Діагностика раку підшлункової залози DKG
Часто рак підшлункової залози виявляється випадково під час огляду (наприклад, УЗД живота). При підозрі на рак підшлункової залози лікар ініціює необхідні діагностичні дії. Потрібно уточнити, чи справді це пухлина, і якщо так, то де в підшлунковій залозі знаходиться пухлина і наскільки прогресувала хвороба.
Важливими обстеженнями для виявлення раку підшлункової залози є:
Якщо буде виявлено рак підшлункової залози, буде проведено додаткові тести, щоб визначити, як поширилася пухлина. Через анатомічне положення карциноми підшлункової залози, окремі процедури візуалізації не дають чіткого діагнозу. Тому часто комбінують різні методи візуалізації, щоб якомога точніше визначити ступінь захворювання.
Ці методи обстеження можуть включати:
Іноді проводять рефлексію черевної порожнини (лапароскопію) та скелетну сцинтиграфію. Новішими методами обстеження є позитронно-емісійна томографія (ПЕТ) та - у випадку ендокринних пухлин - октреотидна сцинтиграфія.
Коли всі результати тестів доступні, фахівець вирішує разом із пацієнтом, які заходи лікування слід проводити.
Історія хвороби та фізичний огляд
Перш за все, лікар фіксує поточні скарги пацієнта, їх історію та будь-які фактори ризику (анамнез). Потім він проводить ретельний фізичний огляд пацієнта. Це дозволяє йому отримати важливу інформацію про тип захворювання.
Ультразвукове дослідження (сонографія)
За допомогою ультразвукового дослідження черевної порожнини (сонографія черевної порожнини) лікар часто може визначити, чи є пухлина підшлункової залози і, якщо так, де вона знаходиться в межах органу. Лікар також перевіряє, чи пухлина вже вразила навколишні органи, тканини або лімфатичні вузли, чи навіть вона утворила допоміжні пухлини (метастази) у віддалених органах. Печінка, а також інші органи черевної порожнини та лімфатичні вузли досліджуються на метастази.
Однак на УЗД дуже маленькі пухлини (діаметром менше 1 см) не видно. Крім того, через розташування в задній частині живота підшлункова залоза не завжди добре видно зовні за допомогою УЗД. Якщо є підозра на рак підшлункової залози, лікар завжди також проводить ендоскопічну сонографію або комп’ютерну томографію (КТ).
Ультразвукове дослідження безболісне. Її можна повторювати як завгодно часто, оскільки це не піддає пацієнта шкідливому опроміненню.
Ендоскопічне ультразвукове дослідження (ендосонографія)
На додаток до стандартних методів обстеження часто проводять ендоскопічне ультразвукове дослідження (ендосонографія). При ендосонографії черевна порожнина досліджується за допомогою ультразвуку через ендоскоп зі шлунка та дванадцятипалої кишки. Пацієнту доводиться ковтати зонд з ультразвуковою головкою.
Завдяки безпосередній близькості до пухлини якість та інформативна цінність ультразвукових зображень набагато вища, ніж у випадку із звичайним зовнішнім ультразвуком. За допомогою ендосонографії можна виявити дуже маленькі пухлини (діаметром менше п’яти міліметрів). Крім того, пухлина може бути проколота під контролем УЗД.
Комп’ютерна томографія (КТ) черевної порожнини
Комп’ютерна томографія - на додаток до ультразвукових досліджень - використовується для точного визначення розміру пухлини та пошуку метастазів.
Ця процедура є спеціальним рентгенівським методом, за допомогою якого тіло можна рентгенологічно випромінювати шар за шаром. Це дає лікарю інформацію про місце розташування та розміри пухлини. Він також може визначити, наскільки глибоко пухлина проникає в орган і наскільки масштабною буде операція в результаті. Комп’ютерна томографія також дозволяє легко зрозуміти, чи рак вже поширився на сусідні органи, такі як тонка кишка, шлунок, селезінка чи лімфатичні вузли, і чи є віддалені метастази (наприклад, у печінку).
При комп’ютерній томографії пацієнту вводять контрастну речовину. Обстеження абсолютно безболісне і передбачає відносно невелике опромінення.
Якщо комп’ютерна томографія та ультразвук не дають достатньої інформації, магнітно-резонансна томографія (магнітно-резонансна томографія, МРТ) або, рідше, позитронно-емісійна томографія (ПЕТ) можуть бути використані як додаткові методи візуалізації.
Однак чіткий діагноз можливий лише при дослідженні тканини під мікроскопом (біопсія). Цю тканину отримують за допомогою ендоскопії, ендосонографії, ультразвукового дослідження або комп’ютерної томографії шляхом проколювання шкіри, потім, як правило, під місцевою анестезією.
