Діагностичне обстеження васовагальної синкопи та лікування - Swiss Medical Review

резюме

Вступ

Вазовагальна непритомність (СВВ) є основною причиною непритомності. 1 Це становить від 20 до 35% етіології нездужання із втратою свідомості. Його поширеність серед загальної популяції становить близько 35%. Незважаючи на той факт, що цей діагноз безпосередньо не впливає на життєвий прогноз пацієнта, було чітко показано, що коли рецидив СВВ може мати шкідливий вплив на якість їх життя. 1 Однак слід зазначити, що у деяких випадках SVV може спричинити серйозні травматичні ураження, які можуть скомпрометувати прогноз пацієнтів. Мета цієї статті - переглянути діагностичні засоби, доступні на даний момент, та звернутися до ведення пацієнтів з рецидивуючими СВВ.

Патофізіологічний механізм

Механізм, що стоїть за SVV, не дуже чіткий, але однією з гіпотез, які часто згадуються в літературі, є рефлекс Безольда-Яріша (рис. 1). 2

Рефлекс Безольда-Яріша

Цей рефлекс складається з аферентних шляхів, що походять із краніальних сенсорних гангліїв, передаючи таку інформацію, як гіповолемія, виявлена механорецепторами лівого шлуночка, ноцицептивні або зорові подразники, коливання артеріального тиску, виявлені барорецепторами сонної пазухи та ін., які сходяться на рівні стовбура мозку, точніше на рівні ядра одиночного тракту. Остання після інтеграції цієї інформації парадоксально активує вегетативну систему, що, з одного боку, збільшує вагусний тонус на рівні серця, що призводить до брадикардії, а, з іншого боку, знижує симпатичний тонус, в результаті чого відбувається розширення судин периферичних судин. Потім спостерігається брадикардія, а також падіння артеріального тиску (АТ).

Діагностичний метод

У переважній більшості випадків діагноз ставлять на підставі фізичного огляду. Нагадуємо, згідно з чинними рекомендаціями Європейського кардіологічного товариства (ESC), діагноз SVV може бути поставлений лише з анамнезу (з класичним тригером, таким як вид крові, емоцій тощо, таблиця 1) та відповідно до продромів (потовиділення, блідість, нудота тощо, таблиця 2), представлених пацієнтом (клас ІС). 3 Зауважте, однак, що 10% СВВ відбувається з пуансоном без жодного продрому. Крім того, можуть бути запропоновані два інших обстеження у випадках, коли клініка сама по собі не дозволяє прийняти рішення на користь цього діагнозу: тест нахилу та, меншою мірою, імплантований холтер (імплантований контурний реєстратор, ILR).

Ситуації, які можуть призвести до вазовагальної непритомності

Вагусні ознаки, що супроводжують вазовагальну непритомність

Тест нахилу

Тест нахилу, який був вперше підтверджений клінічними дослідженнями, проведеними командою Kenny et al. у 1986 р. був частиною балансу СВВ. 4 Його метою є відтворення рефлексу Безольда-Яріша. Зменшуючи центральний венозний потік, ми спостерігаємо симпатичну реакцію, що веде до енергійного скорочення лівого шлуночка, тоді як це представляє саме виснаження об’єму. Серцеві механорецептори передають цю інформацію через С-волокна до стовбура мозку. Реакція, що спостерігається при активації вегетативної системи, така, як зазначена вище, тобто падіння АТ, пов’язане з брадикардією. Однак це обстеження не є золотим стандартом у діагностиці СВВ, оскільки його чутливість становить лише 32-50% із специфічністю 80-90%, відсоток якого має тенденцію до зменшення після фармакологічної стимуляції. 5,6 Крім того, існує велика варіативність реакцій на тест нахилу в залежності від досліджуваної сукупності. 7 Слід зазначити, що у молодих пацієнтів, як правило, SVV асоціюється з брадикардією, тоді як у пацієнтів літнього віку SVV в основному спостерігається із зниженням АТ. 8

Після публікації роботи Бриньйоле та співавторів у 2000 році три різні типи реакції на нахил були класифіковані для SVV (класифікація VASIS, малюнок 2). 9

Класифікація вазовагальної непритомності згідно з дослідженням VASIS

Тип I або змішана відповідь, кардіоплегічна та кардіоінгібуюча

Спочатку пацієнт виявляє фізіологічну реакцію з відповідним збільшенням частоти серцевих скорочень (ЧСС) і АТ. Після, в середньому, 25 хвилин нахилу спостерігається зниження ЧСС, а потім падіння АТ. Важливо зазначити, що ЧСС залишається вище 40 ударів на хвилину протягом усього іспиту.

Тип II або кардіоінгібіторна відповідь

Це проявляється або значною брадикардією 30/хв порівняно з ЧСС у спокої. По-друге, непереносимість ортостатизму (або дисавтономії), яка виникає переважно у літніх пацієнтів з прогресуючою артеріальною гіпотензією.

Нарешті, коли пацієнт відчуває дискомфорт без будь-яких змін гемодинаміки під час тесту нахилу, ми не повинні забувати згадати діагноз психогенної псевдосинкопи.

