Діагностика та лікування везикоуретеричного рефлюксу у дітей Урофранс

Інфекція сечовивідних шляхів була і залишається основним способом виявлення міхурово-сечовідного рефлюксу: він виявляється у кожного другого дитини, що страждає на інфекції сечовивідних шляхів [4]. Згубний характер рефлюксу зараженої сечі в нирку, що призводить до незворотного пошкодження нирок, був повністю продемонстрований [21]. Тому поточним завданням є перевірка міхурово-сечовідного рефлюксу перед будь-якою інфекцією сечовивідних шляхів. Численні дослідження підтверджують можливість виявлення рефлюксу за ознаками ультразвукового дослідження перед пологами або в певних групах ризику. Залишається довести очікувану користь цього скринінгу. Для того, щоб виміряти вплив цих нових практик, ми представляємо способи виявлення міхурово-сечовідного рефлюксу в сучасній серії. Ми спостерігали низький відсоток та високий ступінь міхурово-сечовідного рефлюксу, виділеного при антенатальному діагнозі. У нашій серії хірургічне лікування рефлюксу було легко проводити після дворічного віку перед стійким і повноцінним рефлюксом, спостереження за дітьми показує дуже хороші результати.

Матеріал і метод

У період з 1 січня 1997 року по 31 грудня 2000 року діагноз рефлюксу був поставлений 180 дітям. Дівчаток було 105 (58%) та 75 хлопців (42%). Середній вік на момент постановки діагнозу становив 26,75 місяців (від 0,5 до 132 місяців), але 121 дитина (67%) була віком до двох років. Цей середній вік був вищим для дівчат (33,08 місяців), ніж для хлопчиків (14,08 місяців). Співвідношення статей було приблизно збалансованим (51% хлопчиків, 49% дівчаток), коли діагноз ставили до двох років, тоді як у ньому переважно домінували дівчата (78%) через два роки. На відміну від цього, у випадку пренатальної діагностики хлопчики представляли майже два з трьох випадків.

Цей діагноз був поставлений після ретроградної цистографії, коли сеча була стерильною. Показаннями, відібраними для проведення цистографії у відділенні, були: гострий пієлонефрит, пренатальне ультразвукове виявлення пієлічної дилатації більше 10 мм і підтверджене на УЗД, проведеному на п’ятий день життя, або більш помірне розширення, але пов’язане з розширенням м’язової кістки або сечоводу. Всі цистограми були розглянуті і рефлюкс класифікований на п’ять ступенів відповідно до міжнародної класифікації [19].

У разі рефлюксу, діагностованого до дворічного віку, правилом є антибіотикопрофілактика (включаючи антенатальний діагностичний рефлюкс). Після 2-річного віку рефлюкс низького ступеня може продовжувати отримувати користь від антибіотикопрофілактики за відсутності будь-яких клінічних проявів, стійкий рефлюкс високого ступеня може отримати користь від хірургічної корекції (антенатальний діагностичний рефлюкс включений). У всіх випадках, коли є повторна паренхіматозна інфекція, незважаючи на антибіотикопрофілактику, наявність пієлонефритичних рубців або їх поява під профілактичним лікуванням, погана відповідність або толерантність антибіотикопрофілактиці, а також відсутність гарантії належного спостереження за дитиною, пропонується хірургічне лікування рефлюксу. Моніторинг дітей був клінічним та параклінічним (ЕКБУ, УЗД, цистографія).

Результати

Найчастішим виявленням рефлюксу є гострий пієлонефрит (139 дітей, 77%) (Таблиця I).

Цей спосіб відкриття стосується 88 дівчат (63%) та 51 хлопчика (37%). Це був перший епізод у 84% випадків. У 65% випадків мікробом була кишкова паличка. Половина рефлюксів, виявлених пієлонефритом, була виявлена ​​у віці до року, а дві третини - до двох років; кожен четвертий рефлюкс виявляється через чотири роки.

