Діагностика та лікування дишезії; FMC-HGE
виховні цілі
- Розпізнати дишезію;
- знати, як вказати та інтерпретувати додаткові дослідження;
- Знати хірургічні показання.
Вступ
Запор може бути ідіопатичним або вторинним внаслідок механічної обструкції, неврологічних захворювань, метаболічних або ендокринних розладів або прийому наркотиків [1-3]. Якщо розглядати патофізіологію ідіопатичного запору, можна виділити запор із уповільненням транзиту товстої кишки та запор із нормальним транзитом кольок [1-5]. Критерії Риму III [6] та рекомендації щодо запорів [2, 7] визначають, що запор є хронічним, коли він триває більше шести місяців, а в будь-якому випадку - не менше трьох місяців [4, 5]. Виходячи з цих визначень, дишезія - це хронічний діопатичний запор із нормальним транзитом товстої кишки. У цій статті ми розглянемо, що були проведені тести, необхідні для підтвердження того, що це ідіопатичний запор, і будуть розглянуті лише тести, корисні для з’ясування причини дисхезії. Дишезія відповідає тому, що по-французьки також називають термінальним або дистальним запором, утрудненою дефекацією, непрохідністю на виході, запором на виході з англійської мови. Дослідження понад 7000 осіб із загальної популяції показало, що симптоми дисхезії спостерігаються у кожного п’ятого француза, з незначним переважанням жінок [8].
Симптоми дишезії
Складність евакуації стільця, що вимагає інтенсивних зусиль підштовхування живота, часто вимагає використання цифрових маневрів та використання супозиторіїв або мікроклізм, що супроводжується відчуттям неповної евакуації прямої кишки - найчастіша скарга. Частота випорожнень в нормі. Потреба в полегшенні найчастіше щоденна.
Це поняття потреби часто потрібно уточнити у пацієнта. Потреба у виправданні тут означає відчуття наповнення прямої кишки, яке вимагатиме від пацієнтів стримування, якщо їм не складно буде евакуюватися. Цю справжню необхідність полегшення слід відрізняти від іншого відчуття, розташованого вище, яке супроводжується дискомфортом або черевними коліками, дискомфортом або коліками, які зникають, коли пацієнти мають дефекацію. Це відчуття може законно висловлюватися пацієнтами як потреба, як бажання спорожнити кишечник. Це відчуття часто спостерігається при запорах, пов’язаних із синдромом роздратованого кишечника. Не завжди легко розрізнити ці дві потреби - справжній «потяг до пом’якшення», що викликає стриманість, і «потяг до спорожнення кишечника» для полегшення дискомфорту в животі. Патофізіологічні механізми, що походять із розладів "виправдовуючої потреби" та "спонукання до спорожнення кишечника", різні, і за цими двома скаргами часто пов'язуються механізми [9].
Труднощі з проходженням стільця іноді супроводжуються виділенням більш-менш кривавої слизу. У цій статті, яка припускає, що інші причини запорів були виключені, проктоскопія є першим обстеженням для виявлення одиночної виразки прямої кишки або частіше запальної слизової через високоякісну ректальну проциденцію [10].
Симптоматика дисхезії не завжди така шумна, як інтенсивні зусилля, що штовхають, або дуже сильний біль під час звільнення. Деякі пацієнти повідомляють про втрату або зменшення потреби у виправданні, з підвищенням порогів сприйняття розтягування прямої кишки за допомогою балона, вторинного або для мега-прямої кишки, або за неврологічного розладу [11], який може бути виявлений цим гіпочутливість. Часто важко сказати, чи є ця ректальна гіпочутливість [11] причиною чи наслідком запору. Однак найчастіше це спостерігається у пацієнтів, які консультуються з приводу термінального запору.
Результати епідеміологічного дослідження Siproudhis et al. [8] показує дуже часте переплутування ознак дишезії та особливо пасивного нетримання анального сечовипускання серед загальної популяції. Це пояснює, чому дишезію можна діагностувати у пацієнтів, які консультуються з приводу анального нетримання, коли їм раніше доводилося боротися з їх дисхезією, не вдаючись до медичного лікування.
