Діагностика інфекції сечовивідних шляхів

Систематичний огляд

Діагностика інфекції сечовивідних шляхів: систематичний огляд

Шміман, Гвідо; Кніель, Еберхардт; Гебхардт, Клаус; Матейчик, Марта М .; Хаммерс-Прадьє, Єва

діагностика

  • предметів
  • Автори
  • Цифри та таблиці
  • література
  • Листи та коментарі
  • статистика

Інфекції нижніх сечовивідних шляхів (гострий цистит) є одними з найпоширеніших захворювань, які в загальній практиці лікуються антибіотиками. У Великобританії на інфекції сечовивідних шляхів (ІМП) припадає від одного до трьох відсотків усіх консультацій (1). На поширеність суттєво впливають вік та стать (графічний gif ppt). Якщо пацієнт звертається до терапевта із типовими симптомами, ймовірність зараження сечовивідних шляхів становить від 50 до 80 відсотків (Таблиця 1 gif ppt).

При антибіотикотерапії інфекцій сечовивідних шляхів існують значні відмінності між рекомендаціями, сформульованими в керівних принципах, та фактичною поведінкою лікаря. Національні та міжнародні рекомендації застерігають від некритичного та широкого застосування фторхінолонів при неускладнених інфекціях (2, 3). Однак кількість рецептів показує, наскільки ці рекомендації прийняті на практиці (4). Наслідком такої поведінки за рецептом є підвищення стійкості, що загрожує використанню фторхінолонів при важких інфекціях (5). Такі альтернативи, як нітрофурантоїн, рідко застосовуються в Німеччині через рекомендацію, яка є дуже обмеженою порівняно з іншими країнами ("Нітрофурантоїн можна вводити лише в тому випадку, якщо не можна використовувати більш ефективні антибіотики та хіміотерапевтичні засоби з меншим ризиком" [Fachinformation Nitrofurantoin, www.fachinfo.de]) Застосування амоксициліну та, меншою мірою, триметоприму обмежується значно збільшеною кількістю стійких збудників. На цьому тлі раціональне та цілеспрямоване використання антибіотиків для лікування ІМП набуває все більшого значення.

У переважній більшості випадків інфекції сечовивідних шляхів ускладнюються при амбулаторній допомозі. Припускається ускладнена ІМП, якщо існують фактори ризику важкого перебігу або наслідкової шкоди (графа).

Фактичне значення деяких факторів, які описуються як ускладнюючі, дотепер доведено лише частково. У випадку ускладненого ІМП застосовуються спеціальні рекомендації, оскільки корисні більша точність діагностики або різні терапевтичні стратегії.

У цій дисертації представлені найважливіші діагностичні процедури та їх роль у забезпеченні діагнозу. Це повинно підвищити точність діагностики та забезпечити цілеспрямоване використання антибіотикотерапії.

визначення
Золотим стандартом діагностики інфекції сечовивідних шляхів є виявлення патогенів у клінічних скаргах. Збудник виявляється за допомогою посіву сечі із сечі середнього потоку, яка використовується для визначення типу та кількості збудника. Граничне значення, вище якого бактеріурія вважається свідченням інфекції сечовивідних шляхів, однозначно не визначено ні в науковій літературі, ні в практиці мікробіологічних лабораторій. Велика кількість лабораторій визначає 105 колонієутворюючих одиниць (КОО)/мл сечі як порогове значення. Однак це порогове значення означає, що не незначна кількість відповідних інфекцій не розпізнається. Таким чином, інші рекомендації (2, 5) - залежно від типу виявлених бактерій - діагностувати ІМП при кількості бактерій від 103 КОЕ/мл.

Визначення безсимптомної бактеріурії
Безсимптомна бактеріурія (АБУ) присутня, якщо верхнє граничне значення ≥ 105 КОЕ/мл було отримано із сечі середнього потоку (у жінок) у двох послідовних, належним чином отриманих зразках сечі за відсутності клінічних ознак ІМП. У чоловіків достатньо одноразового підтвердження наявності мікробів. Скринінг та лікування безсимптомної бактеріурії необхідні лише у виняткових випадках (22), наприклад у вагітних жінок або до урологічних втручань.

метод
Усі відповідні публікації німецькою або англійською мовами з моменту завершення настанови DEGAM "Печіння при сечовипусканні" від 1/1999 до 7/2007 були досліджені в базах даних. Були використані наступні ключові слова (кожен із посиланнями І):

• інфекції сечовивідних шляхів загальна практика
• інфекції сечовивідних шляхів первинна медична допомога
• діагностика інфекцій сечовивідних шляхів загальна практика
• діагностика інфекцій сечовивідних шляхів первинної медичної допомоги
• аналіз сечі нітрити лейкоцити естерази
• цистит загальної практики
• первинна медична допомога при циститі
• сеча первинної медичної допомоги
• стійкість до антибіотиків інфекцій сечовивідних шляхів
• епідеміологія інфекцій сечовивідних шляхів
• рекомендації із загальної практики сечовиділення
• керівні принципи первинної медичної допомоги сечовивідних шляхів
• сеча загальної практики
• інфекції сечовивідних шляхів вагітність.

Пошук літератури проводився в Medline, Embase, CCMed та Кокранівській базі даних систематичних оглядів.

