Діагностика та лікування гострих кістково-суглобових інфекцій у дітей
Ніколь Ле Сакс
Канадське педіатричне товариство, Комітет з інфекційних хвороб та імунізації, Оттава, Онтаріо
резюме
Гострий гематогенний остеомієліт та гострий септичний артрит - не рідкість у дітей, і їх слід враховувати при диференціальній діагностиці болю в кінцівках та псевдопаралічу. У дітей більшість кісткових інфекцій спричинені гематогенним посівом бактерій у кістки. Staphylococcus aureus та Kingella kingae - найпоширеніші збудники. Дітей із септичним артритом слід негайно обстежити у хірурга-ортопеда на предмет аспірації та можливого зняття супутнього остеомієліту. Оптимальним емпіричним лікуванням після відповідної культури продовжує залишатися внутрішньовенне введення цефазоліну. У більшості випадків слід переходити на пероральні антимікробні препарати, коли клінічний стан пацієнта покращився і маркери запалення зменшились. У більшості випадків неускладненого остеомієліту нинішні рекомендації полягають у призначенні протимікробної терапії протягом трьох-чотирьох тижнів, а не шести тижнів, які раніше рекомендувались.
Гематогенний остеомієліт часто зустрічається в кабінетах лікарів та у відділеннях невідкладної допомоги. В індустріальних країнах захворюваність становить від одного до 13 випадків на 100 000 дітей (або 2,38 випадків на 1000 госпіталізацій) і частіше спостерігається у маленьких дітей (1–3).
Ця позиція присвячена гострому остеомієліту (АО) та гострому септичному артриту (АС), викликаному гематогенним посівом бактерій у кістки та суглоби раніше здорових дітей. Він виключає інфекції голови та шиї, інфекції, спричинені протезами, та інфекції, що виникають внаслідок прямого або суміжного поширення (наприклад, вторинні після травми, хірургічного втручання або переломів). Він також не фокусується на інфекціях із симптомами, які зберігаються більше місяця, або на АС, спричиненому дисемінованою гонококової інфекцією.
ПАТОГЕНЕЗ І ВИЗНАЧЕННЯ
Патологічним визначенням остеомієліту є запалення кістки та кісткового мозку в результаті зараження мікробним збудником. Зазвичай ОА визначається симптомами, що тривають менше двох тижнів, хоча мікроорганізми та клінічний перебіг схожі у пацієнтів, симптоми яких зберігаються до чотирьох тижнів. На відміну від цього, хронічний остеомієліт визначається симптомами, які зберігаються більше місяця за наявності аваскулярної кістки (секвестрація кістки) поодинці або в оточенні нової кісткової освіти (інволюція), і в цьому випадку це абсцес Броді.
Зазвичай джерело бактеріємії, що викликає ОА або АС, клінічно не очевидний; отже, шкіра або колонізовані слизові оболонки дихальних шляхів були б найбільш вірогідними точками входу. Бактерії, відповідальні за ОА, включаючи золотистий стафілокок, королівську грибку, Streptococcus pneumoniae та Streptococcus pyogenes, часто колонізують верхні дихальні шляхи (4–6). K kingae має особливо високий рівень колонізації (12%) у немовлят, який поступово зменшується (6%) у старших дітей (7).
ОА може відбуватися в будь-якій кістці, але метафіз довгих трубчастих кісток, таких як стегнова кістка, великогомілкова кістка або плечова кістка, є найпоширенішим місцем (8,9). При метафізі живильна артерія закінчується невеликими артеріальними петлями, що впадають у венозні синусоїди. Припускають, що бактерії можуть мігрувати із судин у накопичену там кров (можливо, через незначну травму), розмножуватися та викликати нагноєння. Бактеріальні токсини, запальні цитокіни, ішемія та, можливо, навіть лейкоцити сприяють локалізованому руйнуванню кісток. Якщо в метафізі кісток є нагноєння, інфекція може поширитися на сусідні субпериостальні ділянки, а потім на м’які тканини, які їх покривають.
АС може виникати разом з ОА, особливо у дітей віком до двох років, трансфізальні судини яких можуть сприяти поширенню інфекції. Крім того, капсула суглоба виступає з епіфізарної пластинки у дітей молодшого віку, що сприяє поширенню з метафізу. Згідно з методами чутливої магнітно-резонансної томографії (МРТ) частота ОА, асоційованого з АС, вища у дітей молодшого віку. Дійсно, це спостерігається у 37% дітей віком до двох років, але лише у 17% дітей старше десяти років (10).
КЛІНІЧНІ ПРОЯВИ
Клінічна підозра на ОА або АС повинна підтримуватися з гострим проявом кульгавості або псевдопаралічу (руху або зменшення вживання) в ураженій області. Часто біль є єдиним симптомом. Лихоманка може не бути домінуючою ознакою при презентації, але вона збільшує ймовірність розвитку ОА або АС. Немовлята або новонароджені можуть страждати від неспецифічних ознак, які можуть бути неправильно витлумачені як травма.
Коли метафізарна інфекція поширилася, утворивши сусідній абсцес в окісті, а ураження кістки поверхневе, в місці ураження можуть бути локалізовані набряки або коливання та еритема. Коли симптоми проявляються насамперед як біль на шкірі, біль у м’яких тканинах, набряк та еритема, гострий целюліт або фасцит повинні бути частиною диференціального діагнозу.
Клінічні ознаки та симптоми ОА та АС часто збігаються, особливо при ураженні кульшового суглоба. Тому важко визначити, чи є у дитини біль у метафізі стегнової кістки або в суглобі стегнової кістки. Особливості, унікальні для АС, включають специфічний набряк суглоба, випіт суглоба та біль при русі ізольованого суглоба. Інфекцію тазових кісток непросто діагностувати, оскільки біль важко локалізувати, ознаки запалення менш очевидні, а передлежання можна сплутати з внутрішньочеревним процесом. АО завжди слід враховувати у випадках бактеріємії S. aureus без видимого джерела.
Клінічний перебіг ОА та АС, спричиненого метицилінорезистентним S-ауреусом (MRSA), виявляється більш важким та пов’язаним із більшою кількістю ускладнень, ніж якщо S-ауреус чутливий до метициліну (MRSA) (11–14). Зазвичай OA та SA від K kingae є більш м’якими та підгострими, ніж S aureus, але також повідомляється про деякі важкі випадки K kingae (15–17).
ДИФЕРЕНЦІАЛЬНА ДІАГНОСТИКА
Умови, які слід враховувати при диференціальному діагнозі у дітей із потенціалом розвитку ОА або АС, наведені в таблиці 1 (18-25). На думку деяких авторів, якщо С-реактивний білок (ПЛР) є нормальним або низьким у перші кілька днів після гострого захворювання, ймовірність ОА або АС є низькою (26–28). Інші системні захворювання, які слід враховувати, включають гострі прояви ювенільного ідіопатичного артриту та реактивного артриту, вторинного щодо інфекції або червоного вовчака. Вроджений сифіліс може також супроводжуватися псевдопаралізом через періостит або односторонній або двосторонній остеїт або літичні ураження, розташовані в метафізі довгих кісток.
Таблиця 1.
Вибрана диференціальна діагностика гострого болю, що викликає кульгавість або псевдопараліз