Причини дишезії
Дишезію можна пояснити дисфункцією сфінктерів заднього проходу, порушенням статики заднього відділу малого тазу, мега-прямою кишкою, гіпочутливістю прямої кишки [11], зникненням рухової активності, що супроводжує почуття потреби [12].
»Сфінктерні дисфункції
Парадоксальне скорочення поперечно-смугастого сфінктера заднього проходу під час штовхаючих зусиль, часто зване анізмом, є найвідомішою причиною функціональної перешкоди для дефекації [1, 2, 5, 7, 10, 13, 14], часто пов’язане із сексуальним насильством в анамнезі. [15]. Його місце, як правило, завищується серед причин дисхезії, оскільки стресу, пов'язаного з обстеженням, досить часто, щоб викликати це парадоксальне скорочення під час натискання. Тому не слід задовольнятися тим, що спостерігаєш парадоксальне скорочення один раз під час натискання, щоб зробити висновок, що анізм є основною причиною дисхезії. Парадоксальне скорочення поперечно-смугастого ануса під час натискань не завжди має поведінковий характер, як підказує термін анізм. Це може бути поперечно-смугаста аноректальна дисинергія, яка спостерігається при параплегії, розсіяному склерозі, хворобі Паркінсона, наприклад. Потім аноректалестриатована дисинергія асоціюється з поперечно-смугастою везикосфінктерною дисинергією. Тому травні ознаки пов'язані з сечовими ознаками, дизурією та особливо нагальними потребами. Травні ознаки, вторинні по відношенню до поперечно-поперечно-смугастого дисинергічно-ректального, можуть свідчити про неврологічну патологію.
Хоча рідко згадується в рекомендаціях щодо запорів [2], надповільні хвилі або нестабільний гіпертонус анального каналу, описані 30 років тому Мартеллі та співавт. [16] представляють другу причину дисфункції сфінктера, що відповідає за дишезію. Це великі амплітудні циклічні коливання тиску спокою в анальному каналі, які часто спостерігаються при дисхезії [17, 18], завжди супроводжуючись труднощами при евакуації матеріалу [19].
»Задні тазові статичні розлади
Статичний розлад заднього відділу малого тазу - ще одна причина дисхезії, яка часто асоціюється з анізмом або надповільною хвилею.
Ректоцеле
Внутрішня ректальна проциденція
Внутрішній пролапс прямої кишки, який також називають інваскупцією або внутрішнім ректальним випаданням, являє собою інвагінацію стінки прямої кишки в анальний канал, без екстеріоризації, яке визначало б екстеріорізоване випадання прямої кишки. Його роль у причині дисхезії обговорюється [10], але, схоже, ректальна проциденція може бути обструктивною, коли вона є м’язово-слизовою (а не слизовою), окружною, що перевищує лінію спектину [22]. У цьому випадку найчастіше його підозрюють під час клінічного обстеження під час абдомінальної тяги з появою м’язово-слизової оболонки, яка виходить на рівень анального краю. Це підтверджується аноскопією, після якої проводиться ректоскопія жорсткої трубки під час натискань на черевну порожнину, що підтверджує м’язово-слизову природу та окружність проциденції. Під час ректороскопії ми бачимо процидент, який починається з об'єднання середньої третини нижньої третини прямої кишки, щоб опуститися до пектинатної лінії під час натискання.
Сигмоїдоцеле
Сигмоїдоцеле, особливо спостерігається після гістеректомії [23,24], майже ніколи не діагностується клінічно, а лише за допомогою дефекографії [24-26], може бути відповідальним за уповільнення ректосигмоїдної системи. Особливо підозрюється, коли запор з’являється після гістеректомії, він не покращується звичайним лікуванням у жінок, які описують "високу" потребу з враженням, що справа "не хоче йти вниз".
