Діагностика алергічних захворювань лікарем первинної медичної допомоги - Swiss Medical Review

резюме

Діагноз алергії найчастіше ставлять шляхом демонстрації антитіл типу IgE, специфічних до загальних алергенів, або шкірними тестами, або тестами in vitro. Стратегії скринінгу повинні керуватися історією, щоб уникнути непотрібного тестування та надмірного тлумачення тестів, що вказують виключно на сенсибілізацію, а не на клінічну алергію. Цей огляд розповідає практикуючому про різні доступні тести та про те, коли їх раціонально використовувати.

Вступ

Оскільки кожен четвертий житель нашої країни страждає на алергічне захворювання, очевидно, що будь-який лікар первинної медичної допомоги регулярно стикається з вибором діагностичних тестів в рамках оцінки алергії. Спектр різноманітних тестів та безліч доступних алергенів іноді ускладнює цей вибір. Мета цього огляду - запропонувати діагностичну стратегію для лікаря первинної медичної допомоги та переглянути корисність різних доступних тестів.

Класифікація алергічних захворювань розрізняє їх за механізмом утворення IgE або не опосередкованого IgE. Більшість патологій опосередковуються IgE (алергічний кон’юнктивіт та риніт, алергічна астма та харчова алергія). Деякі патології уподібнюються алергії, але без необхідності залучення алергену (атопічний дерматит) або можуть нагадувати опосередковану IgE алергію (певні не опосередковані IgE харчові алергії зі шлунково-кишковими симптомами або непереносимістю). Отже, метою алергологічного тесту є підтвердження алергії та її механізму, ідентифікація відповідного алергену і, перш за все, пропозиція стратегії елімінації та/або симптоматичного чи лікувального лікування. 1

У цьому огляді ми зосередимося на опосередкованих IgE тестах, які виявляють патології з початковою сенсибілізацією до алергену з подальшим виробленням специфічного IgE, продемонстрованого або за допомогою зв'язку специфічного IgE на тучних клітинах шкіри.

Як попередній захід до будь-якого діагнозу, анамнез відіграє вирішальну роль, оскільки він дозволить відібрати пацієнтів, яким буде корисний алергічний діагноз. 2 Серед алергічних патологій найчастіше вражають око (гострий кон’юнктивіт), ніс (гострий та стійкий риніт) або легені (астма). Пацієнт із сезонним кон’юнктивітом та ринітом, що відповідає місяцям запилення дерев (у Швейцарії з лютого до кінця квітня) або пилком трав та злаків (з кінця квітня до початку літа), буде дуже підозрілим на кон’юнктивіт та алергічний риніт, реактивний на пилок. Аналогічним чином, пацієнт з нападом астми при кожному впливі на кота наполегливо рекомендує діагностувати алергічну астму на шерсть котів. На відміну від цього, у деяких пацієнтів іноді може спостерігатися патологія, пов’язана з алергією (наприклад, у дитини до трьох років із середнім або важким атопічним дерматитом). Однак при цьому типі патології в анамнезі рідко виявляється конкретна їжа. У цих трьох випадках анамнез визначатиме перевірені алергени, а також стратегію розслідування.

У пацієнта з чітким анамнезом, який передбачає алергію на певну речовину (наприклад, астму в присутності кота), корисність діагнозу, націленого на один або два конкретні алергени, є першорядною. У деяких пацієнтів анамнез передбачає алергію на різні потенційні алергени (кон’юнктивіт або риніт навесні та на початку літа), що вимагає скринінгу із залученням групи алергенів (в даному випадку пилку дерев, трав та, можливо, трав’янистих), що дозволяє схопити все можливе алергія та сенсибілізація. Нарешті, деякі пацієнти мають порівняно незрозумілий анамнез алергії; у них метою алергологічного діагнозу є виключення алергії. У цих пацієнтів можна протестувати блокування алергену, а негативний результат дозволяє виключити патологію та направити дослідження в інший бік (рис. 1).

Який тест використовувати? (таблиця 1)

Зазвичай лікар має тести на алергію, доступні за допомогою шкірних тестів (методом Пріка) або шляхом вимірювання специфічного IgE в сироватці крові.

Два тести демонструють подібну чутливість і специфічність, яка при правильному проведенні залежить більше від алергену, ніж від використовуваного методу. Зверніть увагу, що шкірні тести недорогі і мають перевагу майже негайних результатів (п’ятнадцять хвилин). Недоліком є необхідність освоєння методу шкірного тестування, що вимагає початкового навчання та постійного навчання. 3

Діагностика in-vitro опосередкованої IgE алергії проводиться шляхом вимірювання специфічного IgE, що циркулює в сироватці крові, стандартизованими методами, що дозволяють у більшості випадків проводити міжлабораторне порівняння. За винятком кількох конкретних випадків, таких як харчова алергія, кількісні методи не мають прямої користі для лікаря. Деякі лабораторії пропонують тести на основі вимірювання IgG, зокрема для виявлення можливої харчової алергії. Цей вид заходів ніколи не доводив своєї корисності і часто призводить до непотрібних дієт, присутність позитивних IgG є відображенням природного впливу алергену, отже, потрапляння в їжу. 4

Який тест використовувати ?

