Діагностика та лікування акроміально-ключичних роз’єднань - Swiss Medical Review
резюме
Акроміально-ключичні диз'юнкції є відносно поширеними, на них припадає понад 10% усіх травматичних уражень плечового пояса. Звичайний механізм відповідає прямому впливу на куксу плеча, приведену руку, спричиняючи розрив акроміально-ключичної (АК), а потім короко-ключичної (ЗК) зв’язок зі зміщенням дистального кінця ключиці. Клінічне обстеження дозволяє поставити діагноз, підтверджений рентгенологічною оцінкою. Ураження типів I та II зазвичай лікують консервативно, просто іммобілізуючи руку протягом трьох-чотирьох тижнів. При ураженнях типів IV, V та VI зазвичай рекомендується хірургічне лікування: фіксація A-C або C-C, іноді із відновленням зв’язок, залежно від школи. Найчастіше застосовуються методи підтискання кондиціонером або загвинчування з допомогою С-С. Управління ураженнями ІІІ типу залишається суперечливим. Пацієнтів слід поінформувати, що результати порівнянні, незалежно від того, лікування - ортопедичне чи хірургічне.
Вступ
Хоча травматичні ураження акроміоклавікулярного (A-C) суглоба дуже поширені, їх управління залишається дуже суперечливим. Нестабільність А-С являє собою другий тип травматичного ушкодження, який найчастіше зустрічається в плечовому поясі після нестабільності гланогумерального відділу. Поширеність цього типу уражень вимагає особливої уваги для вибору найбільш підходящого лікування. Для одних рішуче ортопедична, для інших - хірургічна.
Механізм
Непрямий механізм із падінням на руку, розгинаючи лікоть, набагато рідше: цей тип травми через головку плечової кістки викликає сходження акроміона із спотворенням лише зв’язок A-C; зв’язки С-С цілі. Ця сила знизу вгору може призвести до руйнування акроміона. 2
Описані рідкісні нижні вивихи ключиці під акроміоном або під корокоїдним відростком, спричинені надмірно сильним ударом на верхній поверхні дистального кінця ключиці, викраденій руці. 5.6.7
Класифікація
На думку авторів, травми А-С аналізуються залежно від ступеня зміщення дистального кінця ключиці, наявності або відсутності ураження зв'язок А-С і С-С або цілісності трапецієподібної кришки. Тому було запропоновано кілька класифікацій. Tossy 8 та Allman 9 розробили триступеневу класифікацію: стадія I визначається простим розтягуванням зв’язок A-C з цілісністю зв’язок C-C; на II стадії зв’язки A-C розриваються, що спричиняє розширення, іноді мінімальне, суглоба A-C, тоді як зв’язки C-C цілі або частково розірвані; на стадії III також розриваються зв'язки C-C. Це справжній вивих. На III стадії дельтоподібний і трапецієподібний м’язи зазвичай виводять з дистального кінця ключиці.
До цих трьох класично описаних стадій Роквуд додав ще три більш серйозні типи пошкоджень: 4 типу IV, зв'язки A-C повністю розірвані; суглоб A-C вивихнутий із заднім зміщенням ключиці через трапецію. Тип V - важкий різновид III типу, що характеризується великим нижчим зміщенням лопатки. Відстань між корокоїдом і ключицею до трьох разів більша за здорову сторону. При типі VI ключиця вивихнута в нижчому положенні, під акроміоном або під коракоїдом. Зв’язки A-C і C-C розриваються; м’язова шапка також пошкоджена. 5.6.7
Класифікація Тоссі із модифікаціями, зробленими Роквудом, є найбільш часто використовуваною класифікацією. Різні автори пропонували інші. 10,11,12,13,14 Класифікація Роквуда видається найбільш повною та найбільш підходящою для керівництва терапевтичним вибором (Таблиця 1).
Клінічний діагноз
Фізичний огляд часто ускладнюється через біль. При підозрі на ураження А-С пацієнта слід обстежити стоячи або сидячи, якщо огляд стоячи неможливий. Синці та набряки можуть маскувати деформації внаслідок диз'юнкту A-C. Вага руки, що опускає всю куксу плеча, посилить деформацію А-С. Ураження шкіри, поруч із акроміоном, свідчать про важливість травми.
При І типі біль, вибірково розташований в А-С суглобі, помірний і посилюється за рахунок мобілізації. Зазвичай в C-C просторі немає болю. Набряк, протилежний A-C суглобу, помірно виражений. При огляді не спостерігається зміщення ключиці з акроміона. У типу II спостерігається підвивих А-С, кінець ключиці трохи піднятий порівняно з акроміоном. Біль сильніший, посилюється за рахунок мобілізації. Шукається передньозадня в'ялість зовнішнього краю ключиці щодо акроміона. Підключична область, навпроти корокоїда, чутлива.
