Діагностика та терапія остеопорозу - впровадити рекомендації, орієнтовані на пацієнта •

Остеопороз - це системне захворювання скелета, яке характеризується недостатньою міцністю кісток і підвищеним ризиком переломів. Якщо переломи вже сталися, можна говорити про явний остеопороз. Центральним параметром, який є визначальним для розрахунку ризику або рішення терапії, є щільність кісткової тканини. Однак це значення ніколи не слід розглядати окремо без урахування інших критеріїв, таких як вік, сімейна історія та певні фактори ризику. Наступна стаття заснована на чинних рекомендаціях DVO, але також розглядає окремі питання, що стосуються практики, які призначені для підтримки сімейного лікаря в його щоденній роботі.

Худенька 62-річна жінка приходить на практику, у матері остеопороз, сама пацієнтка раніше курила, переломів в анамнезі немає.
Пацієнт хоче знати, що робити для профілактики остеопорозу.

Для того, щоб відповісти на це запитання належним чином і правильно проконсультувати пацієнта, були б корисними наступні запитання:

Чи є у вас - або раніше у вас - недостатня вага (ІМТ 7,5 мг еквіваленту преднізолону), напр. B. при астмі або ревматоїдному артриті?
Як правило, ви падаєте, курите або страждаєте на діабет 1 типу?
Ви перенесли операцію на кишечнику або тривалу медикаментозну терапію антиепілептичними препаратами, глітазонами тощо?.?
У матері (або батька) був перелом шийки стегна?

Показання до базової діагностики

Перше питання стосується можливо недостатнього формування кісток у підлітковому віці. Кожен з інших перерахованих факторів пов’язаний із 10-річним ризиком переломів понад 20% у жінок старше 60 років (та у чоловіків старше 70 років). Відповідно до вказівок парасолькової організації з остеології (DVO), це призводить до показань для базової діагностики. Щорічний ризик переломів тіла хребців у популяції у віці від 55 до 65 років становить 7,8/1000 людино-років (0,8%). Щорічний ризик переломів хребців становить 2% - хоча він у 2,5 рази вищий, ніж у нормальної популяції - спочатку нетраматичний. Однак, якщо врахувати, що кожен перелом тіла хребця (включаючи безсимптомний, рентгенологічно випадково виявлений) підвищує ризик подальших клінічних переломів у сім разів, сценарій інший (див. Піраміду ризику рис. 1), і бажана профілактика.

Після перелому шийки стегна смертність у перший післяопераційний рік становить 20%, потреба в догляді - 20%, а потреба в допомозі - 50%, якщо включити такі речі, як втрата самостійності під час покупок або здача квартири, яка раніше була зайнята.

Основна діагностика та терапевтична терапія

Більшість досліджень з питань остеопорозу, природно, проводились на літніх людях, що також відображено в керівних принципах DVO. За їх словами, жінки старше 70 років та чоловіки старше 80 років, як правило, мають показання для базової діагностики, кожна з яких має додавати "якщо можуть бути застосовані відповідні терапевтичні заходи".

На практиці це доповнення іноді призводить до припущення, що основна діагностика (що складається з анамнезу, клінічних висновків, вимірювання щільності кісткової тканини, за необхідності (за наявності клінічних доказів) рентген грудного відділу хребта/поперекового відділу хребта та лабораторія остеопорозу) корисна лише в тому випадку, якщо конкретний вітамін Терапія D та кальцієм передбачувана або ймовірна в результаті діагностики. У наступних розділах пояснюється, чому це не так.

Вимірювання щільності кісток

Згідно з новим визначенням Групи з питань консенсусу з питань остеопорозу в 2001 році, остеопороз - це системне захворювання скелета, яке характеризується недостатньою міцністю кісток, що схиляє до підвищеного ризику переломів. Міцність кістки в основному відображає взаємодію щільності кісток і якості кісток. Якщо в результаті остеопорозу вже стався один або кілька переломів, це говорить про явний остеопороз. На цьому етапі не пізніше має відбутися основний діагноз.

Лише 44% невертебральних переломів у постменопаузі мають остеопоротичні показники щільності кісткової тканини. Отже, за певних обставин остеопенія шляхом вимірювання також заслуговує на увагу, особливо якщо показники вже наближаються до остеопорозу або може спостерігатися погіршення стану. Як наслідок вимірювання щільності кісткової тканини, навіть якщо воно не виявляє остеопороз шляхом вимірювання, може спостерігатися значно сильніша самомотивація до поведінки, що усвідомлює здоров’я, та краща відповідність терапії кальцієм та вітаміном D. Тому вимірювання щільності кісткової тканини корисно не лише з точки зору можливої терапії бісфосфонатами (назвати лише один із багатьох класів речовин).