Для цього огляду пошук у Medline, CCMed та Кокранівській базі даних був оновлений до 7/2009. У цей період автори явно шукали лише роботи з діагностики. Алгоритм: (інфекція сечового тракту * або цистит) І (чутлива * [Заголовок/Анотація] АБО чутливість та специфічність [Умови MeSH] АБО діагностика * [Заголовок/Анотація] АБО діагностика [MeSH: noexp] АБО діагностика * [MeSH: noexp] АБО діагноз, диференціальний [MeSH: noexp] АБО діагноз [Підзаголовок: noexp]). Термін пошуку дескриптор MeSH Інфекції сечовивідних шляхів був використаний у базі даних Кокрана. Були включені клінічні дослідження, рекомендації, огляди/мета-аналізи, які надавали інформацію про оцінку симптомів, збір сечі або точність діагностики.

На додаток до знайдених робіт, для подальших відповідних робіт були вивчені списки посилань на включені роботи. Якщо дані відсутні, автори зв’язувались з авторами в окремих випадках. Крім того, вони взяли до уваги керівні принципи відповідних спеціалізованих товариств, такі як мікробіологічно-інфекційні стандарти якості (MIQ) (6), а також результати експертних обговорень в рамках керівної групи S3 "Інфекції сечовивідних шляхів".

Результати
Під час пошуку літератури в рамках підготовки настанов, звернення (Medline: n = 3993; Cochrane: n = 483) не були розділені на різні категорії. Всього авторами було включено 89 статей із галузі діагностики. В рамках оновлення було видано 263 публікації від Pubmed, 16 з яких були включені. Інші були виключені через невідповідну тему (n = 238) або іншу установу/групу пацієнтів (n = 9). Немає останніх робіт з діагностики в базі даних Кокрана.

анамнез
Клінічний діагноз інфекції сечовивідних шляхів по суті базується на анамнестичній інформації. Різні показання можуть збільшити (↑) або зменшити (↓) ймовірність зараження сечовивідних шляхів. Інформація, отримана в результаті клінічних досліджень (7, 8):

• Дизурія, полакіурія, ніктурія (↑)
• наявне або посилене нетримання сечі (↑)
• Макрозрілість (↑)
• надлобковий біль (↑)
• "образливий" запах, помутніння сечі (↑)
• попередні інфекції сечовивідних шляхів (↑)
• Змінені або нові виділення/роздратування з піхви (↓).

Відомі також фактори ризику, які збільшують ймовірність розвитку ІМП. До них належать:

• Статевий акт протягом останніх двох тижнів (9)
• Контрацептивний метод вагінальними діафрагмами та сперміцидами (10)
• Профілактика DMPA (депо медроксипрогестерону ацетат (11)
• Прийом антибіотиків до двох-чотирьох тижнів (12)
• анатомічні особливості або функціональні обмеження (наприклад, через міхурово-сечовідний рефлюкс, невропатичний міхур, механічну або функціональну обструкцію (13)
• цукровий діабет (14).

Аналіз сечі
На додаток до анамнезу, аналіз сечі є ще одним центральним компонентом діагностики.

Збір сечі
Існують різні результати дослідження щодо необхідності отримання сечі середнього потоку та очищення промежини та вульви або головки пеніса (e5, e6, 3). Перенесення цих результатів дослідження у повсякденну клінічну практику непросто можливе через охоплених пацієнтів (переважно молодих, в іншому випадку здорових жінок). Як прагматичне рішення, доцільно зробити збір сечі залежно від характеру питання. Для орієнтуючого дослідження сечі за допомогою тест-смужок можна відмовитися від збору сечі середнього струму (на користь свіжої мимовільної сечі) та очищення статевих органів. Подальші обстеження (посіви), навпаки, вимагають збору та обробки сечі з якомога меншим забрудненням.

Методи дослідження на практиці
Золотим стандартом для дослідження сечі є бактеріологічний посів сечі (ідентифікація збудників, кількісне визначення та тестування чутливості). Для того, щоб визначити, чи взагалі існує ІМП, на практиці часто використовують орієнтовні, непрямі методи виявлення мікробів або запалень (тест-смужки), а також оцінку кількості бактерій за допомогою мікроскопії сечі та занурення в грунт.

Тест-смужки
Тест-смужки для сечі є одними з найбільш часто використовуваних діагностичних інструментів для клінічної підозри на ІМП. В основному використовуються тест-смужки Multistix, за допомогою яких, серед іншого, можна виявити нітрит (продукт метаболізму типових збудників сечовивідних шляхів), лейкоцитарну естеразу, білок та кров (як маркери запалення).

Виявлення нітриту збільшує ймовірність зараження сечовивідних шляхів (коефіцієнт вірогідності [LR] 2,6-10,6), проте, порівняно низька чутливість. На відміну від цього, виявлення лейкоцитарної естерази збільшує ймовірність лише набагато меншою мірою (LR 1,0-2,6). Виявлення крові виявляє високу чутливість, але лише низьку специфічність. Існують суперечливі дослідження щодо значення білкових доказів для підтвердження ІМП. У таблиці 1 наведено чутливість і специфічність тест-смужок.

Мікроскопія сечі
Як методологічне обмеження, використовуючи мікроскопію сечі, слід мати на увазі, що чутливість прямого бактеріального виявлення за допомогою фарбування горя при інфекціях становить 824; DOI: 10.3238/arztebl.2010.0824a
Ролефф, Ганс-Бернд