Пренатальна діагностика рефлюксу стосується 29 дітей (16%), переважна більшість з яких - хлопчики (68%). Це був ізольований рефлюкс у 13 дітей (вісім хлопчиків, п’ять дівчаток) і пов’язаний з іншою уропатією у 16 ​​дітей (шість хлопчиків, десять дівчаток): шість синдромів пієло-сечовідного з’єднання, дві мультикістозні дисплазії, три мегаурети первинні, чотири пієло-сечовід дублікати, задній уретральний клапан.

Для семи дітей діагноз рефлюксу був поставлений під час дослідження уропатії післяпологового відкриття або полімалформативного синдрому. Лише одну дитину обстежили на рефлюкс через сімейний контекст уропатії.

Рефлюкс залучив прості сечовивідні шляхи у 163 дітей та подвійність у 17 дітей (нижній пієлон 82%, верхній піелон 6%, два пієлони 12%). Рефлюкс був двостороннім у 43% випадків. Дві третини рефлюксів, виявлених в результаті пієлонефриту, мали ступінь II або менше (таблиця II); ця частка зворотна для рефлюксу, виявленого при пренатальному ультразвуковому дослідженні, який у 62% випадків є ступенем, що перевищує або дорівнює III.

Усі рефлюкси V ступеня у сечоводі симплексу, виявлені до народження, спостерігались у хлопчиків.

Ми провели хірургічне лікування у 99 дітей (55% випадків): реімплантація за методикою Коена проведена у 89 дітей, ендоскопічне лікування у 10 дітей. У цій групі відсоток двостороннього рефлюксу та рефлюксу ступеня більше II становив 52% та 41% випадків, відповідно. Під час спостереження за оперованими дітьми виявлено шість випадків пієлонефриту (0,06%), у тому числі два випадки із стійким рефлюксом. Вісімдесят одна дитина (45%) отримали користь від антибіотикопрофілактики, у цій групі відсоток одностороннього рефлюксу та рефлюксу ступеня, менший або рівний ІІ, послідовно становив 68% та 77% випадків. Спостереження за дітьми відзначило п’ять випадків гострого пієлонефриту (0,06%), у тому числі один із стійким рефлюксом.

У 16 випадках, коли антенатальний діагноз виявив уропатію, пов'язану з рефлюксом, ми спочатку лікували уропатію та контролювали еволюцію рефлюксу. У 13 випадках, коли антенатальний діагноз показав ізольований рефлюкс, дев'ять дітей отримували антибіотикопрофілактику, а четверо дітей мали нефректомію з приводу непрацюючої нирки.

Обговорення

Везикулярно-нирковий рефлюкс є найпоширенішою уропатією у дітей, і інфекція сечовивідних шляхів була способом її виявлення у трьох із чотирьох випадків у нашій серії. Однак у 3–5% дівчаток та 1–2% хлопчиків є принаймні одна інфекція сечовивідних шляхів до статевого дозрівання [11], а поширеність цієї гарячкової інфекції сечовивідних шляхів у немовляти до року становить 7,5% [16]. ]. Відсоток дітей, у яких після пієлонефриту виявляється рефлюкс, коливається від 35 до 55% [7]. Рефлюкс стає все частішим, оскільки дитина молодша: ризик переходить від 60% до трьох років до 35% після 12 років [27]. Жіноча перевага добре відома (63% у нашій серії), але вона дійсна лише для дітей старше двох років [13].

У нашій серії пошук рефлюксу було здійснено після першого епізоду пієлонефриту у 117 дітей (84%) та принаймні двох епізодів у 22 дітей (16%). Наше ставлення полягає у пошуку уропатії за допомогою УЗД та ретроградної цистографії від першого пієлонефриту [3].

Дозрівання сечового міхура і, отже, міхурово-сечовідних антирефлюксних систем є класично можливим у віці до двох років [21,31]. Хатч зазначає це дозрівання міхурово-сечовідного з'єднання, виділяючи збільшення середньої довжини внутрішньоміхурового сечоводу, яке становить приблизно від 5 мм у новонароджених до 13 мм у середньому у дорослих [18], таким чином, 10% до 20% рефлюксу зникнуть спонтанно щороку, але цей час зникнення не відображає спостережуваної динаміки. У дослідженні групи в Бірмінгемі, якщо 42% рефлюксу зникне через два роки, лише 49% рефлюксу у тих самих пацієнтів зникне через п'ять років [5]. Таким же чином у дослідженні Двоскіна [12] та Маклорі [20] приблизно 65% зникнення рефлюксу зробили це менш ніж за два роки.

