Діабетичний кетоацидоз та некетоацидотична гіперосмолярна діабетична кома

Варіанти терапії

Йоганнес Хенсен, Теодорос Томас і Йенс Мюллер-Зим, Ганновер

Сучасна терапія кетоацидотичної та гіперосмолярної коми діабетику, зокрема заходи, які слід проводити під час початкового лікування та у відділенні інтенсивної терапії (наприклад, об'ємна терапія, інсулінотерапія, заміна калієвої солі), підсумовані в цій роботі. Представлено основи сучасних концепцій низько- і дуже низьких доз інсулінотерапії, щоб уникнути синдрому нерівноваги. Крім того, критично обговорюються показання до терапії гідрогенкарбонатом та до заміщення фосфатів та солей магнію. Резюме враховує поточні рекомендації Німецького діабетичного товариства. Завдяки наявним сьогодні опціям, оптимальне лікування діабетичної коми може забезпечити низький рівень смертності.
Медикаментозна терапія 2006; 24: 432-43.

Табл. 1. Викликані ситуації при гіперглікемічних збоях

Гарячкові інфекції (особливо шлунково-кишкові)

Терапія глюкокортикоїдами або катехоламінами

Інфаркт міокарда, критична ішемія при ПАОД

Утримайтеся від посиленої терапії інсуліном у часи підвищеної потреби в інсуліні

Помилкове або ятрогенне припинення терапії інсуліном у часи підвищеної потреби в інсуліні, наприклад B. післяопераційно, при високій концентрації протиінсулінових гормонів

Переривання внутрішньовенного введення інсуліну, напр. Б. при терапії інсуліновою помпою

Багаторазова блювота, зменшення споживання їжі

Якщо ацидоз вже починається, через інтенсивні фізичні навантаження

До впровадження замісної терапії гормоном інсуліном у двадцятих роках минулого століття діабетична кома була неминучою причиною смерті для всіх пацієнтів із цукровим діабетом 1 типу та для багатьох діабетиків 2 типу. У перші кілька десятиліть широко застосовувалась терапія високими дозами (єдиною) інсуліну. Сьогодні терапія є більш диференційованою: використовуються низькі дози інсуліну та уникається порушення рівноваги завдяки повільному, обмеженому та контрольованому балансуванню електролітів та рідин.

Перша рекомендація щодо диференційованого використання малих доз інсуліну виходить від Г. Катша [20]. Рекомендація щодо низькодозової терапії інсуліном стала загальновизнаною сьогодні [27]. Разом із цим розвитком і зі збільшенням виявлення та уникнення терапевтичних помилок, спостерігається подальше збільшення зниження смертності.

Частота діабетичної коми може розглядатися як показник якості ранньої діагностики та лікування цукрового діабету в країні. Щороку приблизно 5-12,5 на 1000 хворих на цукровий діабет (тип 1 і тип 2) потрапляють до лікарні через діабетичну кому. В огляді 100 дитячих лікарень Німеччини було прийнято в середньому 19% пацієнтів із початковим проявом цукрового діабету 1 типу із діабетичним кетоацидозом [21]. Окрім прояву коми, ситуації, що викликають, різноманітні та різноманітні Таблиця 1 узагальнено.

Патофізіологія

Діабетична кома може виникати як у діабету 1 типу, так і у хворих на цукровий діабет 2 типу. Через високу концентрацію глюкози в сироватці крові вона завжди пов’язана з гіперосмолярністю сироватки. При нелікованому цукровому діабеті 1 типу, при якому спостерігається абсолютна недостатність інсуліну, гіперглікемія супроводжується діабетичним кетоацидозом, саме тому говорять про кетоацидотичну кому. Ступінь гіперглікемії при діабетичному кетоацидозі головним чином визначається виробленням печінкової глюкози (близько двох третин), периферична резистентність до інсуліну лише в меншій мірі бере участь у гіперглікемії [25]. Під час діабетичної коми концентрації антагоністичних гормонів інсуліну в плазмі крові, таких як катехоламіни, глюкагон, кортизол та гормон росту, зазвичай значно підвищуються.

Повне усунення інсулінової дії при цукровому діабеті 1 типу та дії ліполітичних гормонів призводять до збільшення нестерифікованих жирних кислот з жирової тканини і, отже, до печінкового кетогенезу. Розпад білка в печінці також може сприяти кетогенезу через збільшення рівня тригліцеридів. Підвищення рівня бета-гідроксибутирату та ацетоацетату спричиняє ацидоз, а отже, гіпервентиляцію, гіперкаліємію та гіпотонію. Пацієнти з дефіцитом інсуліну через панкреатектомію потенційно більше схильні до ризику гіпоглікемії, але, ймовірно, через дефіцит глюкагону, вони також стійкіші до кетозу, ніж діабетики 1 типу.