У III типу диз'юнкція A-C завершена. Якщо функціонування клавіші фортепіано є класичним, то це, перш за все, можливість зменшення викрадення дозволить відрізнити тип III від типу IV. Біль A-C може бути помірним, але все ще помітно посилюється під час маневрів викрадення руки.
При IV типі біль зазвичай сильніший. Ключиця зміщується ззаду від акроміона, іноді через трапецієподібний м’яз. Примусова аддукція двох плечей полегшує демонстрацію заднього зміщення ключиці. У типу V зміщення нижнього плеча більше, ніж у типу III. Ключиця залишається на тому ж рівні, що і контралатеральна сторона, тоді як вся верхня кінцівка провисає. Кінець ключиці може загрожувати шкірі (рис. 2). У VI типу, ключиця, опущена під коракоїд, плече втратило звичні контури: ми знаходимо помітний акроміон. Цей вид вивиху нижньої ключиці, спричинений серйозною травмою, може бути пов’язаний з переломами ребер або пошкодженням сплетень.
Рентгенологічна діагностика
Лікування
Лікування уражень АС, а також їх прогноз залежать від типу ураження: якщо, як правило, ми погоджуємося лікувати ураження типу I та II консервативно та хірургічно, ураження типів IV, V та VI, лікування гострих уражень типу III залишається предметом великих дискусій.
Ураження типу I
При ураженні І типу консервативне лікування є правилом: відпочинок, лід, НПЗЗ; легка іммобілізація на кілька днів (простий шарф або бинт) дозволяє швидко відновитись. Через сім-десять днів пацієнт може відновити свою повсякденну діяльність. Відновлення спорту буде дозволено після повного відновлення обсягу рухів без болю. 3
Поразки II типу
Більшість авторів погоджуються лікувати ураження типу II консервативно, принаймні в гострій фазі. Обмеження більше не буде призначене лише для знеболення, а буде спрямоване на зменшення вивиху та підтримку скорочення з ідеєю сприяти загоєнню травм зв’язок. Описано декілька методів: лейкопластир, що спирається на лікоть і ключицю, утримувач типу Роберта Джонса, 2 джгути Кенні Говарда. 9 Можна поставити під сумнів можливості зменшення і, перш за все, стабілізації цих різних засобів обмеження. Час іммобілізації залежатиме від важливості уражень (від 2 до 12 тижнів). Іммобілізація супроводжується реабілітацією з метою відновлення обсягу рухів.
Ураження III типу
Управління ураженнями ІІІ типу залишається досить суперечливим. Суперечки існують стільки щодо типу лікування, консервативного чи хірургічного, скільки щодо самої хірургічної техніки. Вибір методу лікування заснований на розмірі уражень, профілі пацієнта та його потребах, але це також залежить від досвіду хірурга.
Дослідження, що показують перевагу хірургічного лікування порівняно з ортопедичним, набагато рідше. Для Бакаліма функціональний результат корелює з якістю зниження; у своїй серії зменшення є кращим та стабільнішим після підключення A-C, ніж після ортопедичного лікування (зменшення підтримується за допомогою обв'язки). Walsh 31 виявив кращу рухливість і менше болю після хірургічного лікування; з іншого боку, відновлення сили менш добре в оперованій групі.
Ураження IV, V і VI типів
Ураження типу IV через велике зміщення задньої частини ключиці зазвичай лікують хірургічним шляхом. При цьому типі ураження ключиця проходить через трапецієподібний м’яз, і, отже, зменшення може бути здійснено лише після хірургічного підходу. Залишення ключиці в задньому вивихнутому положенні ризикує серйозно погіршити функцію плеча. Як тільки буде отримано зменшення, диз’юнкція A-C буде стабілізована фіксацією A-C або C-C залежно від школи. 2.33
Пошкодження типу V також лікуються хірургічним шляхом через велике зміщення ключиці. Підняття ключиці викликає пошкодження трапецієподібних і дельтоподібних м’язів; рекомендується ретельний ремонт м’язової «шапки», а також тверда стабілізація A-C або C-C. Якщо зменшення ключиці неможливе або якщо вже є зміни артрозу дистального кінця ключиці, ми, не вагаючись, проведемо додаткове висічення зовнішнього сантиметра ключиці. 2
Рідкісні випадки ураження типу VI, описані в літературі, лікували хірургічним шляхом. 5,6,7,34 Незважаючи на рідкісні випадки, однак, схоже, що гвинтовий режим С-С є найбільш рекомендованим методом лікування цього типу ураження.
