Діабет після операції з ожирінням Європейський центр діабету

Доктор Мішель Герсон

Lбаріатрична хірургія (або операція на ожирінні) швидко розвивається у Франції: за даними Щотижневого епідеміологічного бюлетеня (1) показник використання цієї операції у Франції з 2008 по 2014 рр. зріс на 2,6. У 2014 році було прооперовано 45 474 пацієнтів з регіональними відмінностями, що не пояснюється лише різницею в поширеності ожиріння з одного регіону в інший. у 2014 р. стандартизований показник операцій для схуднення варіював у 1-6 разів залежно від регіону; у 2014 році ми працювали більш ніж удвічі більше на Корсиці, ніж в Ельзасі (1).

Значна частина оперованих пацієнтів страждає на діабет 2 типу; це називається метаболічною хірургією, оскільки процедура є лікуванням як ожиріння, так і діабету. Пацієнтам із діабетом пропонують два типи втручання:

шлунковий шунтування (або шунтування): це передбачає як зменшення об’єму шлунка, так і модифікацію харчового контуру шляхом обходу частини кишечника (що призводить до порушення всмоктування). Це хірургічна техніка, для якої ми маємо найбільший огляд, а також та, яка видається найбільш ефективною при цукровому діабеті.
поздовжня резекція шлунка (або рукавна гастректомія):
йдеться про видалення лівих двох третин шлунка. У нас менше оглядки, і це здається менш ефективним при діабеті.
Поріг ІМТ *, при якому медичне страхування дозволяє операцію з ожирінням, становить 35 пацієнтів з діабетом. В Англії рекомендується розглянути цю операцію щодо нещодавно відкритого діабету 2 типу з ІМТ від 30 до 34,9 (2); кілька міжнародних організацій пропонують операцію при цукровому діабеті 2 типу, якщо гіперглікемія не контролюється оптимальним медикаментозним лікуванням (3).

Ремісії та рецидиви
Численні дослідження оцінювали вплив метаболічної хірургії на перебіг діабету 2 типу; ми можемо навести рандомізоване дослідження, яке включало 150 пацієнтів та порівняло медичне лікування як одне, так і поєднане з хірургічним втручанням (4); через 5 років у 29% пацієнтів, які перенесли шлунковий шунтування, глікований гемоглобін менше або дорівнює 6% (визначення, що використовується авторами для ремісії діабету); цей відсоток становить 5% у групі лише для лікування.

У проспективному дослідженні з подальшим спостереженням понад 1000 пацієнтів протягом 12 років (5) ремісія діабету визначалася глікованим гемоглобіном менше або рівним 6,5%, без ліків від діабету. Відсоток ремісії становить 75% на 2 роки, 62% на 6 років і 51% на 12 років.

Ці варіативні визначення визначення ремісії діабету та відмінності у наборі пацієнтів означають, що відсоток ремісії дуже варіюється від одного дослідження до іншого. Тим не менше, виявляється, що відсоток пацієнтів у стадії ремісії на відстані від операції далеко не незначний.
Визначено три фактори поганого прогнозу настання ремісії (3): тривалість діабету більше 8 років, лікування інсуліном та поганий контроль глікемії.

Перевага при мікроангіопатичних ускладненнях
Мета-аналіз об’єднав десять порівняльних досліджень, які охопили загалом 17 532 пацієнтів (6). Метаболічна хірургія порівняно з медичним лікуванням зменшила частоту мікроангіопатичних ускладнень.
Це зменшення було дуже важливим для нефропатій, що існували раніше до діабету.
Інший мета-аналіз, що включає сім досліджень, показав, що значно менше нових випадків ретинопатії у пацієнтів, які перенесли метаболічну операцію, порівняно з медичним лікуванням (7).

Адаптувати медикаментозне лікування
Відразу після втручання спостерігається падіння рівня цукру в крові до будь-якої значної втрати ваги; це зниження пояснюється метаболічними змінами, пов'язаними з самим втручанням.
Тому дози інсуліну та пероральних препаратів, що секретують інсулін (сульфонілсечовини та репаглінід), слід суттєво зменшити, і, можливо, доведеться припинити застосування цих препаратів. Не існує правила коригування медикаментозного лікування, яке стосується всіх пацієнтів; але посилений моніторинг рівня глюкози в капілярній крові є важливим для мінімізації ризику гіпоглікемії.
Дозу Метформіну® слід також зменшити, якщо вона максимальна; насправді, дослідження показало, що травна абсорбція Метформіну® збільшується після баріатричної операції (8).

Слідкуйте за очима
Погіршення ретинопатії спостерігається приблизно у 10% - 20% пацієнтів із швидким відновленням балансу діабету. Таке погіршення може статися при будь-якому швидкому перебалансуванні, незалежно від лікування: інтенсивна інсулінотерапія при цукровому діабеті 1 типу, початок інсулінотерапії при цукровому діабеті 2 типу, трансплантація підшлункової залози, баріатрична хірургія. Визначено три фактори ризику: тривалість діабету, тривалість та ступінь глікемічного дисбалансу та тяжкість початкової ретинопатії.
Ось чому будь-який хворий на цукровий діабет повинен отримати користь від консультації офтальмолога в перші місяці після операції.

Загалом, метаболічна хірургія є перспективним методом лікування діабету 2 типу у пацієнтів із ожирінням. але навіть у разі ремісії необхідне постійне регулярне введення глікованого гемоглобіну та звичайні моніторингові обстеження.

*Індекс маси тіла

Джерела:
1- БЕХ; 6 квітня 2018 р.
2- Stegenga H etb al. Виявлення, оцінка та управління надмірною вагою та ожирінням: короткий зміст оновлених рекомендацій NICE. BMJ 2014; 349: g6608
3- Рубіно Ф. Метаболічна хірургія в алгоритмі лікування діабету 2 типу: спільна заява міжнародних діабетичних організацій. Догляд за діабетом 2016; 39: 861–77
4 -Шауер PR та ін. Баріатрична хірургія проти інтенсивної медичної терапії діабету - 5-річні результати. N Engl J Med 2017; 376: 641-51.
5- Адамс та співавт. Вага та результати метаболізму через 12 років після шунтування шлунка. N Engl J Med 2017; 377: 1143-55. 6- Billeter AT et al. Мета-аналіз метаболічної хірургії проти медикаментозного лікування мікросудинних ускладнень у пацієнтів із цукровим діабетом 2 типу. Br J Surg; 2018 рік; 105.
7- Мерлотті С та співавт. Баріатрична хірургія та діабетична ретинопатія: систематичний огляд та мета-аналіз контрольованих клінічних досліджень. Обес Преподобний 2017 р .; 18: 309-16.
8-Padwal RS та ін. Вплив шлункового шунтування на абсорбцію та біодоступність метформіну. Догляд за діабетом. 2011 р .; 34: 1295–300.
9- Фельдманн-Біллард S та співавт. Раннє погіршення діабетичної ретинопатії після швидкого вдосконалення контролю рівня глюкози в крові у хворих на цукровий діабет.