Діагностика та лікування мезентеріальної ішемії - Swiss Medical Review
резюме
Вступ
Мезентеріальна ішемія - часто нерозпізнана надзвичайна ситуація в животі і рідкісна причина болю в животі. Це наслідок переривання або зменшення спланхно-брижового кровотоку. Тяжкість та уражений орган залежать від судини, що вражається, та розвитку колатералей.
Мезентеріальна ішемія може бути артеріальною або венозною, гострою або хронічною, оклюзійною або неоклюзійною. Захворюваність зростає і становить приблизно кожну тисячу госпіталізацій. 1 Мезентеріальна ішемія частіше вражає людей старше 60 років, а переважно жінок.
Класифікація та причини брижової ішемії
Гостра брижова ішемія класифікується за швидкістю появи симптомів (гострих проти хронічних) та ступеня перешкоди кровотоку (оклюзійних чи неоклюзійних). Гостра брижова ішемія призводить до гострого кишкового дистрессу після повної або неповної судинної непрохідності. Хронічна мезентеріальна ішемія - це кишкова стенокардія, пов’язана з мезентеріальним атеросклерозом, що впливає на походження судин. Оклюзійний механізм бере участь у емболічних та тромботичних артеріальних ішеміях, як представлено в таблиця 1. Що стосується неоклюзійного механізму, це відповідає синдрому гіпоперфузії.
Фактори ризику та причини мезентеріальної ішемії
Венозна брижова ішемія становить від 5 до 15% випадків ішемії і є вторинною щодо ідіопатичного венозного тромбозу, тромбофілії, травми або інфекційного вогнища або внутрішньочеревної пухлини (жовчної, підшлункової або травної). 2
Анатомічне нагадування
Три основні травні артерії, гілки аорти:
чревний стовбур, який постачає печінку, шлунок, підшлункову залозу, дванадцятипалу кишку і селезінку;
верхня брижова артерія, яка постачає всю тонку кишку, праву товсту кишку та проксимальні дві третини поперечної ободової кишки і
нижня брижова артерія, яка забезпечує дистальну третину поперечної ободової кишки, низхідну ободову кишку, сигмоподібну і верхню пряму кишку.
Інша частина прямої кишки забезпечується кров’ю через середню пряму артерію, гілку внутрішньої клубової артерії. Артерії з'єднані прикордонними дугами, які мають два слабких місця: під кутом селезінки (точка Гріффітса) і в прямокутному перехресті (точка Судека). При гострій ішемії закупорка однієї судини викликає симптоми, тоді як при хронічній ішемії, завдяки утвореним колатералям, симптоми з’являються після закупорки двох великих судин.
Клінічна картина
В анамнезі будуть шукати фактори ризику, такі як судинна або онкологічна патологія, абдомінальна хірургія або тромбофілія.
При гострій артеріальній ішемії біль виникає раптово, наростаючий інтенсивність, майже постійний, спочатку перибиликальний, а потім дифузний. Це супроводжується нудотою, блювотою, діареєю та часто травною кровотечею. Існує невідповідність між інтенсивністю болю та бідністю клінічних ознак. Венозна ішемія пов'язана з менш різкими болями в животі. Біль, пов'язаний з мезентеріальною стенокардією, є дифузним, після їжі, що викликає відразу до їжі при втраті ваги. До встановлення діагнозу хронічної ішемії пацієнтів цієї категорії часто проводять багаторазові дослідження.
Діагностичні елементи
Лабораторія
Не існує лабораторного дослідження, яке могло б остаточно підтвердити діагноз мезентеріальної ішемії. Звичайні D-димери можуть виключати мезентеріальну ішемію, але їх підвищення неспецифічне. Венозний аналіз L-лактату корисний для прогнозування тяжкості та прогнозу мезентеріальної ішемії. 3 Анемія та запальний синдром - пізні ознаки.
Візуалізація
УЗД
Хоча ультразвукове дослідження Доплера - це просте і потужне обстеження, його роль при гострій мезентеріальній ішемії обмежена метеоризмом та болем, що супроводжують гостру фазу.