Синдром спадної промежини
»Ректальна гіпочутливість та порушення ректального руху
Інші менш відомі причини доповнюють перелік механізмів, що викликають дисхезію. Ректальна гіпочутливість була розглянута нещодавно [11]. Це може бути вторинним явищем щодо неврологічного захворювання [11] і може бути частим продовженням, наприклад, синдрому кінського хвоста. Гіпочутливість прямої кишки також можна пояснити мегаректумом [11], зі значним потовщенням гладких м’язів та збереженою архітектурою від внутрішньої іннервації [28]. Колоректально-пропульсивний руховий профіль, який передує звільненню та супроводжує його, може бути відсутнім у пацієнтів із значними труднощами при проходженні стільця [12]. Ця відсутність рухової активності товстої кишки може бути пов’язана з еневропатією товстої кишки [29].
Додаткові розвідки
»Первинна допомога
Жодна робота не продемонструвала, маючи достатній рівень доказів, перевагу систематичного пропонування часу транзиту для рентгеноконтрастних маркерів, аноректальної манометрії, дослідження вигнання ректального балона, звичайної дефекографії або дефектографії МРТ пацієнту. початкове управління [30,31]. Ця думка, що базується на рівні доказів, підтверджується клінічним досвідом, який свідчить про те, що симптом запору найчастіше легко лікується за допомогою здорових дієтичних рекомендацій та звичайних проносних препаратів за відсутності обстеження. Тому опубліковані рекомендації пропонують не проводити жодних додаткових обстежень при первинному лікуванні хронічних ідіопатичних запорів [1, 2, 4, 5, 7, 13, 14, 32, 33]. У разі невдалого початкового лікування, за умови оцінки дотримання пацієнтом цього лікування, в інтересах проведення додаткових обстежень для уточнення патофізіологічного механізму запору у цих пацієнтів.
»Час проходження маркерів
Допит має велике орієнтовне значення на користь транзитного запору або дистального запору, вказуючи частоту стільця у пацієнтів, і найчастіше його легко поставити в якості першої гіпотези діагноз дишезії, який буде підтверджений. швидке поліпшення стану пацієнта під медичним лікуванням. Якщо первинне медичне лікування не дало результату, корисно підтвердити, що у пацієнтів справді є дистальний запор, практикуючи час проходження маркера. Час проходження радіопрозорих маркерів [34] є інвазивним, простим у виконанні обстеженням, яке підтвердить, що пацієнт страждає виключно від дистального запору або, навпаки, що пов'язане з цим уповільнення транзиту. Хоча відтворюваність цього обстеження не є хорошою у пацієнтів із запорами [2], принаймні частково через мінливість кишкового транзиту, спостереження уповільнення пов'язаного транзиту правої та/або лівої товстої кишки повинно переглядати діагноз початкова дишезія.
»Аноректальна манометрія
Аноректальна манометрія не є корисною для діагностики анізму, коли скорочення анального суглоба на пальці під час зусилля в животі не виявлено [35]. Аноректальна манометрія не є корисною для оцінки анусу в спокої та добровільного скорочення, оскільки тестування пальців настільки ж ефективне, як і манометрія [36]. Анометрія необхідна для діагностики надповільних хвиль [17-19] та гіпочутливості прямої кишки [11].
У разі невдалого первинного лікування дисхезії, метою призначення аноректальної манометрії є, таким чином, або підтвердження діагнозу підозри на анізм при ректальному дослідженні щодо можливого біологічного зворотного зв'язку, або не ігнорування ультраповільних хвиль [17-19], або ректальна гіпочутливість [11].
У разі вказівки на хірургічне лікування статичного розладу малого таза при дишезії, аноректальна манометрія, з одного боку, необхідна, щоб не ігнорувати пов'язану з цим дисфункцію сфінктера, з іншого боку, рекомендується архівувати об'єктивні вимірювання анального тонусу спокою. і добровільне скорочення у разі розвитку анального нетримання після операції.
»Вигнання ректального балона
Це обстеження лише об'єктивує труднощі евакуації матеріалів, щодо яких пацієнт консультується. Він не дає жодного пояснення патофізіології дишезії та не змінює управління.
»Дефекографія
Методи візуалізації для виявлення статичного розладу прямої кишки засновані на звичайній дефекографії або дефектографії МРТ [37-40].
Дефекографія не є корисною для діагностики ректоцеле або внутрішньої прямої кишки. Дійсно, дефекографія ніколи не виявляє ректоцеле достатнього розміру для пояснення дишезії, оскільки вона завжди діагностувалася клінічно [41]. Дефекографія ускладнює уточнення слизового або м’язово-слизового характеру проциденту [37-40], на відміну від жорсткої ректоскопії трубки під час абдомінального зусилля.
