Діагностика та лікування кашлю; Журнал «Гален»

Фахівець з сімейної медицини,
Клініка Medicover Pipera - Бухарест

Кашель - це фізіологічний рефлекс для усунення надмірних виділень та детриту з дихальних шляхів. Це одна з основних причин надання послуг первинної медицини в Сполучених Штатах (згідно з дослідженням CDC у США - між 2001-2002 рр.), Що вимагає уваги до правильної діагностики та лікування. Кашель можна класифікувати за тривалістю на: гострий кашель (8 тижнів). З іншого боку, його можна класифікувати за етіологією на: постінфекційний та неінфекційний кашель. Основними причинами хронічного кашлю є кашель із синдромом верхніх дихальних шляхів (постназальна крапля), астма, гастроезофагеальний рефлюкс та хронічний неастматичний еозинофільний бронхіт. Початкове лікування є емпіричним, враховуючи високу частоту випадків кашлю при синдромі верхніх дихальних шляхів, з додатковими дослідженнями, залежно від клінічного обстеження та реакції на лікування. Необхідний моніторинг лікування та увага до будь-яких попереджувальних ознак, які можуть свідчити про потенційно серйозний стан.

Ключові слова: кашель, астма, постінфекційний кашель

Кашель являє собою фізіологічний рефлекс, який допомагає усунути виділення та залишки легеневих шляхів. Це вимагає уваги через кількість пацієнтів, які шукають послуги первинної медичної допомоги, що є найважливішим симптомом надання первинної медичної допомоги в США, згідно з широкомасштабним опитуванням населення, організованим CDC між 2001-2002 роками. Кашель можна класифікувати залежно від тривалості: гострий кашель (до 3 тижнів), підгострий кашель (3-8 тижнів), хронічний кашель (понад 8 тижнів). Залежно від етіології його також можна класифікувати на постінфекційний та неінфекційний кашель. Найважливішими причинами хронічного кашлю є: синдром верхніх дихальних шляхів (синдром постназальної краплі), астма, гастроезофагеальна рефлюксна хвороба, хронічний неастматичний еозинофільний бронхіт. Початкове лікування є емпіричним, через високу частоту синдрому верхніх дихальних шляхів і складається з антигістамінних препаратів та назальних протизастійних засобів з додатковими дослідженнями залежно від реакції на лікування та інших клінічних ознак. Однак настійно необхідно спостерігати за реакцією на це лікування та звертати увагу на ознаки тривоги, які можуть з’явитися, що можуть свідчити про можливе важке захворювання.

Ключові слова: кашель, астма, постінфекційний кашель

Частота та поширеність

Кашель, особливо хронічний кашель, частіше зустрічається у жінок, ніж у чоловіків, і його поширеність зростає з віком. Здебільшого, навіть якщо це єдиний симптом, він довгостроково негативно впливає на якість життя людини, саме тому він звертається до лікаря. Хронічний кашель впливає на сон, викликає зміну тонусу голосу до дисфонії, побічно і тривожно впливає на сім’ю та спільноту, до якої людина належить, створюючи загальний дискомфорт.

Класифікація кашлю за тривалістю часу

гострий кашель - менше 3 тижнів;
підгострий кашель - від 3 до 8 тижнів;
хронічний кашель - протягом 8 тижнів.

Класифікація за тривалістю кашлю є важливою для діагностики, оскільки вона може орієнтувати лікаря на можливу причину.

Гострий кашель

Це може траплятися в ситуаціях із серйозним і дуже серйозним потенціалом, таких як пневмонія, важка астма в кризі, обструкція дихальних шляхів з різних причин, застійна серцева недостатність. Він також може бути присутнім у менш важких ситуаціях, таких як бронхоектатична хвороба, гострі інфекції верхніх дихальних шляхів, екологічні чи професійні фактори. Найбільш частими причинами гострого кашлю є інфекції верхніх дихальних шляхів (IACRS), такі як гайморит, фарингіт, фаринго-тонзиліт або гострі або хронічні гострі трахеобронхіальні розлади, алергія - алергічний риніт, подразники навколишнього середовища (дим, пил, пух, пилок).

Підгострий кашель

У більшості випадків це може бути продовженням гострого кашлю у випадках, представлених вище - підгострий постінфекційний кашель. В інших ситуаціях може спостерігатися неінфекційний кашель, який може виникати при інших хронічних бронхолегеневих захворюваннях тощо.

У разі постінфекційного кашлю було виявлено кілька механізмів:

стійкість виділень у задньому відділі глотки;
стійкість запалення або подразнення у верхніх дихальних шляхах;
бронхіальна гіперреактивність (пов'язана з астмою або іншими алергіями).