Слід зазначити, що антибіотикопрофілактика не попереджає інфекцію сечовивідних шляхів, таку як пієлонефрит, у більш ніж 20% випадків [26]. Подібним чином при терапевтичних показаннях необхідно враховувати дотримання сім’єю тривалого лікування антибіотиками [27]. Серед наших пацієнтів, які перебувають на антибіотикопрофілактиці, ми відзначали існування низького рівня пієлонефриту в 0,06% випадків (п’ятеро дітей), з них лише в одному випадку із стійким рефлюксом. З іншого боку, в тій же групі 38% дітей мають міхурово-сечовідний рефлюкс після дворічного віку.

Хірургічне лікування дозволяє усунути міхурово-сечовідний рефлюкс в 95% випадків [14], цей відсоток досягається при рефлюксі низького ступеня, близькому до 100%. У нашій групі 55% випадків отримували користь від хірургічного лікування, ми відзначали виникнення пієлонефриту в 0,06% випадків (шість дітей), два з яких супроводжувалися стійким рефлюксом.

У нашому дослідженні діагноз рефлюксу був поставлений за допомогою пренатального ультразвукового дослідження для 29 дітей (16%), цей показник може бути дуже різним залежно від критеріїв УЗД, що використовуються для пошуку рефлюксу при народженні. Деякі автори [9] повідомляють, що 30% показань до цистографії були результатом антенатального діагнозу. Зверніть увагу, що від 70 до 90% дітей із рефлюксом мають нормальне УЗД [6], і що УЗД не є еталонним обстеженням для рефлюксу [24].

Якщо пренатальне УЗД виявляє обструктивну уропатію, пов’язану з рефлюксом, це вже не перша патологія, яка насправді виявляється, це було для 16 з 29 дітей нашої серії. Частка виявленого таким чином рефлюксу може бути меншою [1] або більше [33] залежно від критеріїв УЗД, що використовуються для проведення цистографії. Ситуація не однакова з агенезією нирок та мультикістозною дисплазією, де рівень рефлюксу високий (30-50%), що виправдовує цистографію [29].

У випадку, коли на УЗД виявляється ізольована піелічна дилатація (13 випадків із 29 у нашому дослідженні). З якого порогу нам слід робити цистографію? Цей поріг має тенденцію зменшуватися з часом, переходячи від передньозаднього діаметра малого тазу до 15 мм [17], до 4 мм нещодавно [2, 25]. Крім того, слід зазначити, що коливання передньозаднього діаметра малого тазу під час вагітності, а також зникнення більшості пієлектазів плода відображають лише фізіологічні коливання [8, 22]. Виявлення пієлектазу плода вимагає ультразвукового обстеження на п’ятий день життя. Деякі групи шукають рефлюксу, лише якщо піелектаз зберігається [10], інші роблять цистографію, навіть якщо постнатальне УЗД є нормальним [32]. Як тільки скринінг рефлюксу базується на існуванні піелектазу, логічно, що від 75 до 80% рефлюксів мають ступінь III або вище [32]. Перевага чоловіків очевидна при високому ступені рефлюксу (від 75 до 80%), і цей рефлюкс є двостороннім у половині випадків.

Перевагу скринінгу пренатального рефлюксу ще слід оцінити. Надія полягає в тому, щоб зменшити ризик зараження шляхом введення профілактичного антисептичного препарату. Ми рекомендуємо це профілактичне лікування для сечовипускання у наших пацієнтів. Але, незважаючи на антибіотикопрофілактику, призначену після скринінгу пренатального рефлюксу, частота пієлонефриту становить від 17 до 25% [32], і навіть може досягати 58% при повноцінному рефлюксі [28]. І навпаки, під час спостереження за 53 нелікованими дітьми, які мали внутрішньоутробний пієлектаз і не мали цистографії при народженні, пієлонефрит у 20 місяців страждав лише у однієї дитини, у якої був виявлений рефлюкс. I ступінь [15].

