Діагностичний підхід пацієнта з задишкою; Журнал «Гален»

Доктор Камелія Дікон
Керівник робіт UMF Керол Давіла
Лікар первинної ланки внутрішніх захворювань, фахівець з кардіології
Клінічна лікарня швидкої допомоги Флореаска

задишкою

Хронічна задишка - це задишка, яка триває довше місяця. Етіологія задишки може бути серцевою, легеневою, нейрогенною, або може бути спричинена анемією, фізичним знешкодженням або тривогою. Історія хвороби дуже важлива для встановлення діагнозу задишки і повинна досліджувати спосіб початку, характер, тривалість, тяжкість та періодичність задишки. Фізичний огляд - маса тіла, життєві показники, пульсоксиметрія - дає важливі підказки щодо основної патології. Після анамнезу та об'єктивного обстеження повинні бути проведені параклінічні дослідження: пульсоксиметрія, гемограма, кислотно-лужний баланс, рентгенографія органів грудної клітки, електрокардіограма, спірометрія. Іншими більш досконалими параклінічними дослідженнями для з’ясування причини задишки є ехокардіографія, комп’ютерна томографія грудної клітки, вентиляційно-перфузійне дослідження, стрес-тести, бронхоскопія або катетеризація правої серцевої системи.

Ключові слова: задишка, легенева, серцева.

Хронічна задишка - це задишка, яка триває довше одного місяця. Етіологія задишки може бути серцевою, легеневою або нейрогенною хворобою або може бути спричинена анемією, фізичним знешкодженням або тривогою. Історія хвороби дуже важлива для діагностики задишки і повинна шукати початок, характер, тривалість, тяжкість та частоту задишки. Фізичний огляд - маса тіла, життєві показники, пульсоксиметрія - дає важливі підказки щодо основної патології. Після анамнезу та фізичного обстеження слід провести лабораторні дослідження: пульсоксиметрія, загальний аналіз крові, кислотно-лужний баланс, рентген грудної клітки, електрокардіограма, спірометрія. Інші розширені дослідження - це ехокардіографія, КТ грудної клітки, вентиляційно-перфузійне дослідження, стрес-тести, бронхоскопія або катетеризація правого серця.

Ключові слова: задишка, легенева, серцева.

Хронічна задишка - це задишка, яка триває довше місяця 1. Коли утруднення дихання перевищує очікуване для певного рівня фізичних зусиль, це вважається патологічним. У пацієнтів з хронічною задишкою виявляються стабільні, але не обов’язково нормальні показники життєдіяльності. Окрім анамнезу та об’єктивного обстеження, для з’ясування причини та встановлення оптимального лікування необхідні кілька діагностичних тестів.

Дихання регулюється хеморецепторами головного мозку та судинної системи, механорецепторами в грудній стінці та діафрагмі та блукаючими рецепторами легенів. Дисоціація між руховим управлінням та механічною реакцією дихальної системи може спричинити відчуття дискомфорту в грудному відділі 2. Сприйняття задишки походить від багатьох фізіологічних та екологічних факторів і може спричинити вторинні фізіологічні та поведінкові реакції 2. Психогенна задишка може бути з гострим початком або як хронічний прояв генералізованого тривожного розладу 3. Депресія пов'язана з посиленням загострень хронічної обструктивної хвороби легенів (ХОЗЛ) 4 .

Параклінічні обстеження

Після анамнезу та об’єктивного обстеження необхідно провести параклінічні дослідження: пульсоксиметрія, гемограма, кислотно-лужний баланс, рентгенографія органів грудної клітки, електрокардіограма, спірометрія. Якщо діагноз залишається незрозумілим, слід враховувати нервово-м’язові захворювання, тривожний розлад з гіпервентиляцією, фізичне декондиціонування. .