Хронічний кашель

Диференціальний діагноз включає широкий спектр станів і може співіснувати з гострими станами, що ускладнює діагностичний алгоритм. Найчастіше хронічний кашель має кілька причин одночасно і рідше спричинений співіснуванням трьох, п’яти або більше причин одночасно. Європейське дослідження, проведене на молодих пацієнтах з гострим або хронічним кашлем, показало, що приблизно 20% з них повідомили про сухий або продуктивний кашель у холодну пору року. Крім того, 18% населення, включеного в епідеміологічні дослідження США, повідомляє про постійний кашель. Як повідомляється, хронічний нічний сухий кашель частіше зустрічається у жінок, ніж у чоловіків.

Причини хронічного кашлю

подразнювальний залишковий кашель від IACRS (синдром постназальної краплі або синдром кашлю верхніх дихальних шляхів);
бронхіальна астма;
неастматичний еозинофільний бронхіт;
гастроезофагеальний рефлюкс;
хронічний бронхіт (з різних причин);
бронхоектатична хвороба.

Клінічне обстеження може виявити:

закупорка носа гіпертрофією чи поліпозом хорунжих, виділеннями в задній глотці;
об'єктивована або заявлена пацієнтами дисфонія або зміна тембру голосу;
гіпертрофія мигдалин у деяких пацієнтів;
подразнення слизової гортані або гіпофаринксу, виявлене за допомогою відеоендоскопії або прямої ларингоскопії;
хрипи;
тривалий видих;
хропіння хрипи - при бронхоектазах;
хрипи - при астмі;
хрипи, що потріскують або субкрекелюють - при інтерстиціальних запаленнях.

Механізми хронічного кашлю

Рецептори, відповідальні за спрацьовування кашльового рефлюксу, знаходяться в гортані, карині та роздвоєнні бронхів. Імпульси передаються до кашльового центру в ядрі одиночного тракту, який пов’язаний з дихальним центром. Звідси імпульси передаються в гортань, а трахеобронхіальний стовбур, з одного боку, на міжреберні м’язи, діафрагму, черевну стінку та тазове дно - з іншого. У деяких ситуаціях кашльовий рефлекс може бути самопідтримуючим, викликаючи хронічне роздратування та місцеве ремоделювання тканин, що в подальшому призводить до посиленої рефлекторної реакції при тривалому кашлі.

Він кашляв у верхніх дихальних шляхах

є найпоширенішою причиною хронічного кашлю;
зустрічається при: алергічному риніті, постінфекційному риніті, риніті, спричиненому чинниками зовнішнього середовища, лікарському риніті, професійному риніті, бактеріальному синуситі або грибковому алергічному синуситі.

Лікування є причинно-наслідковим, антигістамінними препаратами першого покоління (лоратадин та похідні, псевдоефедрин), як правило, протягом приблизно приблизно 10 днів із сприятливою реакцією через кілька днів або один-два тижні. Якщо кашель зберігається після належного лікування, необхідне подальше дослідження.

Кашель від шлунково-стравохідної рефлюксної хвороби (ГЕРХ)

Хронічний кашель від астми

якщо у пацієнта раніше не діагностували астму і підозрюють цей діагноз, тести на випробування слід підтвердити простою спірометрією та/або бронходилатаційною спірометрією;
якщо пацієнту вже поставили діагноз, слід усунути фактори ризику нападів астми, тому історія хвороби важлива для визначення того, що провокує кашель;
лікування астми починають з інгаляційних бета2-агоністів та інгаляційних кортикостероїдів із сприятливою реакцією приблизно прибл. два, шість чи вісім тижнів;
якщо при такому лікуванні кашель зберігається, проводяться додаткові тести - виділення еозинофілів в індукованій мокроті, тест NO на повітрі та антагоністи лейкотрієнових рецепторів (монтелукаст, зафірлукаст) або системні кортикостероїди (преднізон у дозі 40 мг/день один тиждень з поступовим зменшенням дози). Недавні дослідження показали, що антагоністи лейкотрієнових рецепторів виявилися ефективними і рекомендуються до початку системної терапії кортикостероїдами.

Кашель від хронічного неастматичного еозинофільного бронхіту

стан було діагностовано в 1989 році і, як видається, є причиною хронічного кашлю приблизно прибл. 10-30% випадків;
характеристики - наявність еозинофілів у великій кількості в індукованій мокроті;
без бронхіальної гіперреактивності/бронхоспазму;
відсутність відповіді на бронходилататор;
хороша реакція на кортикостероїди.

