Діагностика та лікування дефіциту заліза без анемії - Swiss Medical Review
резюме
Дефіцит заліза (МВ) без анемії часто залишається недіагностованим, оскільки симптоми пояснюються залізодефіцитною анемією. Ферритин є його найбільш специфічним маркером: цінністю
Вступ
Дефіцит заліза (МВ) без анемії, здається, є дуже поширеним станом, який часто залишається недіагностованим. Такі симптоми, як втома, непритомність, слабкість або зниження концентрації, як правило, пояснюються залізодефіцитною анемією. Зараз є клінічні докази того, що ці симптоми також можуть бути спричинені МВ без анемії. 1-4
У 2004 р. Всесвітня організація охорони здоров’я (ВООЗ) визначила без анемії ФК як проблему здоров’я, пов’язану з харчуванням, яка часто зустрічається у всьому світі. 5 Якщо його не лікувати, це може вплинути на здоров’я людини. Навіть в Європі МВ було визначено як одне з основних харчових розладів. 6 Однак на сьогоднішній день не існує критеріїв діагностики та лікування МВ без анемії.
Тому було створено швейцарську робочу групу, якій було надано завдання визначити клінічні критерії для вільної від анемії МВ на основі наявних даних. Коли нові клінічні дані стануть доступними, оновлення будуть публікуватися.
Патофізіологія дефіциту заліза
Роль заліза
Роль заліза в гемоглобіні для транспортування кисню добре відома. Однак залізо також бере участь у багатьох інших "негематологічних" функціях: таким чином, воно відіграє важливу роль у використанні кисню ферментами дихального ланцюга в мітохондріях і, отже, у виробництві енергії. 4 Залізо також є центральним атомом ферментів, які регулюють вироблення нейромедіаторів та транскрипцію певних інформаційних РНК. Отже, 7,8 МВ може впливати на метаболізм тканин, що діляться, порушуючи когнітивні функції, а також на ріст дітей та підлітків.
В організмі людини міститься близько 2,5-4 г заліза, яке в основному пов'язане з гемоглобіном та міоглобіном (
2,4 г), але також зберігається в печінці (
1 г) та макрофаги ретикулоендотеліальної системи (
0,6 г). 9 Залізо метаболізується із швидкістю приблизно 1 мг на добу. Абсорбція активна в дванадцятипалій кишці і верхній частині тонкої кишки. Жінки в пременопаузі відчувають додаткову втрату заліза під час менструації (в середньому близько 1-2 мг/день). 9 Також може відбуватися втрата заліза із шлунково-кишкового тракту внаслідок хвороби або прийому ліків.
Поширеність дефіциту заліза без анемії
МВ без анемії є ендемічним навіть серед населення в таких розвинених країнах, як Швейцарія, і частіше, ніж МВ з анемією. 10 Однак статистика поширеності МВ без анемії, як видається, різниться залежно від регіону. 6 Ці варіації, ймовірно, є вторинними щодо розбіжностей у визначеннях МВ та/або нормальних значень, що застосовуються в лабораторіях.
Наприклад, у Сполучених Штатах було встановлено, що МВ без анемії вражає близько 11-13% жінок у пременопаузі. 2 Французьке дослідження показало, що близько 20% жінок дітородного віку мали МВ без анемії (феритин 11
У Європі поширеність МВ без анемії була вивчена Геркбергом у 2001 р., І результати коливались від 4-33%, причому популяція, що вивчалася, в деяких випадках була невеликою. 6
У Швейцарії дані про поширеність МВ без анемії походять із дослідження, проведеного приблизно на 8000 з 11 322 солдатів вербувальної школи першої половини 2004 року. У цьому переважно чоловічому населенні 7% новобранців мали анемію - вільний CF на основі феритину 10
Клінічні дані, ознаки та симптоми дефіциту заліза без анемії
Контрольовані клінічні дослідження показали можливий зв’язок між МВ без анемії та втоми, 1 зниження когнітивних функцій 3,12 та фізичних здібностей. 2 Нещодавно було висловлено припущення, що без анемії МВ грає роль у синдромі неспокійних ніг. 13 Кілька спостережень зосереджують увагу на ролі, яку, мабуть, відіграє неанемічний МВ щодо облисіння та ламкості волосся (ламкість волосся), емоційної лабільності та погіршення депресії, особливо у пацієнтів після пологів. 14-16 Відносини з ангулярним хейлітом та койлоніхією є анекдотичними і часто асоціюють ці стани з анемією.
