Діафрагмальна грижа Здоров’я, компетентне на iLive

Медичний експерт статті

  • Епідеміологія
  • причини
  • патогенез
  • симптоми
  • Що вас турбує?
  • формулювання
  • Ускладнення та наслідки
  • діагностика
  • Що нам потрібно вивчити?
  • Як обстежити?
  • Які тести потрібні?
  • Диференційований діагноз
  • Лікування
  • До кого звертатися?
  • Наркотики

грижа

Грижа діафрагми (діафрагмальна грижа) - хронічне рецидивуюче захворювання травної системи, пов’язане зі зміною стравохідного отвору діафрагми в грудній порожнині (задньому середостінні) черевного відділу стравоходу, кардії, верхньої частини шлунка, а іноді і кишкових петель. Це випинання шлунка через стравохідний отвір діафрагми. Більшість гриж безсимптомні, але прогресування кислотного рефлюксу може спричинити симптоми гастроезофагеальної рефлюксної хвороби (ГЕРХ). Діагноз встановлюється за допомогою флюороскопії з витоком барію. Симптоматичне лікування, якщо є ознаки ГЕРХ.

[1], [2], [3], [4], [5], [6]

Епідеміологія

Грижа діафрагми (діафрагмальна грижа) - дуже поширене захворювання. Це трапляється у 0,5% від загальної кількості дорослого населення, і у 50% пацієнтів не проявляє жодних клінічних проявів і тому не діагностується.

[7], [8], [9], [10], [11], [12], [13], [14], [15]

Викликає діафрагмальну грижу

Причина діафрагмальної грижі невідома, але вважається, що грижа діафрагми може виникнути через розтягнення фасциальних зв’язок між стравоходом і отвором діафрагми (отвір діафрагми, через яку проходить стравохід). При ковзній грижі стравохідного отвору діафрагми найпоширенішим типом є вихід із шлунково-стравохідного з’єднання та частини шлунка над діафрагмою. При параезофагеальній грижі стравохідного отвору діафрагми шлунково-стравохідний зв’язок знаходиться в нормальному положенні, але частина шлунка прилягає до стравоходу. Грижі також можуть вийти через інші дефекти діафрагми.

Похила діафрагмальна грижа є поширеною і діагностується випадково під час рентгенологічного дослідження у понад 40% населення. Тому взаємозв’язок між грижею та симптомами незрозумілий. Хоча більшість пацієнтів з ГЕРХ мають певний відсоток грижі перерви, менше 50% пацієнтів з грижею діафрагми страждають ГЕРХ.

[16]

патогенез

Як відомо, стравохід проходить через стравохідний отвір діафрагми перед тим, як потрапити в область серця шлунка. Стравохідний отвір діафрагми та стравоходу з'єднаний з дуже тонкою мембраною сполучної тканини, яка герметично відокремлює черевну порожнину від грудної клітки. Тиск у черевній порожнині вище, ніж у грудній клітці, так що за певних додаткових умов ця мембрана розтягується і черевна частина стравоходу з частиною серцевої частини шлунка може рухатися в грудній порожнині, утворюючи діафрагмальну грижу.

У розвитку грижі стравохідного отвору діафрагми (діафрагмальна грижа) вирішальну роль відіграють три групи факторів:

  • слабкість сполучнотканинних структур, що зміцнюють стравохід при відкритті діафрагми;
  • підвищення тиску в животі;
  • тяга стравоходу при дискінезії шлунково-кишкового тракту та захворюваннях стравоходу.

Слабкість сполучнотканинних структур, що зміцнюють стравохід при відкритті діафрагми

Слабкість тканин зв’язок та стравохідного отвору розвивається із збільшенням віку внаслідок інволюційних процесів, тому грижа стравохідного отвору (діафрагмальна грижа) спостерігається особливо у пацієнтів старше 60 років. У структурах сполучної тканини, що зміцнюють стравохід у діафрагмі, відбуваються дистрофічні зміни, втрачають еластичність, атрофуються. Така ж ситуація може мати місце і у нелікованих, астенізованих людей, а також у людей із вродженою слабкістю сполучнотканинних структур (наприклад, плоскостопість, синдром Марфана тощо).

Внаслідок еволюційних дистрофічних процесів в апараті та зв’язкових тканинах стравохідного отвору діафрагми відбувається значне розширення і утворюються «грижові ворота», через які черевний стравохід або сусідня частина шлунка можуть потрапити в грудну порожнину.

[17], [18], [19], [20], [21], [22], [23]

Підвищений внутрішньочеревний тиск

Підвищений тиск у животі відіграє величезну роль у розвитку гриж діафрагми і в деяких випадках може вважатися безпосередньою причиною захворювання. Високий внутрішньочеревний тиск сприяє слабкості зв’язкового апарату, стравохідному отвору діафрагми та проникненню черевного відділу стравоходу через грижове кільце в грудну порожнину.

Підвищений внутрішньочеревний тиск, що спостерігається при вираженому метеоризмі, вагітності, згубній блювоті, сильному і постійному кашлі (хронічна неспецифічна хвороба легенів), асциті, наявності великих пухлин живота, при гострому і безперервному предметі напружені м’язи передньої черевної стінки, важке ожиріння.

З цих причин постійний кашель відіграє особливо важливу роль. Відомо, що у 50% хворих на хронічний обструктивний бронхіт виявляється грижа стравохідного отвору діафрагми.

[24], [25], [26], [27], [28], [29], [30], [31], [32], [33], [34], [35], [36 ], [37]

Витягування стравоходу при дискінезії травного тракту та захворюваннях стравоходу

Дискінезія травного тракту, зокрема, стравоходу, широко поширена серед населення. Коли гіпермоторна дискінезія стравоходу, його поздовжні скорочення визначають тягу (підтягування) стравоходу вгору і, таким чином, можуть сприяти розвитку грижі стравохідного отвору діафрагми, особливо якщо її тканини слабкі. Функціональні захворювання стравоходу (дискінезії) дуже часто спостерігаються при виразці шлунка та 12-палої кишки, хронічному холециститі, хронічному панкреатиті та інших захворюваннях травної системи. Тому можна спостерігати грижі стравохідного отвору діафрагми при згаданих захворюваннях.

Відомі тріада Кастена (грижа стравохідного отвору діафрагми, хронічний холецистит, виразка дванадцятипалої кишки) і тріада Сайнта (грижа стравохідного отвору діафрагми, хронічний холецистит, дивертикул товстої кишки).

Тяговий механізм грижі діафрагми встановлений при таких захворюваннях стравоходу, як хімічній, так і термічній виразці стравоходу, виразковій хворобі стравоходу, рефлюкс-езофагіті та інших. Таким чином, відбувається вкорочення стравоходу в результаті запальних рубців і витягування вгору («втягування» в грудну порожнину).

У процесі розвитку гриж стравохідного отвору діафрагми спостерігається послідовність проникнення в грудну порожнину різних відділів стравоходу і шлунка - спочатку черевного відділу стравоходу, потім кардії, а потім верхньої частини шлунка. На початкових стадіях грижа стравохідного отвору діафрагми є слизькою (тимчасовою), тобто перехід черевної частини стравоходу в грудну порожнину відбувається періодично, як правило, при сильному підвищенні внутрішньочеревного тиску. Зазвичай зміщення черевного відділу стравоходу в грудній порожнині сприяє розвитку слабкості нижнього стравохідного сфінктера і, отже, гастроезофагеального рефлюксу та рефлюкс-езофагіту.

Симптоми діафрагмальної грижі

У більшості пацієнтів слизька грижа стравохідного отвору діафрагми безсимптомна, але можуть виникати біль у грудях та інші ознаки рефлюксу. Паразофагеальна грижа стравохідного отвору діафрагми, як правило, безсимптомна, але, на відміну від ковзної грижі стравохідного отвору діафрагми, вона може бути обмежена і ускладнена задушенням. Приховані або масивні шлунково-кишкові кровотечі можуть ускладнити будь-який тип грижі.

У 50% випадків діафрагмальна грижа може виглядати приховано або з дуже незначними симптомами і просто виявляється випадковою знахідкою під час рентгенівського або ендоскопічного дослідження стравоходу та шлунка. Досить часто (у 30-35% пацієнтів) на перший план виходять порушення серцевого ритму (екстрасистоли, пароксизмальна тахікардія) або біль у ділянці серця (некоронарна кардіологія), які викликають помилковий діагноз та лікування кардіолога. клінічна картина.

Найбільш характерні клінічні симптоми грижі діафрагми такі.

[38]

біль

Найчастіше біль розташовується в епігастральній ділянці і поширюється вздовж стравоходу, рідше спостерігається іррадіація болю в спину та міжлопаткову область. Іноді виникає біль у стегні, що призводить до помилкової діагностики панкреатиту.

Приблизно у 15-20% пацієнтів біль локалізується в області серця і приймається при стенокардії або навіть при інфаркті міокарда. Слід також зазначити, що можлива комбінація діафрагмальної грижі та ішемічної хвороби серця, тим більше, що діафрагмальна грижа частіше виникає у літньому віці, що також характеризується ішемічною хворобою серця.

Дуже важливим у диференціальній діагностиці болю, що виникає при грижі діафрагми, є врахування таких обставин:

  • біль виникає найчастіше після їжі, особливо рясної, під час фізичних навантажень, підняття тягарів, кашлю, метеоризму, в горизонтальному положенні;
  • біль зникає або зменшується після сміху, блювоти, після глибокого вдиху, вертикального переходу і прийому лугів, води;
  • болі рідко бувають надзвичайно сильними; найчастіше вони помірні, нудні
  • посилення болю при нахилі вперед.

Походження болю в діафрагмальній грижі зумовлене такими основними механізмами:

  • здавлення нервових і судинних закінчень серця і шлунка в області стравохідного отвору діафрагми при їх попаданні в грудну порожнину;
  • кислотно-пептична агресія шлункового та дуоденального вмісту;
  • розтягування стінок стравоходу при гастроезофагеальному рефлюксі;
  • гіпермоторна дискінезія стравоходу, розвиток кардіоспазму;
  • У деяких випадках розвивається пілороспазм.

При додаванні ускладнень характер болю під час грижі діафрагми змінюється. Наприклад, під час розвитку солярію епігастральні болі стають впертими, інтенсивними, набувають пекучого характеру, посилюються при натисканні на проекційну область сонячного сплетення, слабшають у положенні ліктя та при нахилі вперед. Після прийому їжі значних змін болю не відбувається. З розвитком перивісцериту болі стають нудними, болючими, постійними, розташовуються високо в епігастрії та мечоподібному відростку грудини.

При задушенні грижового мішка в грижовому кільці характерний постійний інтенсивний біль за грудиною, іноді поколювання, який випромінює в міжлопатковій області.

[39], [40], [41]

Серцева недостатність, гастроезофагеальний рефлюкс, рефлюкс-езофагіт

При діафрагмальній грижі гастроезофагеальна рефлюксна хвороба розвивається природним шляхом.

Ця група включає такі симптоми діафрагмальної грижі:

[42], [43], [44], [45], [46], [47], [48], [49], [50], [51], [52], [53], [54 ]

Об’єктивне дослідження пацієнта

На місці шлунка з бульбашками повітря в грудній порожнині його можна виявити за допомогою тупого звуку перкусії в лівому паравертебральному просторі.

[55], [56], [57], [58], [59], [60], [61], [62], [63], [64], [65]

Анемічний синдром

Доцільно виділити цей синдром як найважливіший у клінічній картині, оскільки він часто з’являється на передньому плані та маскує інші прояви діафрагмальної грижі. Анемія, як правило, пов’язана з повторними прихованими кровотечами з стравоходу та нижньої частини шлунка, спричиненими рефлюкс-езофагітом, ерозивним гастритом та інколи виразковою хворобою низу стравоходу. Анемія є дефіцитом заліза і проявляється усіма характерними симптомами. Найважливішими клінічними ознаками залізодефіцитної анемії є: слабкість, запаморочення, потемніння в очах, блідість шкіри та видимих ​​слизових, синдром сидеропенії (сухість шкіри, трофічні зміни нігтів, перекрученість смаку, запах), зниження гемоглобіну та еритроцитів, зменшення кількості кольорів.

[66], [67], [68], [69]