Рентгенографія грудної клітки важлива для оцінки пацієнтів із хронічною задишкою ймовірного легеневого походження, з об'єктивним обстеженням або без інших елементів. Негативний рентген грудної клітки не виключає інфільтративного захворювання легенів. Рентгенографія грудної клітки також необхідна пацієнтам із серцевою недостатністю, у яких з’являються нові ознаки та симптоми. Приблизно у половини пацієнтів з хронічною серцевою недостатністю спостерігається кардіомегалія на рентгенографії грудної клітини 5 .

Електрокардіограма може підтвердити порушення ритму як причину задишки і повинна проводитися будь-яким пацієнтом із серцевою недостатністю 1. Наявність в анамнезі фібриляції передсердь збільшує ймовірність застійної серцевої недостатності 12. Електрокардіограма може виявити наявність гострої ішемії або наслідків інфаркту міокарда. Гіповольтаїчні комплекси QRS можуть бути викликані випотом перикарда, інфільтративною хворобою серця, ХОЗЛ, гіпотиреозом або ожирінням. Електрокардіограма має високу чутливість, але низьку специфічність для виявлення наявності систолічної дисфункції лівого шлуночка 16 .

Для діагностики обструкції дихальних шляхів пацієнтам із задишкою потрібна спірометрія. Зменшений об’єм видиху на секунду свідчить про синдром обструктивних дихальних шляхів (ХОЗЛ, астма, хронічний бронхіт); знижена вимушена життєва здатність свідчить про рестриктивне захворювання легенів 6 .

Лабораторні дослідження - Початкова лабораторна оцінка пацієнта з задишкою повинна включати аналіз крові та кислотно-лужний баланс. Анемія може бути причиною задишки, а поліцитемія може свідчити про хронічну гіпоксемію. Лейкоцитоз або нейтропенія можуть припустити інфекційний або імунний процес. Затримка вуглекислого газу свідчить про порушення газообміну при ХОЗЛ або інтерстиціальній хворобі легенів. Натрійуретичний пептид (BNP) - це серцевий нейрогормон, який виділяється міокардом у відповідь на напругу шлуночкових стінок. У пацієнтів з задишкою концентрація N-кінцевого про-BNP збільшена через дилатацію лівого шлуночка, гіпертрофію, систолічну або діастолічну дисфункцію. BNP та NT-proBNP можуть бути використані для диференціації серцевої задишки від легеневої задишки 17. D-димери є продуктами деградації фібрину. Рівень D-димерів у плазмі крові безпосередньо залежить від тяжкості легеневої емболії та може бути корисним для визначення ризику рецидиву тромбоемболії. Негативний результат D-димеру може виключити легеневу емболію у пацієнтів з низькою вірогідністю тестування 18 .

Іншими більш досконалими параклінічними дослідженнями для з’ясування причини задишки є ехокардіографія, комп’ютерна томографія грудної клітки, дослідження вентиляції-перфузії, стрес-тести, бронхоскопія або катетеризація серця.

Тести функції легенів включають газометрію, вимірювання об’єму легенів (залишковий об’єм, функціональна залишкова ємність, загальна ємність легенів) та DLCO (дифузія окису вуглецю), а також спірометрію. Загальна ємність легенів низька у пацієнтів з рестриктивною паренхіматозною хворобою, але є нормальною або підвищеною у пацієнтів з обструктивним синдромом.

Ехокардіографія рекомендована пацієнтам із підозрою на серцеву недостатність, оскільки вона надає дані про тиск у правому шлуночку, легеневих артеріях, фракцію викиду, товщину шлуночкової стінки та комплаєнтність, клапанні порушення.

Комп’ютерна томографія грудної клітки необхідна пацієнтам із хронічною задишкою неясної причини. Томографія грудної клітки також необхідна для діагностики гострої або хронічної емболії легенів, але обов’язкова при застосуванні контрастної речовини. Це також корисно для діагностики злоякісних пухлин, запальної, інтерстиціальної, середостінної або окультної емфіземи.

При підозрі на ішемію міокарда можуть знадобитися серцево-судинні стресові тести. Бронхоскопія з бронхіолоальвеолярним промиванням або біопсією може знадобитися для діагностики інтерстиціальних захворювань, саркоїдозу чи злоякісної пухлини або для підтвердження атипових або грибкових інфекційних процесів. Права катетеризація серця використовується для підтвердження діагнозу легеневої артеріальної гіпертензії, оцінки тяжкості порушень гемодинаміки та тесту на реактивність легеневого кровообігу.