КТ черевної порожнини
Це тест першого вибору при підозрі на мезентеріальну ішемію (Фігура 1). Це обстеження дає змогу краще характеризувати природу та морфологію судинної оклюзії. Він також виявить емболічне джерело, вкаже на ступінь ішемізованої області та виділить такі ознаки серйозності, як повітряність або пневмоперитонеум. Він має специфічність 95-100%. 4
Реваскуляризаційне лікування гострої мезентеріальної ішемії
Магнітно-резонансна томографія
Хоча МРТ дозволяє робити якісні знімки живота, цей тип візуалізації вимагає співпраці пацієнта і може зайняти до години, що важко уявити в цій ситуації. Тому його не застосовують у випадках гострої мезентеріальної ішемії.
Ангіографія
В даний час ангіографія вже не виконує роль діагностичного тесту. Він призначений для пацієнтів, у яких розглядається процедура реваскуляризації.
Ендоскопія
Ендоскопія шлунково-кишкового тракту використовується для оцінки ступеня ураження та проведення біопсії (малюнок 2). Виявлені ураження не є специфічними. Часто спостерігаються еритема та набряк слизової оболонки, петехії та ерозії різного розміру, аж до глибоких та некротичних виразок. Напади сегментарні з чіткими межами, розподіл антимезентерійної частоти локалізації зменшується від прямої кишки вгору до сліпої кишки. За ступенем тяжкості описано три стадії:
1 стадія: еритема слизової;
2 стадія: фібринозні виразки на тлі набряклої слизової;
3 стадія: обширний некроз із сіруватим виглядом слизової. 5
Ендоскопія при мезентеріальній ішемії
Виявлення уражень 3 стадії протипоказано продовження ендоскопії. Ендоскопія верхніх відділів шлунково-кишкового тракту показана у випадках підозри на оклюзію чревного стовбура та верхньої брижової артерії.
Еволюція ендоскопічних уражень може йти до повного загоєння або до фіброзу, який може спричинити концентричний стеноз.
Етіологічна оцінка
Як тільки діагноз мезентеріальної ішемії є офіційним, для адаптації лікування слід провести етіологічне дослідження. Етіологічна оцінка включає серцеву оцінку, що включає ЕКГ, ехокардіографію та тест Холтера на клапанні або ритмічні захворювання серця та гематологічну оцінку.
Зв'язок мезентеріального артеріального тромбозу із спадковою тромбофілією є суперечливим. 6 За відсутності серцево-судинної причини виправдана оцінка, обмежена причинами артеріального тромбозу (дефіцит білка С і S, синдром антифосфоліпідних антитіл). 7 Для отримання надійного результату скринінг на ці субстанції слід робити через 2-3 місяці після гострого епізоду та за відсутності антикоагулянтів. Мієлопроліферативний синдром також слід шукати під час обробки, що включає принаймні повний аналіз крові, обробку заліза та пошук мутації V617F JAK2. 8
Тромбоз венозних вен часто пов’язаний з наявністю цирозу. 9 Інші етіологічні фактори можна згрупувати за набутими або вродженими причинами (таблиця 2).
Причини ішемії вен
Як і при артеріальному тромбозі, слід активно шукати мієлопроліферативні новоутворення та пароксизмальну нічну гемоглобінурію. 10
Лікування гострої ішемії
Лікування гострої ішемії є мультидисциплінарним і передбачає запобігання поліорганної недостатності, збереження некротичної ішемічної кишки та резекцію некротичних ішемічних сегментів. Лікування адаптується відповідно до тяжкості ішемії (таблиця 3).
Критерії тяжкості мезентеріальної ішемії
Загальні заходи
Показано адекватне наповнення судин, максимально уникаючи вазопресорів. Антикоагуляцію нефракціонованим гепарином слід розпочати якомога швидше. Рання антибіотикотерапія широкого спектру запобігає транслокації бактерій. 4.11 Відпочинок травного тракту зазвичай необхідний при гострій ішемії, тоді як ентеральне харчування часто необхідне при хронічній ішемії, якщо пацієнти недоїдають.