Рідкісні причини хронічного кашлю

враховуються після вичерпання звичних методів дослідження та лікування, якщо кашель зберігається;
Слід виключити причини, що виникають після прийому препарату, тому важливо оцінити поточну терапію пацієнта щодо інших хронічних захворювань, таких як інгібітори ангіотензинперетворюючого ферменту, інгаляційне лікування, нітрофурантоїн, бета-блокатори. У цих випадках можна спробувати перервати лікування на деякий час, якщо це можливо, або змінити його, щоб спостерігати вплив на кашель та встановлювати причину;
можуть бути використані додаткові методи діагностики - бронхоскопія, КТ пазухи або грудної клітки.

Приклади менш поширених причин хронічного кашлю:

Вади розвитку або інші хронічні бронхолегеневі розлади, такі як:

бронхомаляційний трахеобронхіт;
стриктури нижніх або верхніх дихальних шляхів;
остеопатична трахеобронхопатія;
Синдром Муньє-Куна;
сторонні тіла;
легеневий гістіоцитоз (хвороба Лангерганса);
значна гіпертрофія мигдаликів;
велика висота.

Діагностика та лікування при хронічному кашлі

В анамнезі можна отримати дані про супутні захворювання пацієнта, про лікування інших захворювань, тривалість кашлю та значний особистий патологічний анамнез - новоутворення, туберкульоз, гіпертонія, ВІЛ-СНІД, алергія. Важливо визначити, чи палить пацієнт (як довго, як довго). Можна дослідити як робоче середовище, так і домашнє середовище (забруднювачі, цвілі, летючі речовини, пасивний дим, надмірна пил або інші можливі причини алергії). Все це може спрямувати лікаря на одну з найпоширеніших причин хронічного кашлю, що зустрічається на практиці, і може прийняти правильне терапевтичне рішення. Іншою важливою складовою діагнозу є клінічне обстеження, яке може безпосередньо висвітлити причину. Основними параклінічними обстеженнями є рентген легенів та спірометрія. Якщо ці два методи дослідження мають зміни, можна піти далі, залежно від випадку, з іншими дослідженнями - КТ грудної клітки, бронхоскопія, обстеження та/або посів мокротиння, біопсія тощо.

Лікування хронічного кашлю

Він індивідуалізується відповідно до основного діагнозу:

при кашлі у верхніх дихальних шляхах застосовують антигістамінні препарати та назальні протизапальні засоби;
для астматичного кашлю вводять бета2-агоністи та інгаляційні або інгібуючі кортикостероїди для рецепторів лейкотрієну;
при кашлі при ГЕРХ разом з дієтою вводять прокінетичні засоби, антациди, інгібітори протонної помпи та рецептори Н2;
Кортикостероїди вводять при неастматичному еозинофільному бронхіті від кашлю.

Дослідження та перевірка лікування

В даний час досліджуються та перевіряються інші речовини для лікування хронічного кашлю, які не піддаються звичайному лікуванню або для яких неможливо встановити чітку причину, такі як:

опіоїди;
антагоністи рецепторів нейрокініну;
агоністи рецепторів гамма-аміно-масляної кислоти (GABA2) - наприклад, баклофен;
агоністи канабіноїдних рецепторів;
місцеві анестетики;
активатори калієвих каналів.

Сигнали тривоги

У разі отримання одного або декількох сигналів тривоги ми повинні розглянути діагноз серйозного або потенційно серйозного захворювання, що вимагає додаткових заходів діагностики та відповідного лікування з моніторингом стану пацієнта.

кровохаркання;
курці> 20 пачок/рік;
курці> старше 45 років з новим кашлем або зміною кашлю, нещодавно встановленою дисфонією;
важка задишка;
рясне відхаркування> 15 мл/добу;
фізична астенія;
системні симптоми - лихоманка, втрата ваги;
ГЕРХ, ускладнений втратою ваги, анемією, гематемезом або меленою, дисфагією, важкою одинофагією або невдачею класичного емпіричного лікування;
рецидивуюча пневмонія;
аномалії клінічного обстеження;
модифікована рентгенографія легенів.

висновки

Хронічний кашель - це симптом, про який часто повідомляють пацієнти, які звертаються до первинної медичної допомоги. Найпоширенішими причинами хронічного кашлю у некурящих імунокомпетентних пацієнтів без хронічного лікування інших станів (наприклад, інгібітори АПФ) є:

кашльовий синдром від подразнення верхніх дихальних шляхів;
астма;
гастроезофагеальна рефлюксна хвороба (ГЕРХ);
хронічний неастматичний еозинофільний бронхіт.

В цих умовах може бути розпочато емпіричне лікування антигістамінними препаратами та протинабряковими препаратами, а також будуть проведені додаткові тести для виділення іншої патології, якщо це доречно.

Бібліографія: