Діагностика та лікування кишкових та печінкових паразитів - Swiss Medical Review
резюме
Кишковий паразитоз є основною проблемою здоров’я, особливо в країнах, що розвиваються. Лікарі, що практикують у наших широтах, також стикаються з цими патологіями, найчастіше серед іммігрантів або мандрівників, які зупинились у тропічних районах. Деякі паразитарні хвороби залишаються космополітичними і їх можна придбати в наших регіонах. Паразитози найчастіше протікають безсимптомно. Деякі з них викликають серйозну інфекцію у пацієнтів з ослабленим імунітетом. Обговорюються діагностичні підходи та доступні методи лікування.
Вступ
Кишковий паразитоз залишається дуже частим у країнах, де рівень гігієни є нестабільним. Як результат, швейцарський практикуючий найчастіше стикається з цими патологіями у пацієнтів, які залишились у тропіках, а саме мігрантів або мандрівників. Оскільки деякі паразитози можуть зберігатися роками, їх можуть діагностувати дуже пізно після зараження. Деякі паразити залишаються космополітичними і їх можна придбати в наших широтах. Зміна харчових звичок, зокрема збільшення споживання сирої риби (наприклад, карпаччо), призвело до повторної появи деяких паразитів, таких як боріоцефальоз. У переважній більшості випадків кишковий паразитоз залишається безсимптомним. Однак вони можуть спричинити важкі захворювання у пацієнтів із ослабленим імунітетом, будь то запущена ВІЛ-інфекція або при прийомі імунодепресивних препаратів, особливо кортикостероїдів.
Колонізувати травний тракт можуть дві групи паразитів: найпростіші та гельмінти. Якщо найпростіші розвиваються дуже швидко після забруднення в кишечнику, багато гельмінти проводять цикл розвитку в організмі і виявляються в кишечнику лише через кілька тижнів після зараження, виправдовуючи, у разі підозри на гельмінтоз, повторне обстеження після декількох тижнів. Гельмінти можуть спричинити еозинофілію, особливо під час їх життєвого циклу в організмі, що не стосується найпростіших.
Діагностика кишкових паразитозів
Клінічні ситуації, що виправдовують пошук кишкових паразитів, часто є діарейним синдромом, неясними розладами травлення або еозинофілією. Найчастіше діарею викликають найпростіші. Кишкові гельмінти, маючи симптоми, часто проявляються як неспецифічні розлади травлення. Ці симптоми очевидні, коли інвазія важка, як правило, після тривалого перебування в ендемічній зоні. Значне зараження вугровими хробаками (Strongyloïdes stercoralis) може також статися у разі імунодефіциту, особливо при прийомі кортикостероїдів. Гепатобіліарні симптоми (наприклад, холангіт або панкреатит) можуть бути викликані печінковою сіпкою (Fasciola spp) або аскаридами, що потрапляють у жовчні протоки.
Діагноз ґрунтується насамперед на копрологічному обстеженні. Завжди корисно в лабораторії вказати шуканого паразита (паразитів), імунний статус пацієнта, симптоми, наявність еозинофілії та відвідані країни. Вам потрібна достатня кількість стільця (великий горіх), прийнятий, якщо це можливо, менш ніж за годину до аналізу. Дійсно, деякі паразитичні форми швидко зникають (трофозоїти амеб, личинки стронгілоїдів). Слід уникати прийому деревного вугілля, шлункової або барієвої пов'язки за тиждень, що передує обстеженню. Також слід заборонити проносні засоби. Засіб для консервації (тип SAF) також може бути використаний для забезпечення збереження до обстеження. Дослідження можна вдосконалити за допомогою специфічних методів, таких як специфічне фарбування (криптоспоридіоз, мікроспоридія) або методи концентрації (збагачення). Щодо Strongyloïdes stercoralis, методика концентрації Баермана потроює чутливість стандартного копрологічного дослідження. 1
У безсимптомного суб’єкта, який бажає «перевірити стан здоров’я» після повернення з поїздки, достатньо дослідження одного зразка калу. У пацієнта із симптомами три дослідження калу значно підвищують чутливість. Дійсно, виведення яєць або особливо кіст часто буває дуже нерегулярним. Проби стільця відбиратимуться в інші дні. У разі слизово-кров’яної діареї необхідно наполягати на пошуку вегетативних форм Entamoeba histolytica. Cyclospora cayetanensis та Isospora belli часто є причиною стійкої діареї. У разі еозинофілії шукайте личинок стронгілоїдів (тест Баермана). Якщо копрологічні дослідження є негативними, потрібно буде думати про гельмінтоз у фазі міграції та повторити копрологічні дослідження через чотири-шість тижнів.
