Діабет у літньому віці вимагає переосмислення

Зейфанг, Андрій

Цілі терапії для людей похилого віку слід визначати залежно від індивідуальних ресурсів та обмежень. Надмірне лікування та недостатнє лікування продовжують відігравати важливу роль у діабетиків старшого віку.

Кількість людей похилого віку і особливо дуже старих людей неухильно зростає; Приблизно від 25 до 33 відсотків людей у віці старше 75 років страждають на діабет, більшість із них - тип 2. Більшість рекомендацій, рекомендацій щодо лікування, тренувальних програм, рекомендацій щодо дієти та фізичних вправ все ще спрямовані на молодих людей, в основному з ожирінням, хворих на діабет 2 типу . Для двох-трьох мільйонів мультиморбідних геріатричних пацієнтів з обмеженими здібностями та навичками існує низка особливих особливостей, яких слід дотримуватися.

Мета лікування: продовження життя без інвалідності

Принаймні, з часу проведення таких основних досліджень, як VADT, ACCORD та ADVANCE (виноска), відбулося переосмислення. Занадто жорсткий контроль рівня цукру в крові часто не приносить користі людям з давньою історією діабету та вже наявними серцево-судинними ускладненнями та супутніми захворюваннями, а навпаки, завдає шкоди (1). Смертність зростає в контексті важкої гіпоглікемії у людей похилого віку з діабетом. Більш недавнє епідеміологічне дослідження також свідчить про значне збільшення майбутнього ризику деменції залежно від кількості важких гіпоглікемій при діабеті 2 типу (2). І навпаки, проте, також було доведено, що наявність деменції призводить до більшої частоти гіпоглікемії (3).

Перш за все на тлі цих взаємозв’язків між функціональними порушеннями та їх взаємодією з діабетом, очевидно, що цілі лікування повинні визначатися залежно від ресурсів та обмежень, а також цілей самого пацієнта. Підвищення якості життя повинно мати прямий вплив на час людей похилого віку і мати на меті покращення самопочуття, а також продовження тривалості життя без обмежень. Профілактика макросудинних ускладнень та поліпшення гериатричних синдромів є важливими індивідуальними факторами (4).

Лікування артеріального тиску в цьому відношенні відіграє важливу роль. На відміну від тенденцій останніх кількох років, більшість товариств спеціалістів зараз прийняли рішення про вищі межі артеріального тиску для всіх пацієнтів з гіпертонічною хворобою. Це є сприятливим розвитком щодо літніх людей, які страждають на діабет, оскільки ортостатичні проблеми виникали дуже часто серед до цього часу більш жорстких цілей лікування, і в кінцевому рахунку не незначна частка людей похилого віку була просто перелічена. Згідно з дослідженням HYVET (виноска) для людей старше 80 років, для дуже літніх людей навіть встановлено межу систолічного цільового артеріального тиску 150 мм рт. Ст. (5).

Функціональні обмеження часто не помічають самі літні люди, а й лікар. Діагностичні інструменти "геріатричної оцінки" виявили себе швидкими та надійними тестовими процедурами для визначення ресурсів та дефіциту (6). Вплив діабету на різні проблемні зони людей похилого віку, такі як зір, нетримання, депресія, психічне погіршення або порушення рухливості та ризик падіння, відомий вже кілька років.

Індекс Бареля є найбільш часто використовуваною шкалою для оцінки повсякденної діяльності поруч із тілом (ADL = діяльність у повсякденному житті).

Для оцінки сили та рівноваги (ризик падіння при полінейропатії) доступні тест стояння стоячи (модифікований тест Ромберга) та тест часу та руху.

Когнітивний дефіцит відіграє все більшу роль із збільшенням віку та надзвичайно впливає на лікування діабету. Тест на додаток до годинника є дуже практичним інструментом для визначення когнітивних розладів.Тестуваному пропонується намалювати циферблат по колу діаметром 10 см, з покажчиком або без нього. Це візуально перевіряє просторову організацію та абстрактне мислення незалежно від віку, мови, культури та освіти суб’єктів. На ілюстрації показано два приклади очевидних когнітивних проблем.

Шкала гериатричної депресії (GDS) згідно з Yesavage часто використовується для оцінки можливої депресії. За допомогою тесту на підрахунок грошей за Ніколаусом перевіряються ручні навички, інтелектуальні здібності, робота з цифрами та зором поблизу - тобто все, що потрібно для ін’єкції інсуліну. У нашому власному дослідженні 45 секунд - це межа, нижче якої старші діабетики все ще можуть впоратися із самоін’єкцією.

Цілі цукру в крові та їх досяжність

У 2012 році Європейська асоціація з вивчення діабету (EASD) та Американська діабетична асоціація (ADA) представили концепцію індивідуального лікування пацієнтів з діабетом 2 типу (7). Більш сувора або більш щедра ціль показників цукру в крові визначається на основі кількох параметрів. Однак немає чітких тверджень щодо безпеки та граничних значень, оскільки вони повинні стосуватися дуже старих.

Також у 2012 році відбулася консенсусна конференція геріатрів, що працюють у глобальному масштабі, з акцентом на діабетологію, що призвело до «висловлення позиції» (8). Серед іншого в цьому рекомендуються такі обмеження:

Не раніше семи: Лікарську терапію діабету слід розпочинати лише тоді, коли глюкоза в плазмі натще в кілька разів перевищує 7 ммоль/л (126 мг/дл).
Не нижче шести: З міркувань безпеки рівень цукру в крові пацієнта, який страждає на цукровий діабет, на посту завжди повинен бути вище 6 ммоль/л (108 мг/дл).
Ніколи не нижче п’яти: Щоб уникнути гіпоглікемії, добовий профіль ніколи не повинен показувати цільовий показник рівня цукру в крові HbA 1c від семи до восьми відсотків, як підходить для більшості хворих на геріатрію (4).

З огляду на велику неоднорідність гериатричних синдромів у людей похилого віку, цей цільовий діапазон часто потрібно перевищувати або не досягати, як це чітко видно з наступних прикладів: Наприклад, у біологічно молодої 75-річної, фізично та психічно неповносправної активної людини з нещодавно діагностованим типом 2 Важливу перспективну роль відіграють діабет і, мабуть, все ще висока тривалість життя, що залишається, якість діабету. Тоді ціль HbA1c у 6,5 також може мати абсолютно сенс, незважаючи на високий хронологічний вік.

І навпаки, для літньої жінки, яка страждає на деменцію шість років, вона прикута до ліжка і проживає в будинку престарілих, огляд граничного значення HbA1c у вісім відсотків у загальній ситуації, безумовно, не є корисним для поліпшення якості життя. Основною метою лікування є профілактика гіпоглікемії, пов’язаної з терапією, або більш важкої гіперглікемії з такими ускладненнями, як уросепсис та госпіталізація.

Обидва аспекти, як під час лікування, так і під ним, все ще відіграють важливу роль у людей похилого віку з діабетом сьогодні. ▄

Лікар. мед. Лікар. Ун-т. Рим Андрей Зейфанг

Голова робочої групи з питань діабету та геріатрії DDG,

AGAPLESION Bethesda Hospital Штутгарт

@ Література в Інтернеті:
www.aerzteblatt.de/lit2014

VADT = Випробування щодо діабету у справах ветеранів
ACCORD = Дія для контролю серцево-судинного ризику при діабеті
ADVANCE = Дія при цукровому діабеті та судинних хворобах: PreterAx та
diami croN-MR контрольована оцінка
HYVET = Гіпертонія в дослідженні для літніх людей