Хірургічні методи
Коли оперативні показання чіткі, важко рекомендувати одну хірургічну техніку над іншою. Запропонованих у літературі методів стабілізації безліч; це свідчить про труднощі, що виникають при задовільній стабілізації A-C суглоба. Акроміоклавікулярна хірургічна стабілізація базується на двох принципах: фіксація А-С та фіксація С-С; до цього деякі додають перенесення м’язів, висічення дистального кінця ключиці або остеотомію ключиці. На думку авторів, тип стабілізації може здаватися дуже різноманітним; насправді, це головним чином завдяки великій можливості поєднання виконуваних жестів.
Акроміоклавікулярна фіксація
Корокально-ключична фіксація
Фіксація C-C - ще один метод стабілізації диз’юнкцій A-C. Серед авторів, які рекомендують фіксацію С-С, це найчастіше робиться гвинтом, введеним від дистального кінця ключиці до основи корокоїда. Босворт, 38 років, який першим описав цей метод, розробив спеціальний гвинт з дистальною різьбою і сплюснутою великою головкою гвинта, щоб запобігти зануренню гвинта в кору. Босворт виконував це черезшкірне гвинтування C-C. Для Кеннеді 39 важливим є зниження рівня А-С; він навіть рекомендує надкорекцію: опускаючи ключицю в контакті з корокоїдом, він навіть прагне створити злиття між ключицею і коракоидом. Це зрощення коракокавікуляра жодним чином не змінює рухливість плечового пояса. В якості альтернативи гвинта Босворта деякі використовують гвинтовий резистор AO 6.5, нарізаний на його дистальному кінці, підтримуваний металевою шайбою. 3 Угвинчування C-C має перевагу у збереженні A-C суглоба та, можливо, зменшенні ризику посттравматичного артрозу. 25
При вкручуванні C-C деякі воліють обв’язку. Цю обв’язку можна зробити за допомогою одного або подвійного металевого дроту; 40 його можна перетнути у вісімку під коракоїдом. 41 Як альтернативу обв'язуванню дротом деякі використовують синтетичні нитки або стрічки, 42,43 аутотрансплантати фасції або сухожиль. Повідомляється про ерозивні ураження ключиці та переломи корокоїда, обумовлені серклажем. Серклаги досягають менш жорсткої стабілізації, ніж гвинтування C-C, забезпечуючи обертальний рух ключиці. Однак цей тип фіксації менш міцний, ніж гвинт C-C, ремінці часто ламаються перед загоєнням зв'язок C-C.
Інші техніки
Бейлі 44 запропонував перенести корокоїдний відросток із вставкою короко-брахіаліса та короткої головки біцепса, перенесення на нижню частину ключиці. Теоретично це дозволило б перенесеному м’язу діяти як динамічний депресант ключиці. Berg 45 запропонував пов’язувати відновлення зв’язок A-C і C-C з кортикотомією ключиці; це ослаблення ключиці спрямоване на зменшення натягу швів зв’язок, часу їх загоєння.
Як доповнюючу процедуру до звичайних засобів стабілізації деякі автори рекомендували систематично пов’язувати резекцію дистального кінця ключиці через ризик розвитку посттравматичного артрозу. 46,47 Ця резекція зовнішнього сантиметра ключиці, здається, не викликає ні функціональних обмежень, ні втрати сили. З іншого боку, це може супроводжуватися хворобливим вторинним окостенінням.
Переважна техніка авторів та особисті результати
З нашого досвіду, у серії з 22 пацієнтів, прооперованих з-за розтягнення A-C, ми знаходимо на контролі (середнє спостереження: 33 місяці) 95% хороших та чудових функціональних результатів (рис. 5). Ми не відзначали жодної післяопераційної інфекції або будь-яких ускладнень, пов’язаних з нерассасывающимися швами. Ми спостерігаємо втрату зменшення у 23% випадків, ознаки остеоартриту АС (13%) та окостеніння КК (45%) (рис. 6), не враховуючи цих результатів на функціональний результат (рис. 7).).
Висновок
Діагноз вивиху A-C є перш за все клінічним. Рентгенологічна оцінка допоможе визначити важливість ураження. Лікування уражень I і II типів залишається ортопедичним, хоча не існує засобів стримування, здатних зменшити вивих А-С і, насамперед, стабілізувати його. Лікування уражень ІІІ типу залишається дуже обговорюваним. У молодих, активних, працьовитих, навіть худих, деякі автори рекомендують хірургічне лікування з самого початку. Вибір хірургічної техніки залишається суперечливим. Техніка відновлення шнурів A-C, як ми її практикуємо, досягає функціональних результатів, порівнянних з іншими хірургічними методами з меншим рівнем ускладнень. Інші автори виступають за консервативне лікування, яке забезпечує функціональний результат, який вважається цілком прийнятним для пацієнтів, з більш швидким одужанням. Лікування диз’юнкцій A-C типу IV, V та VI залишається насамперед хірургічним.