Щоб зменшити ризик позитивного тесту, що вказує виключно на сенсибілізацію, практикуючий повинен задати собі питання перед будь-яким алергологічним діагнозом ймовірності попереднього тесту позитивного тесту, зокрема, знаючи поширеність алергії в клінічній ситуації. У дитини з легким дерматитом (більшість пацієнтів) дуже низька ймовірність попереднього тестування на харчову алергію, пов'язану з його екземою, і велика ймовірність бути лише сенсибілізованою. 6 У цьому випадку алергологічний діагноз протипоказаний, і ризик отримання позитивного тесту внаслідок сенсибілізації проти справжньої алергії явно більший, і тому для точного діагнозу потрібен провокаційний тест, який у більшості випадків залишатиметься негативний. На відміну від цього, у пацієнта, який реагував двічі через десять хвилин після прийому креветок з вуликами, є висока ймовірність попереднього тестування на справжню алергію на креветок. Тест, швидше за все, буде справді позитивним, і діагностична процедура буде вказана у цього пацієнта.

Останні досягнення в алергічній діагностиці

Практика діагностики в алергології отримала користь від помітного прогресу за останні роки, два найважливіші з яких - діагностика з використанням рекомбінантних білків, а також багаторазова діагностика з використанням алергенних компонентів на мікрочіпах (діагноз вирішений за компонентами). 7

Виробництво рекомбінантних білків дає можливість поставити діагноз, більш специфічний для білка, і, отже, націлити на пошук антитіл та зменшити фоновий шум через зв'язування незначних антитіл. Крім того, різні дослідження дозволили зв’язати профілі реактивності з рекомбінантами з певними клінічними ситуаціями (такими, як, наприклад, синдром оральної алергії проти анафілактичної реакції на деякі фрукти чи овочі). 8 Діагностика з використанням рекомбінантів також дозволяє орієнтувати пацієнтів з кращою реакцією на імунотерапію і, отже, покращувати шанси на успіх пацієнта з патологією дихання на даний алерген. 9

Діагностування алергії за допомогою декількох алергенних компонентів на мікрочіпах суттєво збільшило кількість алергенів, протестованих із мінімальною сироваткою. Ці методи діагностики дозволяють визначити повні профілі реакційної здатності до більш ніж 100 алергенів. Основною проблемою, з якою ми стикаємось у такій ситуації, є дискримінація між сенсибілізацією та справжньою алергією, а також клінічна значимість різних профілів сенсибілізації. Хоча ці нові методи діагностики можуть бути корисними для спеціаліста, практикуючий не повинен їх використовувати, оскільки цей вид обстеження часто призводить до надмірного тлумачення і, отже, до непотрібних режимів виселення.

Нарешті, протягом останніх років практикуючий мав можливість визначати профілі реакцій за групами алергенів після забору капілярної крові. Ці тести слід використовувати як орієнтовні напівкількісні тести, завжди з ризиком перевизначення позитивних тестів у разі ексклюзивної сенсибілізації (випадки 1 та 2). 10

випадок 1

Ви знаходитесь у присутності 24-річної молодої жінки, яка протягом п’яти років страждала на риніт та кон’юнктивіт, інтенсивність якого зростає з роками. Лікування пероральними антигістамінними препаратами, місцевим назальним кортикостероїдом та антигістамінними очними краплями погіршується, а у пацієнта також спостерігався дратівливий кашель у попередньому році. Симптоми проявляються на початку квітня і зберігаються до початку липня. Історія призводить до того, що ви підозрюєте алергію на різну пилок, і ви проводите специфічний тест на IgE, який повертається позитивно на пилок берези, а також пилок трав та злаків. У цьому випадку вашим діагнозом буде риніт та кон’юнктивіт, спричинені пилком берези та пилком трав та злаків. Показанням є імунотерапія, методи якої ви обговорили зі своїм колегою-алергологом. У цьому випадку алергічний діагноз корисний, оскільки він призводить до терапевтичних санкцій, пов’язаних з гіперчутливістю, виявленою тестами.

випадок 2

Висновок

Лікар первинної ланки має у своєму розпорядженні надзвичайно корисним інструментом у діагностиці алергічних захворювань, тобто анамнезом, який дозволить йому провести первинний скринінг на необхідність додаткових обстежень, а також на метод дослідження та тип досліджуваного алергену. У всіх випадках результати повинні співвідноситися з клінікою, і терапевтична санкція не повинна втручатися без тесту повторного впливу алергену, якщо це необхідно.

Бібліографія

Анотація

Лікарі первинної медичної допомоги проведуть діагностику алергії на основі анамнезу, наданого пацієнтом. У разі можливої алергії типу IgE, дослідження проводяться за допомогою шкірних тестів або вимірювання специфічних антитіл IgE у сироватці крові. Інтерпретація позитивних тестів повинна враховувати можливу сенсибілізацію за відсутності алергічних симптомів, які не повинні призвести до неадекватних терапевтичних заходів або дієти. Цей огляд надасть лікарям первинної медичної допомоги вказівки щодо вибору найкращого методу у відповідних ситуаціях для діагностики алергії.