Серології пропонують корисний діагностичний засіб під час фази міграції певних гельмінтів та деяких паразитів, копрологічне дослідження яких є поганим (Stongyloïdes stercoralis, Schistosoma spp) або неможливим (Trichinella spp, Anisakis spp). 2 Методи ампліфікації молекулярних нуклеїнових кислот (ПЛР) відрізняють Entamoeba histolytica від Entamoeba dispar. Однак вони рідко використовуються через їх високу вартість. Також можна перевірити стілець на наявність специфічних антигенів. Це стосується лямблій лямблій при оцінці ефективності лікування. 3,4 При підозрі на інфекцію, спричинену Anisakis spp, що спричиняє гострий біль у епігастрії після вживання недовареної морської риби, гастроскопія є вибраним діагностичним методом, що також дозволяє вилучити паразита.
Щодо паразитозів, виявлених у калі, зникнення паразитів слід перевірити, повторивши дослідження калу через два-шість тижнів після лікування.
Лікування кишкових паразитозів
З початку 1970-х років антипаразитна фармакопея поступово збагачується. Розрізняють нітроімідазоли: метронідазол (Флагіл), орнідазол (Тиберал), тинідазол (Фасігін), ефективний проти найпростіших, і бензимідазоли: мебендазол (Вермокс) та альбендазол (Зентел) проти гельмінтів. Івермектин (Мектизан, Стромектол) використовується для лікування багатьох кишкових або кров’яних (ниткоподібних) нематод, а празіквантел (Білтріцид) дуже ефективний для багатьох цестод і трематод. Однак ці два препарати не зареєстровані в Швейцарії. Вони доступні лише в спеціалізованих центрах або певних аптеках. Нова молекула, нітазоксанід, здається, пропонує антипаразитарні перспективи широкого спектру. 5 Його ефективність іноді залишається суперечливою, і вона не продається у Швейцарії.
Лікування найпростіших кишкових
Не всі кишкові найпростіші є патогенними. У таблиці 1 перелічені апатогенні найпростіші, коменсальні мікроби, які часто зустрічаються в калі та не потребують лікування. В останні роки детальний аналіз методом секвенування ДНК показав, що кілька найпростіших, включаючи Blastocystis hominis і Dientamoeba fragilis, а також Cryptosporidium parvum і Giardia lamblia, складаються з різних генотипів, які неможливо розрізнити за допомогою звичайної мікроскопії, але можуть представляти патогенність. . 4 Про патогенність B. hominis досі дискутують, незважаючи на численні публікації на цю тему. Зазвичай інфекція самообмежена, і найчастіше симптоми зникають при введенні лікування функціональної колопатії. У пацієнта із симптомами, після виключення будь-якої іншої інфекційної чи неінфекційної етіології, може бути запропоновано пробне лікування, яке показало зникнення симптомів у 88% пацієнтів, які отримували метронідазол, проти 14% групи плацебо. 6 Це лікування може бути вторинним для елімінації невстановленого збудника.
Конкретні методи лікування кишкових найпростіших узагальнені в таблиці 2. Нітроімідазоли, лідером яких є метронідазол (Флагіл), являють собою першу лінію лікування різних найпростіших. Важливо попередити пацієнтів про ефект, подібний до Антабуса, одночасно вживаючи алкоголь. Вагітність є протипоказанням, особливо протягом 1 триместру. Ліки цього класу з тривалим періодом напіввиведення, такі як тинідазол (Fasigyn) або орнідазол (Tiberal), зменшують щоденне споживання та тривалість лікування, переносячи їх краще. 7
Лямблії лямблій, найпоширеніші найпростіші в наших широтах, можуть викликати широкий спектр шлунково-кишкових симптомів, починаючи від безсимптомної форми і закінчуючи гострою або хронічною діареєю, що іноді супроводжується синдромом мальабсорбції та/або тимчасовим дефіцитом лактази. Тоді дієта з низьким вмістом лактози може бути корисною.
У разі відмови або протипоказання нітроімідазолів можна запропонувати парамоміцин (25-35 мг/кг/добу в 3 дози х 7 днів), який можна застосовувати під час вагітності, 3 або хінакрин (100 мг 3 х/д х 5 днів). . Альбендазол (400 мг один раз на день протягом 5 днів) є можливою альтернативою, хоча не всі дослідження підтверджують його ефективність. При наявності безсимптомної G. lamblia ефективна разова доза ординазолу або тинідазолу (два грами).
