тренуванням щодо гіпоглікемії.
Перевагою насосної обробки, про яку не згадувалось дотепер, є можливість адаптації болюсної подачі до особливостей споживання їжі. Якщо у пацієнтів з відповідно великою тривалістю цукрового діабету регулярно не спостерігається підвищення рівня цукру в крові після їжі і, таким чином, є ознаки затримки спорожнення шлунка, може мати сенс не давати їжі повноцінно перед вживанням їжі, як зазвичай, а лише від 50 до 30% відразу, а решта затримується на 60 до 90 хв. Це часто може запобігти постпрандіальній гіпоглікемії. Згідно з цим особливим аспектом лікування насосом може також дозволити пацієнтам з вегетативною нейропатією, яких часто важко відрегулювати, поліпшити свої налаштування.
Варіантом "насосного лікування" є інтраперитонеальна інфузія інсуліну ("Безперервна інтраперитонеальна інфузія інсуліну" = CIPII), яка, однак, незважаючи на свій захоплюючий шлях доступу, не змогла отримати широкого визнання через інвазивний та складний тип застосування катетера. Тому це не буде обговорюватися далі в цій статті.
Недоліки та обмеження
При використанні інсулінової помпи вставлений катетер створює постійний зв’язок між резервуаром інсуліну та підшкірною жировою клітковиною. Місце проколу катетера та навколишня шкіра є інтерфейсом з безліччю можливих ускладнень: можливі невеликі місцеві інфекції аж до більших підшкірних абсцесів, алергічні реакції безпосередньо в місці проколу через сталеву голку або пластикову постійну канюлю або через клей на перифокальному лейкопластирі. Оклюзії або витоки катетера є типовими ускладненнями насосної терапії і, як і непомічене вислизання голки зі шкіри, часто призводять до дисбалансу в обміні речовин, який у разі неадекватного лікування може перерости в кетоацидоз.
З психологічної точки зору не слід нехтувати тим, що використання інсулінової помпи означає нове протистояння метаболічному захворюванню: Зацікавлена особа має на своєму тілі допоміжний засіб, який, згідно з суб'єктивною оцінкою, нагадує користувачеві захворювання у значенні "протез" і якщо він уважний Також може спровокувати інших людей на запитання. Подружні стосунки також можуть бути підкреслені використанням насоса, якщо зацікавлена особа та її/її метаболічно здоровий партнер не займаються допомогою до початку лікування і знають про особливості цієї форми лікування.
Для того, щоб вивчити особливі особливості роботи з інсуліновою помпою, пацієнти повинні пройти спеціальний навчальний курс для цієї форми терапії амбулаторно або в стаціонарі. Мета - надати не лише теоретичні знання, але й практичні навички, які також слід практикувати. Навчальний зміст включає:
- Показання до застосування тимчасової базальної норми
- Індикація для болюсної модифікації
- Використання болюсного калькулятора: теоретичні основи, практична реалізація, оцінка результатів та відповідна модифікація процедури.
Для дорослих було показано, що, як правило, необхідний щонайменше один рік досвіду роботи з ІКТ, щоб мати можливість проводити насосну терапію без зайвого стресу. Крім того, з боку "постачальника" слід переконатися, що є достатній досвід з розпочатою насосною терапією і що достатня кількість пацієнтів отримувала лікування насосом.
Конфлікт інтересів: Протягом останніх дванадцяти місяців працював у двох дорадчих комісіях та читав лекції для Abbott GmbH & Co KG; Участь у консультативній раді компанії Animas Corporation; Вартість лекцій від Berlin-Chemie AG
Опубліковано у: Лікар загальної практики, 2015; 37 (7) сторінки 58-64