Ступінь гіперосмолярності при гіперосмолярній некетотичній комі, яка виникає у пацієнтів із цукровим діабетом 2 типу, зазвичай набагато більша, ніж у діабетиків 1 типу. Оскільки в цьому випадку існує лише відносний дефіцит інсуліну, невеликих кількостей інсуліну зазвичай достатньо для запобігання кетогенезу. Однак іноді у цих пацієнтів також може розвинутися кетоацидоз, якщо інсулінорезистентність дуже виражена, а функція бета-клітин значною мірою вичерпується в контексті гіперглікемічної декомпенсації.

Симптоми

У клінічній практиці говорять про діабетичну кому, навіть якщо пацієнт ще не в коматозному стані згідно з неврологічним визначенням. Лише близько 10% пацієнтів з діабетичною комою насправді несвідомі; інші мають поступове порушення свідомості [16]. Причини порушення свідомості слід розглядати в церебральній дисфункції в контексті важкої гіпертонічної дегідратації. Перехід від гіперглікемічного зльоту з важким кетоацидозом до діабетичної коми істотно залежить від ступеня збільшення осмолярності сироватки крові. Стан свідомості корелює з осмолярністю плазми і менш добре з ступенем лабораторних змін, таких як підвищення рівня глюкози в крові, концентрація кетонових тіл, значення рН або концентрація іонів натрію в сироватці крові [4].

Основними симптомами гіперглікемічного кетоацидотичного виведення з ладу є

Поліурія
спрага
Втрата ваги

Крім того, пацієнти часто скаржаться на слабкість, втому, головний біль, втрату апетиту, нудоту або блювоту. Типовими клінічними ознаками кетоацидозу є ацетонічний фетор і велике дихання Куссмауля. Десикоз та гіповолемія клінічно проявляються як оліго- до анурія (ниркова недостатність надниркових залоз) та гіпотонія. Іншими клінічними ознаками дегідратації є тахікардія, сухість язика та ротової порожнини, підняття шкіри, стояння шкірних складок, м’язові судоми та м’які цибулини.

Особливою клінічною картиною є діабетичний псевдоперитоніт, який пов’язаний з болісно напруженими черевними стінками в контексті діабетичного кетоацидозу, зі збільшенням альфа-амілази сироватки та лейкоцитозом із зсувом вліво. Кишкові шуми можна скасувати. Важливо рано розпізнати цю клінічну картину та відрізнити її від інших причин гострого живота, оскільки в цьому випадку слід уникати хірургічного втручання. Пацієнти з діабетичним кетоацидозом можуть бути гіпотермічними, навіть якщо вони інфіковані.

Лабораторні критерії діабетичної коми

Лабораторні критерії діабетичної коми узагальнені в таблиці 2 [11]: Концентрація глюкози 150 ммоль/л або, у разі вираженої гіперосмолярності (> 320 мосмоль/кг), якомога швидше після надходження в приймальну лабораторію. Якщо мета стабілізації кровообігу досягнута, через кілька годин більшість пацієнтів можуть бути оброблені напівізотонічним сольовим розчином, щоб компенсувати вільні втрати води, викликані осмотичним діурезом.

Незважаючи на гіперглікемію, може мати сенс під час терапії вливати 5% розчин глюкози, наприклад 1: 1 розчином Рінгера або фізіологічним сольовим розчином, наприклад 50-100 мл/год, щоб не знижувати рівень цукру в крові, поки триває інсулінотерапія скидати ще більше і застосовувати безкоштовну воду [11].

Якщо окислювальний метаболізм інтактний, замість розчину Рінгера при діабетичному кетоацидозі також можна використовувати розчин Рінгера-лактату. Лактат Рінгера дещо підлужнює завдяки вмісту лактату (приблизно 27 ммоль/л). Він містить близько 130 ммоль іонів натрію та 112 ммоль хлориду на літр і, отже, значно менше, ніж 0,9% розчин натрію хлориду, який містить трохи супрафізіологічні концентрації іонів натрію та хлориду (по 150 ммоль/л). Лактат пов'язує іони водню і аеробно метаболізується як молочна кислота, якщо окислювальний метаболізм неушкоджений. Це може полегшити буферну систему гідрогенкарбонат-СО2 у разі ацидотичного метаболізму.

При оліго/анурії, щоб уникнути гіперхлоремії, також рекомендується підтримувати вміст хлориду нижче вмісту іонів натрію під час заміщення електролітів (Na +/Cl - коефіцієнт 1: 4; [12]).

Терапія фуросемідом переважно не показана при олігурії, навіть при гіпернатріємії. Початкова недостатність нирок надниркових залоз зазвичай покращується після подальшого введення об’єму (напівізотонічний сольовий розчин або гіпоосмолярний розчин повного електроліту) та відновлення нормальної циркуляторної ситуації.

Інсулінотерапія діабетичного кетоацидозу

Метою терапії діабетичного кетоацидозу є - як уже зазначалося - відновити нормальний "інтер'єр середовища" з невеликими ускладненнями. Зниження рівня глюкози в крові має бути повільним, обмеженим та контрольованим, оскільки занадто швидке падіння (> 3 ммоль/л або 54 мг/дл на годину) може спровокувати синдром порушення рівноваги, особливо у молодих людей [12]. З іншого боку, також немає гострої необхідності негайно і дуже швидко усувати існуючу гіперглікемію, оскільки це лише вторинно впливає на відмову органів і збільшення смертності [34].

Наступна інформація є корисною для оцінки дози інсуліну, необхідної та адекватної для терапії відповідно до вищезазначених критеріїв: Зниження рівня цукру в крові у нормальних осіб, у яких гостра гіперглікемія була спричинена пригніченням виробництва інсуліну соматостатином та інфузією глюкози, може застосовуватися відповідно до Відновлення секреції інсуліну може становити до 500 мг/дл на годину. Натомість у гіперглікемічних діабетиків терапія інсуліном у «низьких» дозах може знизити рівень глюкози в плазмі крові приблизно на 65-125 мг/мл на годину [6, 26, 30]. Більш повільне зниження порівняно з нормальними людьми відображає значну резистентність до інсуліну у всіх пацієнтів з діабетичною комою.

Заміна рідини сама по собі може знизити рівень глюкози в плазмі приблизно на 35-70 мг/дл на годину. Причинами є гемодилюція, поліпшення ниркової перфузії зі збільшенням ниркової екскреції глюкози та зменшенням протиінсулінових гормонів [26, 36].

При комбінованій терапії з регідратацією та низькодозовою терапією інсуліном можна очікувати зниження рівня глюкози від 100 до 200 мг/дл на годину [28]. Це перевищило б ціль. Оскільки поповнення обсягу має пріоритет у терапії для створення кровообігу, розумні концепції виникають внаслідок початку інсулінотерапії, що відкладається після початку регідратації, а потім адаптації поточного розвитку рівня цукру в крові за дуже низьких доз інсуліну [23, 33, 36]. Оскільки чутливість до інсуліну зростає із збільшенням заміщення рідини, можна також очікувати, що потреба в інсуліні зменшиться за одиницю часу.

«Низькі дози» проти «дуже низьких доз» інсулінотерапії

При “низьких дозах” інсулінотерапії з 5 до 10 МО/год досягаються концентрації інсуліну від 75 до 200 мкМ/мл у плазмі, які знаходяться в найвищій області фізіологічних концентрацій інсуліну у людини. З історичної точки зору можна говорити лише про «низькодозову» інсулінотерапію порівняно з високодозовою інсулінотерапією (500 МО в/в 20–100 МО/год; [22, 23]) [33]. Це також показують дослідження щодо впливу зростаючих доз інсуліну на метаболізм глюкози [10]. Вже введення низької дози інсуліну 1 МО/год викликає 100% пригнічення ліполізу та приблизно 50% пригнічення печінкового глюконеогенезу. Периферичний метаболізм глюкози збільшується до 13 г/год. При 2 МО/год основні механізми ацидотичної гіперглікемії, а саме 90% продукції глюкози в печінці та 100% продукції кетону, ефективно пригнічуються. Периферичний метаболізм глюкози збільшується до 21 г/год. При 8 МО/год вироблення печінкової глюкози повністю пригнічується, а периферичний метаболізм глюкози збільшується ще до 50 г/год.
в. Однак із збільшенням дози інсуліну відбувається збільшення внутрішньоклітинного поглинання іонів калію і, отже, ризик гіпокаліємії.

На основі цієї роботи «дуже низькі дози» інсуліну успішно введені у лікування діабетичного кетоацидозу [22], наприклад, починаючи з 6 МО/год зі зниженням до 0,9 МО/год лише через 2 години.

Початковий болюсний інсулін

У своїх останніх рекомендаціях Німецька діабетична асоціація рекомендує починати інсулінотерапію з початкового внутрішньовенного болюсу від 10 до 20 МО [12, 23]. Терапію інсуліном не можна починати без супутнього надходження обсягу, оскільки швидке збільшення інсуліну з падінням глюкози в крові без адекватного розширення рідини може сприяти шоку та внутрішньоклітинному набряку [26].