Позитронно-емісійна томографія (ПЕТ)
Позитронно-емісійна томографія - це новий метод, який можна використовувати для візуалізації пухлин і метастазів. Під час цього обстеження робиться зображення ураженої частини тіла шляхом поглинання радіоактивно міченої речовини та подальшого її розпаду. Пухлини та метастази зазвичай мають вищий обмін речовин, ніж здорові тканини. Вони виділяються із здорової тканини на томографічному зображенні. За допомогою позитронно-емісійної томографії часто можна краще диференціювати доброякісні та злоякісні зміни підшлункової залози та реєструвати подальші вогнища пухлини (поселення).
Подальшим розвитком є ПЕТ-КТ, за допомогою якого ПЕТ із комп’ютерною томографією виконується в одному пристрої, і отримані зображення приводяться у відповідність. Це означає, що надмірне збагачення, виявлене ПЕТ, можна краще розподілити на органи.
Рентгенологічне дослідження
Рентген грудної клітки використовується для оцінки серця та легенів з метою хірургічного втручання та виявлення можливих метастазів у легенях.
Ендоскопія шлунка та дванадцятипалої кишки/пред'явлення протоки підшлункової залози та жовчовивідних шляхів за допомогою рентгеноконтрастних зображень (ERCP)
Якщо для підтвердження діагнозу недостатньо ультразвукового обстеження та комп’ютерної томографії, наприклад, оскільки пухлина все ще занадто мала для надійного виявлення за допомогою обох методів, шлунок та дванадцятипала кишка (також звана гастродуоденоскопія) дзеркально відображаються (ендоскопія) і відображаються протоки підшлункової залози та жовчовивідних шляхів за допомогою рентгенівських променів (ERCP).
Під час дзеркального відображення лікар вводить так званий ендоскоп через рот пацієнта через стравохід у шлунок та дванадцятипалу кишку. Ендоскоп - це дуже гнучкий інструмент, приблизно товщиною в пальці, зі склопластику, який оснащений джерелом світла та невеликою камерою. Лікар може бачити на екрані внутрішні стінки двох органів. Якщо він помітить будь-які аномальні зміни, він може взяти зразки тканин (біопсію) невеликими щипцями, які також знаходяться в ендоскопі. Пізніше зразки досліджують на мікроскоп на наявність ракових клітин (гістологічно).
Для того, щоб зробити підшлункову залозу і жовчні протоки видимими, можна ввести контрастну речовину в дві системи проток з дванадцятипалої кишки через ендоскоп. Якщо в системі проток є зміни, пов’язані з пухлиною, їх можна зафіксувати за допомогою наступних рентгенівських променів. Ця так звана ендоскопічна ретроградна холангіопанкреатографія (ERCP) є важливим діагностичним методом. У разі жовтяниці обстеження також може бути використано для видалення перешкодженого біліарного дренажу шляхом введення труб («стентів») із пластику або металу.
Для того, щоб мати можливість провести ендоскопію, пацієнт повинен бути порожнім у день обстеження, тобто він не повинен ні їсти, ні пити заздалегідь. Перед іспитом місцевий анестетик - речовина, що викликає тимчасовий місцевий анестетик - розпорошується в область горла, щоб не відчувався біль. За бажанням також може бути проведена седативна ін’єкція. Обстеження не триває довго і може проводитися амбулаторно.
Магнітно-резонансна томографія (МРТ)
Магнітно-резонансну томографію в деяких випадках можна проводити на додаток до комп’ютерної. Це особливо корисно, якщо все ще існує невизначеність щодо типу захворювання (запалення або злоякісної пухлини) або якщо шукають метастази.
Магнітно-резонансна томографія, як і комп’ютерна, забезпечує зображення пухлини та її оточення. Однак, на відміну від комп’ютерної томографії, процес працює з магнітними полями; рентгенівські промені не використовуються.
Спеціальні методи обстеження дозволяють особливо добре представити систему протоки підшлункової залози та жовчної протоки (MR-CP = MR-Cholangio-Pancreaticography), а також кровоносних судин верхньої частини живота (MR-ангіографія) навіть без використання контрастних речовин. З цієї причини магнітно-резонансна томографія в даний час широко використовується як альтернатива ERCP або звичайній судинній візуалізації (ангіографія).
Пункція тканини (біопсія)
Якщо підозрілу пухлину виявляють за допомогою методів візуалізації, лікар зазвичай рекомендує її оперувати. Однак за певних обставин може бути доцільним взяти зразок тканини. Під час пункції лікар намагається отримати пухлинні тканини (біопсія). Потім це гістологічно досліджують під мікроскопом на наявність ракових клітин.
У більшості пацієнтів зразки клітин та тканин можуть бути отримані без великих стресів за допомогою ультразвукової або КТ-пункції. Якщо пухлина розташована в голівці підшлункової залози, тканину можна отримати з кишечника в рамках ендоскопії або ендосонографії. Пункцію також можна зробити зовні через черевну стінку.
Залежно від товщини використовуваної голки видаляють окремі клітини (тонка біопсія голки) або більші шматочки тканини.