Втомився
У дослідженні Verdon et al. вводили залізо у вигляді сульфату заліза (80 мг елементарного заліза на добу; n = 75) або плацебо (n = 69) перорально 144 неанемічним жінкам з незрозумілою втомою. 1 Більшість (85%) мали феритин ≤ 50 мкг/л, а 51% навіть феритин ≤ 20 мкг/л на початку лікування. Втома оцінювалася за десятибальною аналоговою шкалою. Після місячного лікування приблизно 29% жінок, які отримували пероральний препарат заліза, відзначають помітне зниження втоми порівняно з 13% у групі плацебо. Аналіз підгрупи показав, що лише пацієнти, які розпочали лікування з низьким рівнем феритину (≤ 50 мкг/л), спостерігали поліпшення стану здоров'я після лікування. Наприкінці лікування феритин був значно вищим у групі, яка отримувала пероральне лікування, ніж у контрольній групі.
Зниження когнітивних функцій
Брунер та співавт. вивчав міське населення підлітків у Сполучених Штатах (МВ без анемії, що визначається феритином ≤ 12 мкг/л). 3 Пероральне введення заліза мало значний вплив на усне навчання та пам'ять, а також на середній феритин (27,3 проти 12,1 мкг/л у групі плацебо). Мюррей-Колб вивчав подібну популяцію, у якої був МВ без анемії та МВ з анемією. 12 Лікування залізом суттєво підвищувало феритин та покращувало когнітивні функції у досліджуваній жіночій популяції. Отже, вплив МВ на пізнання, схоже, не обмежується зростаючим мозком.
Аеробна адаптація
У рандомізованому, подвійному сліпому, плацебо-контрольованому дослідженні 41 жінки було встановлено, що МВ без анемії впливає на аеробну адаптацію, а також на адаптацію до фізичних вправ. Ці два фактори, що впливають на фізичну працездатність, покращились за рахунок додаткового прийому всередину заліза. 2.17
Синдром неспокійних ніг
Проаналізовано можливу роль МВ у синдромі неспокійних ніг. 13 Синдром може бути обумовлений іншими причинами, але пропонується кореляція з низьким вмістом феритину. 18 Лікування цього синдрому залізом все ще вивчається.
Облисіння
Два останні дослідження показали, що низький рівень феритину може бути фактором ризику випадіння волосся у жінок в період менопаузи. 14,19 Ще одне недавнє дослідження здорових жінок в іншому випадку не показало кореляції між феритином та випаданням волосся. Групи з феритином 10-30 мкг/л і> 30 мкг/л виявили ідентичне випадання волосся. 20 Потрібні додаткові дослідження, щоб підтвердити зв’язок між алопецією та МВ.
Діагностичний
Діагноз МВ без анемії базується на двох моментах: часовий взаємозв’язок симптомів, пов’язаних із захворюванням (втома, зниження когнітивних функцій та фізичної працездатності) та лабораторні дослідження. Ми також повинні виключити інші можливі причини цих симптомів, які в основному є неспецифічними.
Орієнтиром для оцінки кількості заліза є фарбування кісткового мозку. Аспірація або біопсія кісткового мозку - досить важка і болюча медична процедура, зарезервована для конкретних випадків, і ця процедура доступна лише в певних спеціалізованих центрах.