Припущення витрат

Витрати на обстеження (приблизно 50 - 60 €) для вимірювання щільності кісткової тканини в даний час покриваються лише для тих, хто має загальну страховку, якщо вже є перелом. Рішення федерального комітету про внесення змін до цього положення очікує на розгляд. В інших європейських країнах (наприклад, Італія) вимірювання щільності кісткової тканини проводять з 65 років, навіть якщо немає перелому.

Слабкі сторони у вимірі щільності кісткової тканини

Настанови зонтичної організації з остеології (DVO) щодо терапії, які діють у ФРН, в даний час базуються виключно на вимірюванні DXA, оскільки це є найбільш розповсюдженим у всьому світі - тому воно також було основою визначення ВООЗ з 1994 року - і включені майже всі основні дослідження терапії DXA були проведені. Діагностична інформація вимірювання DXA має три обмеження:

Щільність кісток недооцінюється у дуже мініатюрних жінок.
Щільність кісток у жінок, що страждають ожирінням, завищена.
Більш серйозні дегенеративні зміни хребта можуть призвести до того, що щільність кісткової тканини вимірюється як "неправильно висока".

Частково через пункт 3, 40% усіх периферичних остеопоротичних переломів відбувається нижче межі "остеопорозу", значення Т нижче -2,5. І навпаки, залежно від віку, не кожне значення Т, що знижується таким чином, вимагає однакового лікування. Оскільки ризик переломів подвоюється з кожним десятиліттям з однаковою щільністю кісткової тканини, терапевтичний поріг рекомендацій є порівняно низьким для жінок старше 70 років (навіть із значеннями Т нижче -2,0), для жінок до 60 років відносно високим (лише від Т Значення -3,5 без особливих факторів ризику).

Базова терапія

Вітамін D і кальцій є опорами базової терапії остеопорозу, поряд із помірними фізичними вправами (ходьба, піші прогулянки, танці). Щоб кальцій краще засвоювався організмом та оптимально використовувався, надходження вітаміну D має бути достатнім. Вітамін D утворюється в шкірі за допомогою сонячного світла. Однак ця здатність зменшується з віком і часто вже недостатня. У разі дефіциту недостатню кількість вітаміну D слід замінити прийомом добавок з вітаміном D. Як правило, достатньо «нормального» вітаміну D (колекальциферолу). Б. у випадку захворювання печінки або нирок може бути корисним прийом активованого вітаміну D (кальцитріолу, альфакальцидолу). Для базової терапії застосовують 800 - 2000 МО/добу за потребою. Вітамін D (колекальциферол) у добовій дозі понад 1000 одиниць вимагає призначення лікаря. На додаток до таблеток та шипучих таблеток вітамін D також доступний у формі крапель.

В даний час концентрація менше 30 нг/мл розповсюджується як нова нижня межа нормального діапазону вітаміну D в сироватці крові, оскільки нижчі рівні сироватки призводять до активації паратиреоїдного гормону і, отже, до збільшення резорбції кісток. Хоча низькі стандартні дози вітаміну D (до 400 IU) не вимагають рецепта, їх часто недостатньо для заміщення вітаміну D у випадках серйозного дефіциту вітаміну D. Тут для забезпечення адекватного всмоктування кальцію з кишечника потрібно 1000 МО вітаміну D або іноді навіть вищі дози.

Кальцій вбудований в кістку і частково відповідає за стабільність кістки. Потреба в кальції часто недостатньо покривається їжею (наприклад, у випадку непереносимості лактози, місцевих спру та ін.). Тому рекомендується компенсувати недопостачання препаратами кальцію.

Сьогодні дози для прийому кальцію судять більш обережно, згідно з мета-аналізом - також відомим із газетних статей для пацієнтів - про збільшення частоти серцевих проблем із високими дозами кальцію. Багато експертів вважають, що дозування від 500 до 600 мг на день є достатньою в більшості випадків. Це зручно для пацієнтів, які не можуть переносити звичні шипучі комбіновані препарати кальцію та вітаміну D через шлункову непереносимість. Оскільки жувальні таблетки та таблетки з пролонгованим вивільненням доступні лише у менших дозах, однієї такої таблетки часто буває достатньо на день.