Висновок

Пієлонефрит залишається основним методом виявлення рефлюксу у дітей. практика УЗД нирок та цистографії після першого епізоду залишається рекомендованою. Пренатальне УЗД є більш скринінговим; актуальність цього скринінгу та його ефективність з точки зору профілактики рефлюксної нефропатії залишається оціненою. Лікування рефлюксу супроводжується дискусією щодо ставлення, яке різниться залежно від авторів та центрів.

Список літератури

1. AIGRAIN Y., LOTTMAN H., EL GHONEIMI A., VUILLARD E., GAREL C., LUTON D.: Міхурово-сечовідний рефлюкс, пов’язаний з антенатальною діагностикою. Дослідження 40 випадків (реферат). Бріт. J. Urol., 1998, 81, 55.

2. АНДЕРСОН П.А.М., РІКВУД А.М.К.: Особливості первинного міхурово-сечовідного рефлюксу, виявленого пренатальною сонографією. Бріт. J. Urol., 1991, 61, 267-271.

3. БЕНСМАН А.: Консенсусна конференція з протиінфекційної терапії (16-18 листопада 1990 р.): Антибіотикотерапія при інфекціях сечовивідних шляхів. Лікування гострого пієлонефриту у дітей. ArchFr Pediatr., 1991, 48, 229-232.

4. BERGSTRÖM T., LARSON L., LINCOLN K., WINBERG J.: Дослідження інфекцій сечовивідних шляхів у грудному віці та дитячому віці. XII. Вісімдесят пацієнтів підряд з неонатальною інфекцією. J. Pediatr., 1972, 80, 858-866.

5. ГРУПА ДОСЛІДЖЕННЯ BIRMINGHAM REFLUX. Проспективне дослідження оперативного та неоперативного лікування важкого міхурово-сечовідного рефлюксу у дітей: спостереження за п’ять років. Б. Дж. Урол., 1987, 295, 237-241.

6. BLANE C.E., DIPIETRO M.A., ZERIN J.M., SEDMAN A.B., BLOOM D.A.: Сонографія нирок не є надійним скринінговим обстеженням міхурово-сечовідного рефлюксу у дітей. J. Urol., 1993, 150, 752-755.

7. BOURCHIER D., ABOTT GD., MALING СНЩС.: Рентгенологічні відхилення у немовлят з інфекцією сечовивідних шляхів. Арх. Сказати. Дитина., 1984, 59, 620-624.

8. BRONSHTEIN M., YOFF N., BRANDES JM., BLUMENFELD Z.: Діагностика першого та початку другого триместру аномалій сечовивідних шляхів плода за допомогою трансвагінальної сонографії. Пренат. Діагностика., 1990, 10, 653-656.

9. КОРЕТ А., МОРАГ Б., КАТЦ М., ЛОТАН Д., ГЕЙМАН З., ГЕРЦ М.: Вплив скринінгу плоду на показання до цистографії у немовлят. Педіатр. Радіол., 1994, 24, 16-518.

10. DOCIMO S.G., SILVER R.I.: УЗД нирок у новонароджених з пренатально виявленим гідронефрозом: навіщо чекати? J. Urol., 1997, 157, 1387-1389.

11. ДАДЛІ Дж., ЧЕМБЕРС Т.: Чому стійкість до діагностичної візуалізації при дитячих інфекціях сечовивідних шляхів. Lancet, 1996, 348, 71-72.

12. DWOSKIN J.Y., PERLMUTTER A.D .: Везико-сечовідний рефлюкс у дітей: комп'ютеризований огляд. J. Urol., 1973, 109, 888-990.

13. EDWARDS D., NORMAND I.C.S., PRECOD N.: Зникнення міхурово-сечовідного рефлюксу під час тривалої профілактики інфекції сечовивідних шляхів у дітей. Бр. Мед. J., 1987, 2, 285-288.