Первинний аналіз крові повинен включати загальний аналіз крові, феритин, СРБ та АЛТ. 5 Ферритин є найбільш специфічним маркером зменшення запасів заліза і може використовуватися для оцінки ефективності лікування. 21 Нормальні значення CRP та ALT вказують на те, що виміряний феритин відображає стан запасів заліза. Високі значення вказують на те, що на концентрацію феритину могло впливати запалення, інфекція або супутнє гепатоцелюлярне захворювання. У цьому випадку високе або нормальне значення феритину слід інтерпретувати з обережністю у пацієнта із симптомами. 22
На даний момент не визначено граничного значення для діагностики МВ. Поточна дискусія обертається навколо оптимального значення феритину, яке також може відрізнятися від пацієнта до пацієнта. Феритин 10 Феритин між 30-50 мкг/л може свідчити про функціональну МВ. 1
Зниження MCHC (середня концентрація корпускулярного гемоглобіну) та MCV (середній об’єм корпускули) (нормальні рівні 330-360 г/л та 80-100 fL) є відповідними маркерами гіпохромії та мікроцитозу та сигнального еритропоезу, порушеного через МВ. Їх значення зазвичай отримують із загального аналізу крові. Гіпохромні еритроцити (> 2%) та гіпохромні ретикулоцити (MCHC 22). Використання розчинних рецепторів трансферину у цій популяції пацієнтів потребує підтвердження, і на даний момент немає єдиної думки щодо вихідного рівня.
Якщо у пацієнта спостерігається втома або зниження фізичної працездатності, а за результатами лабораторних досліджень підозрюється або передбачається МВ, лікар повинен спочатку ретельно пошукати іншу причину втоми; соматичні або психосоціальні, наприклад.
Перш ніж розпочати лікування, важливо знайти та, якщо це можливо, лікувати можливі причини МВ, такі як шлунково-кишкові кровотечі (вторинні для злоякісної пухлини, наркотиків або геморою, наприклад), целіакія або інші синдроми мальабсорбції (шлункова ахлоргідрія, аутоімунний гастрит, Інфекції H. pylori), важчі періоди або здана кров. Що стосується способу життя пацієнта, то вегетаріанська дієта сама по собі рідко буває достатньою, щоб пояснити МВ без анемії. Однак у людей із підвищеною потребою в залізі (таких як діти, підлітки, жінки в менопаузі чи активні спортсмени) вегетаріанська дієта може сприяти розвитку МВ.
Лікування
Підвищення рівня феритину за допомогою добавок заліза покращило симптоми, пов’язані з МВ, у різних груп пацієнтів. Лікування залізом повинно втручатися лише тоді, коли діагноз підтверджено та всі потенційні причини досліджені та проліковані. На даний час препарати заліза доступні для перорального або внутрішньовенного введення; вони відрізняються своїм складом та властивостями (табл. 1). Обидва типи введення - внутрішньовенне та пероральне - призвели до порівнянних рівнів гемоглобіну у пацієнтів з анемією.
Внутрішньовенні та пероральні препарати заліза
Внутрішньовенна терапія
Якщо пероральна терапія не приносить очікуваного успіху або не терпиться пацієнтом, необхідна внутрішньовенна терапія. Якщо пацієнт не реагує на пероральну терапію, незважаючи на належне дотримання, перед переходом на внутрішньовенну терапію слід переглянути діагноз МВ та її причини.
У пацієнтів з дуже низьким запасом заліза (феритин Verdon F, Burnand B, Stubi CL, et al. Добавки заліза для незрозумілої втоми у жінок, що не мають анемії: подвійне сліпе рандомізоване плацебо-контрольоване дослідження. BMJ 2003; 326: 1124-6. [Medline]
Анотація
Дефіцит заліза (ІД) без анемії часто залишається недіагностованим, коли симптоми приписують ІД з анемією. Ферритин у сироватці крові є основним діагностичним параметром, тоді як