Діагностика та терапія мінімальної печінкової енцефалопатії

Діагностика та лікування мінімальної печінкової енцефалопатії

Чжань, Тяньцуо; Стреммель, Вольфганг

енцефалопатії

  • предметів
  • Автори
  • Цифри та таблиці
  • література
  • Листи та коментарі
  • статистика

Передумови: Мінімальна печінкова енцефалопатія (МГЕ) є підтипом печінкової енцефалопатії (ВЕ) з високою поширеністю (22–74%) серед пацієнтів із порушеннями функції печінки. Він визначається як ВІН без явних неврологічних симптомів, але з когнітивним дефіцитом у психометричних тестах.

Методи: Вибірковий пошук літератури на основі ключових слів у Medline та PubMed для оригінальних та оглядних статей англійською та німецькою мовами з 1970 по 2011 рік.

Результати: Незважаючи на незначні симптоми, MHE впливає на якість життя та працездатність постраждалих пацієнтів. Це знижує водійські здібності та пов'язане зі збільшенням рівня дорожньо-транспортних пригод. Крім того, у цих пацієнтів спостерігається більше падінь та прогресування епізодичного ВІН. Основною патофізіологічною причиною МГЕ є дисфункція астроцитів, спричинена гіперамонією. Психометричні тести використовуються як еталон для діагностики. Існують також додаткові методи, такі як нейрофізіологічне тестування та візуалізація. Більш нещодавні рандомізовані контрольовані дослідження показують, що терапія лактулозою або рифаксиміном підвищує якість життя пацієнтів з MHE. Рифаксимін також покращує здатність постраждалих керувати транспортним засобом на симуляторі водіння. Поєднання обох препаратів також захищає від рецидиву епізодичного ВІН протягом періоду спостереження, який тривав шість місяців. Крім того, деякі харчові добавки покращують когнітивний дефіцит у менших дослідженнях.

Висновок: Відповідно до поточної ситуації дослідження, пацієнти з МГЕ та попередніми епізодичними ВІН отримують користь від медикаментозної терапії.

Оригінали та оглядові статті з комбінацією пошукових термінів „мінімальна печінкова енцефалопатія” плюс „аміак”, „лактулоза”, „психометрія” чи „рифаксимін” шукали в PubMed та Medline. Оцінювались публікації англійською та німецькою мовами з 1970 по 2011 рр. Крім того, проводився пошук списків посилань на статті для подальших публікацій.

Аміак займає центральне місце в патогенезі ВІН. За фізіологічних обставин аміак переважно детоксикується завдяки синтезу сечовини в печінці. У разі порушення функції печінки або портосистемних шунтів ця функція порушена. Як результат, позапечінковий метаболізм мозку та м’язів набуває все більшого значення (e11). Накопичення аміаку в мозку пацієнтів з МГЕ було показано безпосередньо за допомогою позитронно-емісійної томографії (ПЕТ) (12). Астроцити - це єдині клітини головного мозку, які можуть фіксувати аміак, утворюючи глутамін (e11). Внутрішньоклітинний рівень глютаміну в астроцитах зростає із збільшенням концентрації аміаку в крові і призводить до набухання клітин внаслідок осмотичного ефекту. Загалом, це призводить до розвитку слабомозкової церебральної недостатності, що пов’язано з погіршенням психометричних тестів (e12). Тісний зв’язок між набряком мозку та дисфункцією печінки свідчить також той факт, що набряк мозку та когнітивні порушення, спричинені трансплантацією печінки, є оборотними (e12).

Дисбаланс кишкової флори із заростанням калових мас, спричиненим уреазоутворюючими бактеріями, спостерігався у пацієнтів з МГЕ, і терапевтичне втручання покращило як дисбаланс, так і результати психометричного тесту (14). Двосторонні відкладення марганцю в блідому шарі також були виявлені у пацієнтів з ВІН (e13). Зазначається, що і марганець, і аміак посилюють експресію бензодіазепінових рецепторів периферичного типу в мозку (e14). Ці рецептори регулюють вироблення нейростероїдів, і їхня щільність у мозку збільшується у пацієнтів з MHE (e15). Завдяки посиленому синтезу нейростероїдів, які діють як позитивні регулятори рецепторів ГАМК-А, підвищується ГАМК-ергічний тонус у мозку.

Рівень аміаку у венах корелює в епізодичному ВІН з тяжкістю неврологічних порушень (15) і може бути використаний для диференціальної діагностики. Рівень аміаку відіграє субординаційну роль у діагностиці МГЕ, оскільки не існує кореляції зі ступенем неврологічної дисфункції (13). Крім того, для правильного визначення рівня аміаку потрібні проби крові з неперевантажених вен та лабораторний аналіз протягом 20 хвилин, що рідко можливо у повсякденній клінічній практиці, особливо на практиці (15). На рівень аміаку також впливають такі фактори, як функція нирок, споживання нікотину та м’язова маса.