14. ELDER JS, PETERS CA, ARANT BS, EWALT DH, HAWTREY CE, HURWITZ RS, PAROTT TS, SNYDER HMIII, WEISS RA, WOOLF SH, HASSELBLAD V.: Педіатричний міхурово-сечовідний рефлюкс. міхурово-сечовідний рефлюкс у дітей. J. Urol., 1997, 157.

15. GUNN T.R., DERMOT MORA J., PEASE P.: антенатальна діагностика відхилень сечовивідних шляхів за допомогою ультрасонографії після гестації 28 тижнів: частота та результат. Am. J. Obstet. Гінеколь., 1995, 172, 479-486.

16. HOBERMAN A., CHAO H.P., KELLER D.M., HICKEY R., DAVIS H.W., ELLIS D.: Поширеність інфекції сечовивідних шляхів у фебрильних немовлят. J. Pediatr., 1993, 123, 17-25.

17. HOMSY Y.L., SAAD F., LABERGE I., WILLIOT P., PINSON C.: Перехідний гідронефроз новонародженого та немовляти. J. Urol., 1990, 144, 579-583.

18. HUTCH J.A.: Теорія дозрівання внутрішньоміхурового сечоводу. J. Urol., 1961, 86, 834-838.

19. LEBOWITZ R.L., OBLING H., PARKKULAINEN K.V., SMELLIE J.M., TAMMINEN-MOBIUS T.E.: Міжнародна система рентгенологічного стадіювання міхурово-сечовідного рефлюксу. Міжнародне дослідження рефлюксу у дітей. Педіатр. Радіол., 1985, 15, 105-109.

20. McLORY G.A., McKENNA P.H., JUMPER B.M., CHURCHILL B.M., GILMOUR R.F., KHOURY A.E.: Міхурово-сечовідний рефлюкс високого ступеня: аналіз обсерваційної терапії. J. Urol., 1990, 144, 537-540.

21. МОЛЛАРД П.: Точна інформація про дитячу урологію. Париж, Массон, 1984.

22. O'FLYNN K.J., GOUGH D.C.S., GUPTA S., LEWIS M.A., POSTLETHWAITE R.J.: Прогнозування відновлення при антенатально діагностованому гідронефрозі. Бріт. J. Urol., 1993, 71, 478-480.

23. РЕНСЛІ Р.Р., РІДСОН Р.А .: Рефлюкс і ниркове лякання. Б. Дж. Радіол. Suppl., 1978, 14, 1-35.

24. SCOTT J.E., LEE R.E., HUNTER E.W., COULTHARD M.G., MATTHEWS J.N.: Ультразвуковий скринінг сечовивідних шляхів новонароджених. Lancet, 1991, 338, 1571-1573.

25. SCOTT J.E.S., RENWICK M.: Антенатальні вимірювання тазу: що вони означають? B.J.U. Інтер., 2001, 87, 376-381.

26. SMELLIE J.M., RANSLEY P.G., NORMAND I.C.S., PRESCOD N.: Розробка нових рубців на нирках: спільне дослідження. Бр. Мед. J., 1985, 290, 1457-1460.

27. SMYTH A.R., JUDD B.A.: Відповідність антибіотикопрофілактиці при інфекціях сечовивідних шляхів. Арх. Сказати. Дитина., 1993, 68, 235-236.

28. STOCK J.A., WILSON D., HANNA M.K.: Вроджена рефлюкс-нефропатія та важкий односторонній рефлюкс плода. J. Urol., 1998, 160, 1017-1018.

29. WACKSMAN J., PHILIPPS L.: Звіт мультикістозного реєстру нирок: попередній звіт. J. Urol., 1993, 150, 1870-1872.

30. ВЕЙС Р., ТАММІНЕН-МОБІУС Т., КОСКІМІКС О.: Від імені міжнародного дослідження рефлюксу у дітей. Характеристика при в'їзді дітей з важким первинно-міхурово-сечовідним рефлюксом, набраних для багатоцентрового міжнародного терапевтичного дослідження, що порівнює медичне та хірургічне лікування. J. Urol., 1992, 148, 1644-1649.

---