Виходячи з міркувань, представлених у попередньому розділі, відповідно до концепції дуже низької інсулінотерапії може мати сенс вибрати ще нижчу початкову дозу інсуліну, наприклад від 2 до 15 МО [33]. За необхідності можливі повторні ін’єкції, якщо немає ефекту та відомого короткого періоду напіввиведення інсуліну.

Кілька факторів та міркувань відіграють важливу роль у вирішенні питання про те, чи і в якій дозі лікар першої допомоги повинен розпочинати терапію інсуліном поза лікарнею. В екстреній ситуації терапія інсуліном сліпа, тобто лікуючий лікар не має інформації про лабораторні показники, зокрема не свідчить про концентрацію іонів калію. Потрібно зважити індивідуальні ризики та потенційні вигоди. До них належать:

ступінь захворювання,
вік пацієнта,
очікувана тривалість подорожі,
резистентність до інсуліну,
передбачуваний рівень іонів калію (наприклад, після блювоти) та
ризик гіпокаліємії, яка може швидко розвинутися, коли починається заміна інсуліну та, якщо це можливо
ризик розвитку синдрому нерівноваги.

Отже, основним, невідкладним заходом першого лікуючого лікаря залишається обсяг подачі (1 л/год фізіологічного сольового розчину внутрішньовенно).

Об’ємна терапія вже призводить до значного зниження концентрації глюкози. Імовірно, в більшості випадків за місцевих умов за принципом «primum nil nocere» найкраще буде вводити або не більше невеликої кількості інсуліну (2–5 МО) амбулаторно і зосередитись на об’ємній терапії.

Внутрішньом’язова терапія інсуліном виявляється настільки ж ефективною, як і внутрішньовенна терапія, коли пацієнт не в шоці [3, 15]. Звичайний підшкірний інсулін також може бути ефективним. Однак цього не можна рекомендувати, оскільки поєднання виснаження об’єму та вторинної активації симпатичної надниркової системи зменшить підшкірний кровотік. Це може в першу чергу призвести до неадекватного всмоктування інсуліну, а згодом і до гіпоглікемії, коли відновиться нормальний кровотік.

Перфузор інсуліну

Початкову дозу перфузора інсуліну, з якої починають інсулінотерапію, слід оцінювати індивідуально. Нормальна потреба в інсуліні становить близько 1 МО/год. Ступінь кетоацидозу, сепсису, ожиріння, активація контррегуляторних гормональних систем та можлива терапія катехоламінами або глюкокортикоїдами викликають резистентність до інсуліну і, таким чином, збільшують потребу в інсуліні. Сучасні рекомендації Німецького діабетичного товариства (низькодозова інсулінотерапія) рекомендують початкову дозу 6 МО/год (0,1 МО/кг маси тіла) до контролю кетоацидозу та зниження рівня глюкози в крові до 14 ммоль/л (250 мг/dl; [12]).

Терапія набряків мозку

Завжди слід пам’ятати про можливий розвиток набряку мозку як ускладнення терапії (здебільшого його можна уникнути), особливо у пацієнтів віком до 20 років. Набряк мозку починається з головного болю, пізніше - неврологічного дефіциту [29]. Ранні ознаки - це сильний головний біль, нетримання сечі або пригнічений психічний статус. У цій ситуації раннє лікування гіпертонічним розчином манітолу у вигляді болюсу. v. [29] у дозі від 0,5 до 2,0 г/кг маси тіла може бути корисним. Болюсне введення є кращим, ніж постійне.

Манітол - це осмотично активний розширювач плазми, зменшує в’язкість крові та призводить до збільшення постачання мозкового кисню за рахунок збільшення мозкового кровотоку. Цей ефект виникає протягом 15-30 хвилин після введення і може тривати близько 6 годин. Необхідний контроль осмолярності плазми та креатиніну. Дексаметазон або гіпервентиляція не показали певної користі [24].

Терапія карбонатом водню

Терапія карбонатом водню при діабетичному кетоацидозі є одним із суперечливих заходів, як свідчать дані, наведені вище у дітей та діабетичного кетоацидозу. В принципі, ацидоз повільно стихає з регідратацією та початком дії інсуліну. Кетоацидотичні аніони також можуть генерувати карбонат гідрогену в процесі терапії. З іншого боку, якщо із сечею виділяється велика кількість кетонових тіл, відновлення рівня гідрогенкарбонату може затриматися.

Основна роль карбонату гідрогену - в екстреному лікуванні серйозних серцевих аритмій, що порушують кровообіг, у разі важкого, небезпечного для життя ацидозу з важкою гіперкаліємією.

У цій надзвичайній ситуації вливається кількість гідрокарбонату натрію (наприклад, 50-100 мл), що відповідає масі тіла. В іншому випадку цю терапію слід проводити лише з обережністю (наприклад, при значенні рН 250