Психометричний показник ВІН (PHES) складається з серії індивідуальних психометричних тестів і був спеціально розроблений для діагностики МГЕ (2). Він включає перевірку цифрового з'єднання A та B ("перевірка числового з'єднання", NCT), перевірку трасування ліній та перевірку символьного числа та займає загалом 20-25 хвилин (таблиця 3). У більшості досліджень з МГЕ використовується PHES або вибрана комбінація окремих тестів. Головна перевага тесту полягає в тому, що є порівняльні дані про нормальне населення для деяких країн, включаючи Німеччину. Недоліками тесту є поява навчальних ефектів, які обмежують повторюваність, та сильна увага до дрібної моторики. Крім того, існують відмінності щодо того, де слід проводити межу між нормальним та патологічним станом.

Різні методи магнітно-резонансного дослідження показують патологічні зміни у пацієнтів з МГЕ. Т1-зважена МРТ показує гіперінтенсивний сигнал у базальних гангліях (globus pallidum та substantia nigra), який приписується відкладенням марганцю (e20). Хоча кількісної кореляції зі ступенем ВІН немає, сигнали зникають після трансплантації печінки (e20). Магнітно-резонансна спектроскопія також може бути використана для спостереження змін у співвідношенні міоінозитолу та креатину у пацієнтів з MHE (e21). Вважається, що осмотично ефективний міоінозитол виводиться з клітини для компенсації набряку, спричиненого глутаміном. Вимірювання передачі намагніченості виявляє незначні набряки мозку у пацієнтів з MHE (e22). Крім того, однофотонна емісійна томографія (ОФЕКТ) і ПЕТ можуть виявити зміни в кровотоці, що корелюють з результатами психометричного тесту (17, е23).

На відміну від епізодичного ВІН, для лікування МГЕ існує лише декілька РКД з малими номерами випадків (табл. 4). Ефекти лактулози та рифаксиміну вивчені найкраще. Позитивний вплив терапії на когнітивні здібності, якість життя (9, 10) та здатність керувати транспортними засобами (11) до цього часу був продемонстрований у РКД, тоді як вплив на працездатність або ризик падіння залишаються відкритими. Тривалість терапії та вибір ліків також недостатньо уточнені. Більшість терапевтичних підходів випливає з досвіду епізодичного ВІН. Оскільки погіршення когнітивної функції у пацієнтів з цирозом печінки в основному спричинене преципітуючими факторами (e24), послідовне уникнення цих факторів також є пріоритетом у MHE (графа).

Автори заявляють, що у них немає конфлікту інтересів.

Дати рукопису
Взято: 20 червня 2011 р., Переглянута версія прийнята: 1 вересня 2011 р

Звернення до автора
Професор доктор мед. Вольфганг Штреммель
У Neuenheimer Feld 410
69120 Гейдельберг
[email protected]

Діагностика та лікування мінімальної печінкової енцефалопатії

Передумови: Підтип печінкової енцефалопатії (ВІН), який називається мінімальною печінковою енцефалопатією (МГЕ), є дуже поширеним (22-74%) серед пацієнтів із порушеннями функції печінки. МЕГ визначається як ВІН без явно виражених неврологічних відхилень, але з когнітивними дефіцитами, які можна виявити за допомогою психометричного тестування.

Методи: Ця стаття заснована на відповідних оригінальних публікаціях та оглядах англійською та німецькою мовами (1970–2011 рр.), Отриманих шляхом вибіркового пошуку на основі ключових слів у базах даних Medline та PubMed.

Результати: Незважаючи на свої легкі прояви, MHE погіршує якість життя пацієнтів та їх працездатність. Це погіршує водійські здібності та пов'язане з вищим рівнем аварій на автотранспортних засобах. Крім того, пацієнти з МГЕ частіше падають і частіше піддаються прогресуванню до явного ВІН. Основним патофізіологічним механізмом МГЕ є гіперамонемія, що призводить до дисфункції астроцитів. Психометричні тести є стандартними інструментами для встановлення діагнозу; далі, допоміжні діагностичні засоби включають нейрофізіологічні тести та візуалізаційні дослідження. Нещодавні рандомізовані та контрольовані дослідження показали, що лікування терапією лактулозою або рифаксиміном покращує якість життя пацієнтів з MHE. Також було встановлено, що рифаксимін покращує ефективність водіння в тренажері. Комбінація цих двох препаратів запобігає рецидиву епізодичного ВІН протягом 6-місячного періоду спостереження. Більше того, невеликі випробування показали, що деякі дієтичні добавки можуть покращити когнітивний дефіцит MHE.

Висновок: Клінічні випробування показали, що пацієнти з МГЕ та пацієнти, які раніше мали епізод явного ВІН, можуть отримати користь від медикаментозного лікування.

Як цитувати
Zhan T, Stremmel W: Діагностика та лікування мінімальної печінкової енцефалопатії. Dtsch Arztebl Int 2012; 109 (10): 180-7.
DOI: 10.3238/arztebl.2012.0180