Бібліографія

1. Карнані Н.Г., Рейсфілд Г.М., Вільсон Г.Р. Оцінка хронічної задишки. Am Fam Лікар. 2005; 71 (8): 1529-1537.

2. Механізми задишки, оцінка та управління: консенсусна заява. Американське торакальне товариство. Am J Respir Crit Care Med. 1999; 159 (1): 321-340.

3. Cottraux J. Клінічна пастка: гостра та хронічна психогенна задишка. Преподобна практика. 2009; 59 (5): 615-618.

4. Xu W, Collet JP, Shapiro S, et al. Незалежний вплив депресії та тривоги на хронічне загострення обструктивних захворювань легенів та госпіталізацій. Am J Respir Crit Care Med. 2008; 178 (9): 913-920.

5. Американський коледж радіології. Критерії відповідності ACR. Задишка - підозра на серцеве походження.2010. http://www.acr.org/

6. Sarkar S, Amelung PJ. Оцінка пацієнта з задишкою в кабінеті. Перша допомога. 2006; 33 (3): 643-657.

7. Американський коледж радіології. Критерії відповідності ACR. Хронічна задишка - підозра на легеневе походження.2012. http://www.acr.org/

8. Болтон CE, Йонеску А.А., Едвардс П.Х., Фолкнер Т.А., Едвардс С.М., Шейл ді-джей. Досягнення правильного діагнозу ХОЗЛ у загальній практиці. Респір Мед. 2005; 99 (4): 493-500.

9. США Національна медична бібліотека. Банк даних про небезпечні речовини. Аміодарону гідрохлорид. http://toxnet.nlm.nih.gov/.

10. США Національна медична бібліотека. Банк даних про небезпечні речовини. Метотрексат. http://toxnet.nlm.nih.gov/.

11. Zoorob RJ, Campbell JS. Гостра задишка в кабінеті. Am Fam Лікар. 2003; 68 (9): 1803-1810.

12. McCullough PA, Hollander JE, Nowak RM, et al.; Дослідники багатонаціонального дослідження BNP. Виявлення серцевої недостатності у пацієнтів з легеневою патологією в анамнезі: раціонально для раннього використання натрійуретичного пептиду типу В у відділенні невідкладної допомоги. Акад. Емерг Мед. 2003; 10 (3): 198-204.

13. Кінг PT, Holdsworth SR, Freezer NJ, Villanueva E, Holmes PW. Характеристика початку та представлення клінічних особливостей бронхоектазів дорослих. Респір Мед. 2006; 100 (12): 2183-2189.

14. Kalantri S, Joshi R, Lokhande T, et al. Точність та надійність фізичних ознак при діагностиці плеврального випоту. Респір Мед. 2007; 101 (3): 431-438.

15. Currie GP, JS Law. ABC хронічної обструктивної хвороби легенів. Діагностика. BMJ. 2006; 332 (7552): 1261-1263.

16. Davenport C, Cheng EY, Kwok YT та ін. Оцінка точності діагностичного тесту натрійуретичних пептидів та ЕКГ у діагностиці систолічної дисфункції лівого шлуночка: систематичний огляд та мета-аналіз. Br J Gen Pract. 2006; 56 (522): 48-56.

17. Balion C, Santaguida PL, Hill S, et al. Тестування на BNP та NT-proBNP у діагностиці та прогнозі серцевої недостатності. Звіт про докази/оцінка технології № 142. Публікація AHRQ 06-E014. Роквілл, штат Меріленд: Агентство з досліджень та якості охорони здоров’я; Вересень 2006. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK38136/. 29 грудня 2011 р.

18. Адам С.С., Кей НС, Грінберг КС. d-димерний антиген: сучасні концепції та перспективи. Кров. 2009; 113 (13): 2878-2887.