У разі невдачі первинного лікування, отже, немає необхідності вимагати дефекографії для пошуку пояснень невдачі цього початкового лікування, якщо немає аргументів щодо підозри на сигмоїдоцеле, які не можуть бути клінічно діагностовані.
Дефекографія не наводить аргументів на користь вказівки на хірургічне лікування розладів статики малого таза для лікування дишезії, але корисно шукати елітроцеле або ентероцеле, або пов'язане з цим розлад статики сечових або генітальних відділів, інформацію, необхідну для знати для вибору хірургічної техніки.
Лікування
" Лікування
»Біовідгук
Нещодавній огляд [52] переглянув значення біологічного зворотного зв’язку в анізмі у світлі трьох контрольованих досліджень [53–55], два з яких опубліковані в абстрактній формі [54, 55]. Ці три дослідження показують, що біологічний зворотний зв’язок ефективніший, ніж ПЕГ [54], ніж розслаблення [54], ніж діазепам [55], але не ефективніший, ніж правила гігієни та дієти, пов’язані з проносними препаратами [54]. Отже, рівень доказів біологічного зворотного зв'язку для лікування дишезії, вторинної до анізму, залишається низьким. Це трудомістка техніка, яка вимагає проведення тренувань компетентними фахівцями. Опублікована робота проводилась у дуже спеціалізованих центрах із суворими критеріями відбору, які не дозволяють визначити прогностичні критерії ефективності у популяції пацієнтів із запорами, які спостерігаються поза спеціалізованими центрами. Крім того, анізм часто спостерігається у людей, які зазнали сексуального насильства, і його управління в цьому контексті вимагає тісної співпраці з психотерапевтом [56]. Тому в даний час не представляється законним пропонувати біологічну зворотну зв'язок як першу лінію лікування, незважаючи на обгрунтування цієї терапії.
"Хірургія
Дисфункція сфінктера
Немає доказів ефективності хірургічного втручання на лобковому відділі прямої кишки щодо поперечносмугової дисинергії, а також введення ботулотоксину в цей м’яз [14]. Ласфінктеромієктомія для ультраповільних хвиль [17, 57] була відмовлена через вторинне виникнення нетримання калу.
Статичні розлади ззаду таза
Хірургічні методи виправлення статичного розладу заднього тазу все ще обговорюються, але вибір методики тут обговорюватися не буде. Показання до хірургічного втручання при статичному розладі для лікування дишезії є важким. У більшості випадків хірургічне втручання дозволяє здійснити чудову анатомічну корекцію, але клінічні результати не співвідносяться з анатомічними результатами [27]. Тому для хірургічного показання необхідно об'єднати сукупність аргументів, що встановлюють причинно-наслідковий зв'язок між симптомами. та анатомічні відхилення [10]. Окрім того, головним завданням є покращення скарг пацієнта, необхідно, щоб операція сама по собі не була джерелом дишезії, не маскувала анальне нетримання і не врівноважувала статику передньої частини тазу. викликають сечовивідні симптоми.
Мегаректум
У більшості випадків мегаректуму для отримання задовільного комфорту достатньо медичного лікування за допомогою супозиторіїв або мікроклізми. Однак дуже великі мегаректуми можуть вивести з ладу і призвести до розгляду хірургічного рішення. Вказівка дається після вказівки: а) чи це ізольована мега пряма кишка, мега ректо-сигмоїдна, мега товста кишка; б) нормальний чи сповільнений час проходження правої та лівої товстої кишки; в) в деяких випадках, якщо є залучення інших сегментів травного тракту. Хірургічні показання все ще важкі. Вертикальне зменшення об’єму прямої кишки [60, 61] може стати значним прогресом у лікуванні ізольованих мега прямих кишок, пов’язаних із сигмоїдектомією у випадках мегаректосигмоїдної [60, 61].
ЛІТЕРАТУРА
Французька асоціація
з Безперервна медична освіта
в Гепато-гастро-ентерологія