Лікування
Медикаментозне лікування буде залежати від обраної етіології. У разі атеросклеротичного ураження показана антиагрегація у поєднанні з контролем серцево-судинних факторів ризику. У разі емболізації, починаючи з серця, або гострого тромбозу in situ, антикоагуляція необхідна для запобігання рецидивам. Тривалість лікування залежить від реканалізації та обраної етіології. Для зручності нефракціонований гепарин часто є першим вибором у гострій фазі. Як тільки стан пацієнта стабілізується, і якщо не планується втручання, перехід на пероральну антикоагуляцію стає легшим. Вибір між антивітаміном К та новими пероральними антикоагулянтами повинен бути індивідуальним. 9
Лікування реваскуляризації
Процедури реваскуляризації все частіше застосовуються у пацієнтів з гострою мезентеріальною ішемією без відомого некрозу кишечника (фігура 1 D-F). Смертність виявляється нижчою у пацієнтів, яким можна було лікувати ендоваскулярно порівняно з відкритою хірургічною операцією (39 проти 50%). 11 Однак, навіть якщо рівень технічного успіху високий (87%), ризик некрозу кишечника та хірургічної резекції зберігається протягом годин після процедури. Швидкість рестенозу верхньої брижової артерії після стентування становить близько 40% через 3 роки, а серед пацієнтів з рестенозом 20-50% потребуватиме повторної операції. Що стосується мезентеріальної ішемії венозного походження, маневри механічної деструкції (тромбоаспірація) або тромболізису призначені для випадків, які не сприятливо реагують на лікування.
Хірургічне лікування
Основна роль хірургічного втручання - оцінка стану кишкової перфузії, її відновлення та резекція неконфузійних сегментів. На жаль, груба симптоматика часто затримує раннє лікування, так що майже половина дослідницьких лапаротомій закінчується утриманням від лікування. 12 Справді, Meng et al. показали, що друге дослідження черевної порожнини обмежує швидкість подальшої резекції приблизно до 40%. 13 За наявності артеріальної емболії емболектомія є терапією вибору. На жаль, рівень смертності після такого жесту високий - від 30 до 50% залежно від досліджень. 14 Коли атероматозний наліт відповідає за перешкоду, може розглядатися ендартеректомія, а також транспортування артеріального кореня. 15 У разі відмови або при тривалому стенозі створення методу шунтування за допомогою підшкірної вени або протеза є методом вибору.
Лікування хронічної ішемії
Хірургія реваскуляризації, яку колись вважали вибором лікування, в даний час перевершується неінвазивною реваскуляризацією, незважаючи на ризик рестенозу. 16 Реваскуляризаційна хірургія все ще є переважною у молодих пацієнтів із важкодоступними ураженнями неінвазивним способом.
Лікування венозної брижової ішемії
При мезентеріальній ішемії венозного походження потрібне медикаментозне лікування. Він складається з швидкої антикоагуляції з гепарином, а потім з пероральними антикоагулянтами. Механічні очисні маневри (тромбоаспірація) або тромболізис призначені для випадків, які не сприятливо реагують на лікування.
Висновок
Хоча мезентеріальна ішемія є рідкісною причиною болю в животі, її швидко несприятливий прогноз вимагає ранньої діагностики, що допомагає пошук факторів, що сприяють цьому. Життєвий та функціональний прогноз залежить від мультидисциплінарного та раннього лікування.
Конфлікт інтересів:
Автори не заявили про конфлікт інтересів стосовно цієї статті.
Практичні наслідки
▪ Мезентеріальну ішемію слід розглядати перед новими болями в животі в контексті, що викликає
▪ КТ черевної порожнини є обраним діагностичним тестом. Він підкреслює емболічне джерело, вказує ступінь ішемізованої області та виявляє такі ознаки тяжкості, як повітряність або пневмоперитонеум
▪ Ендоскопія шлунково-кишкового тракту дозволяє оцінити ступінь ураження та взяти біопсію
▪ Медикаментозне лікування включає судинне наповнення, антикоагуляцію, ранню антибіотикотерапію широкого спектра дії та відпочинок шлунково-кишкового тракту
▪ Процедури реваскуляризації (тромболізис, механічна тромбектомія, ангіопластика та стентування) все частіше застосовуються у пацієнтів з гострою мезентеріальною ішемією, у яких хірургічна резекція не показана