Імплантований готлер

Ми не будемо повертатися до різних показань, визнаних для імплантації ІЛР, але просто, щоб нагадати, що ці пристрої також можуть використовуватися у пацієнтів з рецидивуючим непритомністю без задокументованої етіології, і у яких ми іноді можемо виявити SVV. у вигляді вираженої брадикардії або асистолії. Однак діагноз SVV може бути запропонований лише у дітей та молодих пацієнтів, оскільки первинна дисфункція синусів тут малоймовірна, що не стосується пацієнтів літнього віку.

Підтримується

В даний час в літературі виділяються три основні осі: консервативне лікування, медикаментозне лікування і, нарешті, серцева стимуляція.

Консервативне лікування

Під час повторного СВВ первинне лікування, згідно з рекомендаціями ESC, полягає у поясненні пацієнту механізмів виникнення його дискомфорту, виявленні та уникненню таких ризикових ситуацій, як зневоднення, тривале стояння, вигляд крові, утримання в перегрітих приміщеннях тощо. заспокоюючи його та пояснюючи йому, що його життєвий прогноз не загрожує (клас ІС згідно з рекомендаціями ESC). 3 Пацієнтам також слід пропонувати достатню добову кількість рідини, а іноді і компресійні панчохи. У пацієнтів з гіпертонічною хворобою необхідна корекція судинорозширювальних та діуретичних методів лікування.

Другий етап навчання пацієнта - розпізнавання симптомів, що передують непритомності, та вжиття відповідних заходів, наприклад, лежачи, коли з’являються перші ознаки. Дослідження PCI-Trial, проведене у пацієнтів з повторною непритомністю (≥ 3 непритомності за два роки), продемонструвало, що різні маневри ізометричного скорочення, такі як схрещування ніг або затягування кулаків (рис. продромів, дозволило суттєво зменшити (с. 10 Гіпотеза, висунута авторами, полягає в поліпшенні центральної венозної віддачі під час цих маневрів. Межами цього управління є визнання пацієнтом продромів, що іноді може бути Слід також пам’ятати, що для 10% СВВ у пацієнтів немає продроми.

Маневри ізометричного скорочення

Крім того, різні групи досліджень продемонстрували певну ефективність ортостатичного тренінгу в управлінні непритомністю, з метою "десенсибілізації" вегетативної нервової системи. У літературі виділяються два методи. З одного боку, тренування в внутрішньолікарняних умовах, 11 з повторенням тесту нахилу до зникнення синкопи, а з іншого боку, навчання пацієнта особистому тренуванню, що полягає у підтримці вертикального положення, спиною до стіни, ногами разом, щодня, протягом 30 хвилин, 12 під наглядом члена сім'ї. Ці два методи, незважаючи на свою ефективність, є обмежувальними для пацієнта, і було показано, що в довгостроковій перспективі терапевтична прихильність обмежена. Ось чому ми пропонуємо його лише молодим та мотивованим пацієнтам.

Лікування

Багато досліджень намагалися продемонструвати ефективність таких медикаментозних методів лікування, як бета-блокатори або флудрокортизон, при лікуванні непритомності, без чіткої демонстрації ефективності в рандомізованих подвійних сліпих дослідженнях з контрольною групою. 13 Ми тут згадаємо лише мідодрин (Гутрон), альфа-агоніст, який міститься в керівних принципах ESC і який, у кількох дослідженнях, здається, демонструє деяку ефективність. 14 Однак, зауважте, що це лікування має лише короткий період напіввиведення і вимагає кількох щоденних доз з обмеженнями відповідності ліків, які це може спричинити.

Стимуляція серця

Перші публікації, присвячені стимуляції серця, датуються кінцем 90-х, початком 2000-х років, із трьома основними дослідженнями: VPS-I, VASIS та SYDIT. Ці три дослідження мали приблизно однакову конструкцію: пацієнтам довелося повторити синкопе - позитивний тест нахилу з переважно кардіоінгібуючою вазовагальною реакцією (брадикардія). Потім їх рандомізували або до групи серцевої стимуляції, або до групи, яка не отримала вигоди від стимуляції, або лікувались бета-блокаторами (дослідження SYDIT). Ці три дослідження продемонстрували значну користь серцевої стимуляції із зменшенням кількості повторних непритомностей порівняно з пацієнтами контрольної групи.

Після публікації цих перших трьох робіт декілька критиків вказали на ефект плацебо імплантації кардіостимулятора як причину зменшення кількості синкопе в групі стимулювання. У 2003 році дослідження VPS II було проведено з тими ж критеріями включення, що і цитовані вище дослідження, але всі пацієнти скористались імплантацією кардіостимулятора, перш ніж були рандомізовані в дві групи: 'одна з активним стимулятором, а інша загальмований. Опубліковані результати були невтішними і, зрештою, не показали жодної суттєвої різниці у періодичній непритомності між цими двома групами. Щоб пояснити цей результат, автори дослідження, серед іншого, згадали про поганий відбір пацієнтів, які були прийняті на роботу на основі брадикардії під час нахилу без тестової паузи або сильної брадикардії.

Висновок

Рекомендації щодо лікування вазовагальної непритомності