Entamoeba histolytica може індукувати суто інтралюмінальну інфекцію, найчастіше безсимптомну або інвазивну, що проявляється симптоматикою гострого виразкового коліту з наявністю крові в калі. Два види Ентамеби морфологічно ідентичні, але генетично відмінні: E. histolytica та E. dispar, останній є непатогенним. Мікроскопічне дослідження стільця, як правило, не відрізняє два види. ПЛР дозволяє це розмежування. 8 Серологія крові з виявленням циркулюючих антитіл також має велику діагностичну користь, якщо пацієнт потрапляв лише зрідка в ендемічну зону, пропонуючи в гострій фазі чутливість 70% у разі амебної дизентерії (L 90% у реконвалесценті) фаза) та від 70 до 80% у разі амебного абсцесу печінки. 9
Лікування інвазивного та неінвазивного амебіазу відрізняється. У пацієнта з симптомами гострого коліту з демонстрацією найпростіших у калі нітроімідазоли (метронідазол, орнідазол або тинідазол) є першим терапевтичним вибором. У 40-60% пацієнтів, які отримували лише нітроімідазоли, паразити зберігаються в кишечнику. Ерадикація інфекції досягається за допомогою контактного амебіциду, такого як паромоміцин (гуматин). Оскільки діарея є поширеним побічним ефектом цього лікування, його введення відбувається після введення нітроімідазолу. Інші контактні амебіциди (йодохінол та дилоксанід фуроат) в даний час відсутні у Швейцарії. У безсимптомних пацієнтів ставлення є більш суперечливим. Хоча в цій ситуації E. dispar зустрічається у десять разів частіше, ніж E. histolytica, а інвазивний амебіаз розвивається лише у приблизно 4-10% осіб, що носять E. histolytica, прагматичне ставлення полягає у призначенні одноразової дози двох грамів метронідазолу, орнідазолу або тинідазолу з наступним семиденним паромоміцином. 9
У разі амебного абсцесу печінки лікування проводиться так само, як і при інвазивному амебіазі кишечника (метронідазол 3 х 750 мг/добу х 10 днів). Черезшкірна терапевтична аспірація може розглядатися, якщо існує високий ризик розриву або навіть у разі відсутності відповіді на медикаментозне лікування. 7,10 Іноді спостерігається бактеріальна коінфекція амебних абсцесів печінки. Додавання антибіотикотерапії виправдане у разі швидкої невідповіді на специфічне лікування. 10
Хоча більшість інфекцій Dientamoeba fragilis безсимптомні, його патогенна сила, схоже, визнана, особливо у дітей або у зв'язку з інфекцією гостриків. Вибір методу лікування - паромоміцин або метронідазол.
Кокцидії - це спороутворюючі найпростіші (криптоспоридії, циклоспори, ізоспори та саркоцисти). Вони вторгаються в епітелій кишечника і реплікуються в ентероцитах. Ці паразити відповідають за хронічну діарею, яка іноді буває дуже важкою у пацієнтів із імунодепресантами. Cryptosporidium parvum викликає самообмежену діарею у імунокомпетентного пацієнта, яка проходить від трьох до тридцяти днів. У пацієнтів з ослабленим імунітетом ця інфекція може загрожувати життю через дифузне пошкодження травного тракту, а також жовчних проток. Антиретровірусна терапія (АРВ) покращує стан цих пацієнтів, а також безпосередній вплив антипротеазів (ПІ) на паразита. 3 У недавньому мета-аналізі нітазоксамід та паромоміцин не продемонстрували ефективності у пацієнтів із пригніченим імунітетом. 11
Cyclospora cayetanensis в основному ендемічна в тропічних та субтропічних регіонах, але в наших широтах також були виявлені епідемії після споживання їжі, імпортованої з цих регіонів. Цей паразит найчастіше є інфекцією, яка обмежується спонтанно. Це може спричинити водянисту діарею, яка може тривати протягом декількох місяців без ускладнень. Пацієнт із ослабленим імунітетом може мати більш важкий та хронічний стан із пошкодженням позакишечника. Вибір лікування - котримоксазол (Bactrim forte). 3.12
Isospora belli має майже ідентичні симптоми з циклоспорою, а також лікується котримоксазолом. У разі імуносупресії дози можуть бути збільшені та лікування продовженим.
Sarcocystis ssp, придбаний вживанням сирого м'яса, може викликати самообмежувальну діарею, блювоту та біль у животі. Жодне лікування не виявилося ефективним. 13
Мікроспоридії Enterocytozoon bieneusi або Encephalitozoon intestinalis викликають хронічну діарею у пацієнтів із пригніченим імунітетом, набагато рідше у імунокомпетентних пацієнтів. E. intestinalis також може бути відповідальним за позакишкові інфекції, головним чином за пошкодження нирок. 3 Антиретровірусна терапія іноді дозволяє усунути діарею. 4 E. intestinalis реагує на альбендазол, тоді як E. bieneusi важче піддається лікуванню, оскільки альбендазол або метронідазол часто забезпечують лише тимчасове покращення. Фумагілін та нітазоксанід - альтернативні варіанти розгляду. 3.7
Лікування кишкового гельмінтозу
У таблицях 3 та 4 узагальнено рекомендовані методи лікування кишкового та печінкового гельмінтозів. Ці організми поділяються на нематоди (круглі черви), цестоди (стрічкові черв’яки) та трематоди (метелики). Ми не будемо тут обговорювати лікування ехінококозу, гідатидних кіст або альвеолярного ехінококозу печінки.