Діагностика гестаційного діабету Основною суттю є зразок крові
Kleinwechselter, Helmut; Хайнеман, Луц; Фрекманн, Гвідо
У разі концентрації глюкози, близької до граничної, помилки в аналітичній обробці зразків можуть вплинути на діагноз і, отже, вплинути на здоров'я матері та дитини.
Гестаційний цукровий діабет (GDM) - це порушення толерантності до глюкози, яке вперше виникає під час вагітності та є одним із найпоширеніших захворювань у цей період (1). Щоб уникнути негативних наслідків для матері та дитини, важливо, щоб ГРМ діагностували якомога раніше. Тому Німецьке діабетичне товариство (DDG) та Німецьке товариство гінекології та акушерства (DGGG) рекомендують у своєму спільному керівництві обстежити всіх вагітних на наявність ГДМ (2).
Діагностика базується на результатах перорального тесту на толерантність до глюкози (oGTT), який зазвичай проводиться амбулаторно в кабінеті лікаря (рисунок 1). Вимірювання HbA 1c не є придатним і, отже, не дозволяється .
Існує міжнародна консенсусна рекомендація (4) щодо впровадження OGTT, на яку також посилається вищезгадана настанова. Однак ці вимоги не завжди адекватно виконуються. Крім того, правильна реалізація ОГТТ аж ніяк не є тривіальною і представляє критичну точку для надійного діагнозу.
Помилково низькі результати вимірювань з недостатнім пригніченням гліколізу
Один аспект є важливим для надійного діагнозу: використання відповідних пробірок для збору крові для взяття проб та підготовки до вимірювання глюкози у венозній плазмі. Якщо використовуються пробірки, які не забезпечують належного пригнічення гліколізу, це може призвести до результатів вимірювань, які нижчі від фактичної концентрації глюкози in vivo. Такі хибно-низькі результати вимірювань не можна використовувати для діагностики, якщо вони нижче граничних значень.
Ця проблема також впливає на діагностику всіх інших форм цукрового діабету за умови, що для цього використовують вимірювання глюкози у венозній плазмі.
Для адекватного діагнозу GDM мають бути виконані важливі вимоги:
- ОГТТ слід проводити між 24 і 28 тижнями вагітності за стандартизованих умов (2).
- Вагітна жінка повинна зберігати свої харчові та питні звички у дні, що передують тесту.
- Перед тестом важливо дотримуватися періоду витвереження не менше восьми годин.
- Протягом усього тесту вагітна жінка повинна сидіти і не рухатися без потреби.
- Вранці між шостою та дев’ятою годиною вагітна жінка в кабінеті лікаря п’є 75 г безводної глюкози, розчиненої в 300 мл води; або відповідним чином попередньо зібраним розчином глюкози.
- Зразки венозної крові беруть безпосередньо перед тестом і через одну та дві години після цього.
- Вимірювання глюкози проводиться або в кабінеті лікаря за допомогою системи тестування на місці (повинна бути чітко надана виробником для діагностики ГРМ), або пізніше в центральній лабораторії.
- Якщо концентрація глюкози у зразку цільної венозної крові визначається на практиці відразу після забору, гліколізом (див. Нижче) можна знехтувати через короткий час між забором крові та вимірюванням.
Уникнення помилок у підготовці зразків має важливе значення
Якщо принаймні одне з трьох виміряних значень глюкози перевищує зазначені граничні значення (рис. 1), це дає право пацієнту діагностувати ГРМ. Граничні значення були встановлені в міжнародному консенсусі і базуються на результатах великого клінічного дослідження (3, 4, 6).
З огляду на важливість хибнонегативного або хибнопозитивного діагнозу для вагітних жінок та потенційну частоту такого діагнозу (близько 650 000 вагітностей на рік), можливі джерела помилок повинні бути в основному виключені. Основна увага приділяється уникненню попередніх аналітичних помилок у підготовці зразків (7).
Щодо виміряних значень глюкози, має бути зрозуміло, що граничні значення стосуються значень венозної плазми. Якщо вимірювальний прилад все ще показує показники цільної крові, вони повинні бути перетворені в еквівалентні значення плазми відповідно до консенсусної рекомендації (DDG та DGKL) (коефіцієнт перерахунку 1.11) (8, 9).
Використання зразків капілярної крові не дозволяється.
Забороняється використовувати вимірювальні прилади, призначені для спостереження пацієнта за перебігом діабету.
З огляду на високі вимоги до діагностики GDM, можна використовувати лише ті системи, якість вимірювання та забезпечення якості яких відповідають вимогам керівних принципів Німецької медичної асоціації (RiliBДK) (5).
Через високі вимоги до якості вимірювання, вимірювання глюкози не проводиться безпосередньо у багатьох практиках, але пробірка для зразків направляється в медичну лабораторію для вимірювання. Для цієї трудомісткої процедури зразок венозної крові повинен бути належним чином підготовлений до транспортування до лабораторії відразу після забору.
Вирішальним фактором є негайне та адекватне пригнічення гліколізу, тобто розпад глюкози в еритроцитах і лейкоцитах, який починається відразу після відбору проби і призводить до зменшення концентрації глюкози у зразку крові (рис.2) (10, 11). Тільки якщо концентрація глюкози в використовуваних пробірках може вважатися стабільною, час від моменту відбору проби на практиці до вимірювання глюкози в центральній лабораторії не впливає на результат вимірювання і, отже, на діагноз ГРМ.
Для оптимальної підготовки до аналітичного зразка цілу кров центрифугують у (охолодженій) центрифузі протягом 15 хвилин після забору і таким чином отримують плазму без клітин та гемолізу.
Плазму можна відправити не охолодженою до медичної лабораторії протягом 24 годин. Ця процедура занадто трудомістка для багатьох практик, оскільки у них немає ні відповідної центрифуги, ні морозильної камери, призначеної для зберігання зразків крові. Прагматичним варіантом є взяття зразків цільної крові венозних у спеціальні пробірки для збору крові та відправлення їх у відповідну медичну лабораторію протягом 24 годин. Тут критично важливо використовувати відповідні пробірки.
Незважаючи на чіткі рекомендації спеціалізованих товариств, пробовідбірники все ще використовуються у практиках, що містять лише фторид натрію (NaF) для інгібування гліколізу. Ефективне пригнічення гліколізу таким чином неможливе (12); З NaF достатнє інгібування розпаду глюкози досягається лише приблизно через чотири години після відбору проби (13).
У перші дві години слід очікувати падіння концентрації глюкози приблизно до шести відсотків, а через 24 години - близько семи відсотків (рисунок 2) (10, 14, 15). Це зниження концентрації глюкози може призвести до помилково негативного діагнозу, тобто існуюча ГРМ не розпізнається.
Негайне пригнічення гліколізу досягається, якщо пробірки для збору крові містять цитратний буфер на додаток до NaF. Це призводить до ефективного зниження значення рН (значення рН приблизно 5,5) зразка цільної крові. Показано, що це призводить до ефективного пригнічення гліколізу відразу після відбору проби крові (рис. 2) (10, 14). Зараз різні виробники пропонують пробірки для збору крові, які містять NaF і цитратний буфер. Важливо звернути увагу на інструкції відповідного виробника:
- Greiner Bio-One (Vacuette ® Glucomedics)
- Лабораторна технологія Кабе (Primavette ® S, Kabevette ® G)
- Сарштедт (S-Monovette ® GlucoEXACT)
Продукція цих трьох компаній містить рідкий NaF і цитратний буфер. Тому важливо забезпечити, щоб трубка була наповнена кров’ю точно до позначки. Тільки тоді гарантується правильне співвідношення крові та буферного розчину NaF цитрату. Відразу після видалення кров повинна бути достатньо змішана з рідиною в пробірці, кілька разів закручуючи її. У цьому сенсі поводження з відповідними пробірками є більш складним, ніж поводження з невідповідними пробірками. Якщо ця обробка не проводиться належним чином, можуть виникнути неправильні результати вимірювань.
- Terumo (VenoSafe ™ Glycemia): містить NaF та цитратний буфер як суху речовину у формі клейового гелю. Ці пробірки для збору необхідно достатньо обертати негайно після відбору проби крові. Тільки тоді суха речовина в пробірці повністю розчиняється в цільній крові.
У медичній лабораторії показники глюкози помножують на коефіцієнт розведення, вказаний виробником, для отримання правильного кінцевого результату. Пробірки для збору крові, які, мабуть, не були закручені в достатній мірі (неповний розчин гелю) або які надходять у лабораторію із занадто малою/занадто великою кількістю крові, повинні бути або викинуті, або результат повинен бути прокоментований щодо того, що пробірки були заповнені неправильно і результат не був, або лише Може використовуватися з обмеженнями.
Переконайтесь у використанні відповідних пробірок для збору крові
У нещодавно опублікованій спільній заяві DDG просив використовувати в майбутньому лише відповідні пробірки для збору крові для діагностики GDM (16).
Мета - підвищити обізнаність про важливість факторів, що порушують аналітичну діяльність, у всіх залучених органах - практиці та їхніх співробітниках, лабораторії, виробниках та відповідальних органах влади. Тільки шляхом концентрованого підходу можна досягти того, що в майбутньому діагностика ГРМ буде адекватно обробляти зразки для кожної вагітної жінки. ▄
Лікар. мед. Гельмут Кляйнвехсельтер
diabetologikum kiel, практика фокусування на діабет, навчальний центр
Професор доктор Лутц Хайнеман
Science & Co GmbH, Дюссельдорф
Лікар. мед. Гвідо Фрекманн
Медичний директор та керуючий директор Інституту досліджень та розробок технологій діабету, м. Ульм
Конфлікт інтересів: Автори заявляють, що жодна з адресних компаній не мала жодного впливу на зміст цієї статті.
Kleinwechselter отримував лекційні збори від NovoNordisk та Berlin-Chemie AG, а також лекційні та консультаційні збори від Bayer Vital GmbH.
Хайнеманн консультує ряд діагностичних та фармацевтичних компаній щодо розробки нових продуктів для терапії діабету. Фрекманн отримує лекційні та консультаційні збори від Ебботта, Байєр,
Berlin-Chemie, Becton-Dickinson, Dexcom, Menarini Diagnostics, Novo Nordisk, Roche Diagnostics, Sanofi та Ypsomed.
@ Література в Інтернеті:
www.aerzteblatt.de/lit1715
| 1. | AQUA - Інститут прикладного сприяння якості та досліджень в галузі охорони здоров'я GmbH: Федеральна оцінка за 2013 рік збору даних 16/1 - Показники якості акушерства. 2014. www.sqg.de/downloads/Bundesauswertungen/2013/bu_Gesamt_16N1-GEBH_2013.pdf (доступ: 1 грудня 2014 р.) |
| 2. | Kleinwechselter HJ, Schderfer-Graf U, Bührer C, Hoesli I, Kainer F, Kautzky-Willer A, Pawlowski B, Schunck K, Somville T, Sorger M: Гестаційний цукровий діабет (GDM). Доказові рекомендації з діагностики, терапії та догляду Німецького товариства з діабету та Німецького товариства гінекології та акушерства (DGGG). 2011. www.deutsche-diabetes-gesellschaft.de/fileadmin/Redakteur/Leitlinien/Evidenzbasierte_Leitlinien/Gestationsdiabetes_EbLL_Endfassung_2011_08_11_.pdf (дата доступу: 21 листопада 2014 р.) |
| 3. | Всесвітня організація охорони здоров’я: діагностичні критерії та класифікація гіперглікемії, вперше виявленої під час вагітності. 2013. http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/85975/1/WHO_NMH_MND_13.2_eng.pdf (доступ: 11 грудня 2014 р.) |
| 4-й. | Metzger BE, Gabbe SG, Persson B, Buchanan TA, Catalano PA, Damm P, Dyer AR, Leiva A, Hod M, Kitzmiler JL, Lowe LP, McIn-tyre HD, Oats JJ, Omori Y, Schmidt MI: Міжнародна асоціація рекомендації щодо діагностики та класифікації гіперглікемії під час вагітності. Догляд за діабетом 2010; 33: 676-82 CrossRef MEDLINE PubMed Central |
| 5. | Федеральна медична асоціація: керівництво Федеральної медичної асоціації щодо забезпечення якості медичних лабораторних обстежень. Deutsches Дrzteblatt 2008; 105 (7): 341-55 ПОВНИЙ ТЕКСТ |
| 6-й. | Nesbitt GS, Smye M, Sheridan B, Lappin TR, Trimble ER: Інтеграція місцевих та центральних лабораторних функцій у всесвітньому багатоцентровому дослідженні: Досвід дослідження гіперглікемії та несприятливих наслідків вагітності (HAPO). Клінічні випробування 2006 р .; 3: 397-407 MEDLINE |
| 7-й. | Федеральне міністерство охорони здоров'я: Зміни до керівних принципів медичної допомоги під час вагітності та після пологів (рекомендації щодо вагітності та пологів): Введення скринінгу на гестаційний діабет з 5 грудня 2011 р. |
| 8-й. | Lackner K, Luppa PB, Koschinsky T, Danne T: Рівномірний еталон калібрування (плазма замість цільної крові) при визначенні рівня глюкози на рівні пацієнта покращує безпеку терапії при використанні алгоритмів терапії, які залежать від значень концентрації глюкози. 2014. www.deutsche-diabetes-gesellschaft.de/fileadmin/Redakteur/Stellunghaben/POCT-Glukose_Plasmastandard__DGKL_diabetesDE_1209.pdf (доступ: 1 грудня 2014 р.) |
| 9. | D'Orazio P, Burnett RW, Fogh-Andersen N, Jacobs E, Kuwa K, Kulpmann WR, Larsson L, Lewenstam A, Maas AH, Mager G, Naskalski JW, Okorodudu AO: Затверджена рекомендація IFCC щодо звітування про результати дослідження рівня глюкози в крові: Науковий підрозділ Міжнародної федерації клінічної хімії та лабораторної медицини, Робоча група з селективних електродів та тестування на місці (IFCC-SD-WG-SEPOCT). Clin Chem Lab Med 2006; 44: 1486-90 CrossRef MEDLINE |
| 10. | Yagmur E, van Helden J, Koch A, Jadem J, Tacke F, Trautwein C: Ефективне інгібування гліколізу в буферній цітральній венозній цільній крові та плазмі. J Lab Med 2012; 36: 169-77. |
| 11. | Брунс Д.Е., Ноулер WC: Стабілізація глюкози у зразках крові: чому це важливо. Clin Chem 2009; 55: 850-2 CrossRef MEDLINE PubMed Central |
| 12-й. | Gambino R: Фторид натрію: неефективний інгібітор гліколізу. Енн Клін Біохім 2013; 50: 3-5 Перехресне посилання MEDLINE |
| 13. | Chan AY, Swaminathan R, Cockram CS: Ефективність фтористого натрію як консерванту глюкози в крові. Clin Chem 1989; 35: 315-7 MEDLINE |
| 14-е. | Gambino R, Piscitelli J, Ackattupathil TA, Theriault JL, Andrin RD, Sanfilippo ML, Etienne M: Підкислення крові перевершує фторид натрію в якості інгібітора гліколізу. Clin Chem 2009; 55: 1019-21 CrossRef MEDLINE |
| 15-й. | Мікеш Л.М., Брунс Д.Е .: Стабілізація глюкози у зразках крові: механізм затримки інгібування фтору гліколізу. Clin Chem 2008; 54: 930-2 CrossRef MEDLINE |
| 16. | Заява Німецького діабетичного товариства (DDG) та його Робочої групи з питань діабету та технологій (AGDT) щодо правильного скринінгу гестаційного цукрового діабету: Забороняється використовувати пробірки для збору крові, які містять лише фторид натрію (NaF) для інгібування гліколізу. 2014. www.deutsche-diabetes-gesellschaft.de/fileadmin/Redakteur/Stellunghaben/Stellungnahme_Glucosemessung_GDM_final_mit_Nachtrag_14082014.pdf (доступ: 1 грудня 2014 р.) |
Коментарі читача
Щоб мати можливість коментувати статті, новини чи блоги, вам потрібно зареєструватися. Якщо ви вже зареєстровані на розсилку новин або на ринку праці, ви можете зареєструватися тут безпосередньо.