Відображення черевної порожнини (лапароскопія)
Якщо неможливо підтвердити діагноз за допомогою згаданих методів або неможливо чітко визначити, чи пухлина вже поширилася на сусідні органи або очеревину, може знадобитися лапароскопічна операція. Тут живіт виглядають телескопічно за допомогою камери. Якщо видалення пухлини представляється перспективним, необхідне хірургічне втручання все ще може бути проведено під тим самим анестетиком. Якщо, однак, виявиться, що пухлина вже поширилася на очеревину або інші органи, операція не дає переваг. У цьому випадку лікар прийме інші лікувальні заходи.
Сцинтиграфія скелета (= сцинтиграфія кістки)
За допомогою скелетної сцинтиграфії можна побачити, чи пухлина вже вразила кістки (кісткові метастази). Для цього в кров вводять невелику кількість радіоактивної речовини короткої дії, яка особливо концентрується в хворих кістках. Камера, яка реєструє радіоактивне випромінювання, виявляє ділянки, в яких підозрюють метастази. Однак сцинтиграфія скелета використовується лише для діагностики дочірніх пухлин раку підшлункової залози в деяких випадках.
Сцинтиграфія октреотидів
Існує ще один метод діагностики ендокринного раку підшлункової залози, так звана скреотидна скреотифікація. Цей метод дослідження заснований на тому, що клітини ендокринних пухлин мають на своїй поверхні певні молекули антен (рецепторів), з якими зв’язуються певні молекули білка. Пацієнту вводять слабомічені радіоактивно мічені антитіла, які характерним чином зв'язуються з цими рецепторами. Скупчення антитіл в області пухлини можна виявити зовні за допомогою спеціальних приладів.
Лабораторні дослідження
Аналізи крові включають загальний рутинний аналіз, який також роблять з метою анестезії, і надають інформацію про загальний стан пацієнта та функції окремих органів, таких як нирки, печінка, серце та легені.
Також визначаються так звані онкомаркери. Це білки, які все частіше утворюються клітинами пухлини. Карциноми підшлункової залози також часто виробляють онкомаркери, які потім можна виявити в крові.
Визначення онкомаркерів часто дозволяє зробити твердження про те, який це тип раку підшлункової залози. Карциноми підшлункової залози, що походять із системи проток підшлункової залози, в основному утворюють пухлинний маркер CA 19-9 (CA = антиген раку). Іншими онкомаркерами є CA 50, CA 195 та CA 242, а також CEA (канцероембріональний антиген) та CA 72-4. Маркери пухлини можуть дати підказки про перебіг захворювання. Однак ці речовини також можна виявити в крові при інших захворюваннях, таких як цироз печінки та хронічний панкреатит. Тому часто навряд чи можливо розрізнити доброякісні та злоякісні захворювання підшлункової залози лише на основі цих маркерів.
Для пухлин підшлункової залози, що беруть початок в ендокринній тканині, зокрема інсулін, хромогранін А, глюкагон, гастрин, VIP (вазоактивний кишковий поліпептид) та PP (панкреатичний поліпептид) визнані пухлинними маркерами.
Однак деякі онкомаркери є не у всіх пацієнтів з раком підшлункової залози, а також можуть виникати у пацієнтів без пухлин - особливо при запальних захворюваннях підшлункової залози та жовчовивідних шляхів. Крім того, онкомаркери можна виявити в крові лише тоді, коли пухлина вже досягла певного розміру. Отже, пухлинні маркери мають підлегле значення для діагностики. Вони в основному використовуються для оцінки росту пухлини під час лікування або при подальшому догляді з метою контролю перебігу захворювання.
Окрім діагностики пухлини, лабораторні дослідження мають на меті перевірити функціональність підшлункової залози. За допомогою різних аналізів сечі, стільця та крові можна контролювати вироблення ферментів та гормонів підшлункової залози.
Набряк:
[1] Настанова з онкології: S3-настанова щодо екзокринної карциноми підшлункової залози, довга версія, версія 1.0 - жовтень 2013 р. Доступно в Інтернеті за посиланням https://www.leitlinienprogramm-onkologie.de/fileadmin/user_upload/Downloads/Leitlinien/Pankreaskarzinom/LL_Pankreas_OL_LangLangPangreas_OL_
[2] Фойгтлендер, Т., Ланкіш, Т., Гренахер Л., Майерле, Дж .; Діагностика підшлункової залози та холангіокарцином, Der Onkologe, Springer Medicine 2015, DOI: 10.1007/s00761-015-2928-y
[3] Онкологічна керівна програма: Рак підшлункової залози. Посібник для пацієнтів. 2-е видання, грудень 2014. Доступно в Інтернеті за адресою
https://www.leitlinienprogramm-onkologie.de/fileadmin/user_upload/Downloads/Patientenleitlinien/Patientenleitlinie_Bauchspeicheldruese.pdf
Останнє оновлення вмісту: 02.03.2017