Усі добавки кальцію (шипучі, жувальні таблетки або таблетки, вкриті плівковою оболонкою) слід приймати до їжі або під час їжі. Слід уникати одночасного вживання із залізом, магнієм та фосфатом (наприклад, у колі, каві), оскільки вони зменшують всмоктування кальцію.

Запобігання падінню

Згідно з настановами, існує тенденція до падіння, якщо за півроку відбувається більше двох падінь. Тренування м’язів не тільки сприяє координації, а й активізує механорецептори в кістках через механічні навантаження, що сприяють формуванню кісток. Щоб зменшити ризик падіння (рис. 2), слід усунути небезпеку спрацьовування в квартирі (ковзання килимів, лежачих кабелів, підвіконь).

Слід перевіряти ліки, які можуть призвести до запаморочення або розладів кровообігу та, якщо це можливо, уникати, а також регулярно перевіряти зір, щоб уникнути небезпечної ходьби. Протектори для стегна можуть бути використані як захисні прокладки у разі падіння, особливо для людей із вагою.

Специфічна терапія

Показання до специфічної терапії проти остеопорозу, яка виходить за межі кальцію та вітаміну D, а потім доповнює їх (не замінюючи їх!), Даються у разі явного остеопорозу (при переломі тіла хребця або іншому низькотравматичному/остеопоротичному переломі) і значення Т 30%/10 років). Як визначається цей ризик перелому, показано на рис. 3. Важливим є особистий розсуд, який допускає відхилення однієї лінії - напр. Б. через фактори ризику, не згадані в настановах, такі як остеопоротичні переломи тіла хребців у батьків.

Звичайною тривалістю лікування вважається три-п'ять років. З огляду на швидкий розвиток нових речовин, переоцінка терапії щодо терапевтичного успіху через п’ять років має сенс. Завдяки специфічній терапії досягається середнє зменшення переломів на 30-40%.

Повернімось до справи

Якщо пов’язати сказане дотепер із прикладом, описаним на початку, рекомендація приймати вітамін D і кальцій як рекомендацію терапії для 62-річного пацієнта зі значенням Т -2,5 без особливих додаткових ризиків, але жодного (поки що) специфічна лікарська терапія. Якщо є два додаткові ризики (див. Рис. 3), проте слід рекомендувати терапію вітаміном D, кальцієм та специфічну лікарську терапію.

Естрогени та прогестини

До рубежу тисячоліть гормональна терапія широко використовувалася не тільки для профілактики, але і для терапії остеопорозу. Рекомендації DVO називають естрогени терапією остеопорозу, якщо є протипоказання до інших терапевтичних засобів або якщо одночасно є важкі симптоми менопаузи.

Якщо пацієнт приймає гормони через симптоми клімаксу, подальшої специфічної терапії остеопорозу не потрібно. Побічними ефектами є маткові кровотечі та дещо підвищений ризик тромбозів, ризик раку молочної залози та - у жінок з гіпертонічною хворобою - ризик інсульту. Серцевий ризик не збільшується у жінок у віці до 60 років, але він збільшується у осіб старше 70 років.

Спеціальні препарати від остеопорозу

Метою специфічної терапії остеопорозу є уникнення переломів кісток шляхом сприяння формуванню кісткової тканини (остеоанаболічний ефект) та зменшенню або затримці втрати кісткової тканини (антирезорбтивний ефект).

Наступні препарати використовуються для специфічної терапії остеопорозу, оскільки вони сприяють формуванню кісткової тканини та/або інгібують втрату кісткової маси за допомогою різних механізмів дії.

Пероральні бісфосфонати

Доступні наступні бісфосфонати у формі таблеток, які не слід приймати щодня:

Алендронат (наприклад, Fosamax®) 1 раз на тиждень
Ризедронат (наприклад, Actonel®) 1 раз на тиждень
Ібандронат (наприклад, Bonviva® 150 мг) 1 раз на місяць

Старі препарати з меншими дозами для щоденного прийому також все ще дозволені, але в кількісному відношенні вони відіграють лише незначну роль у призначенні. Алендронат, ібандронат або ризедронат ковтають цілими у вигляді таблеток зі склянкою водопровідної води натщесерце вранці сидячи або стоячи.

Щоб уникнути подразнення слизової оболонки рота і горла та стравоходу, не слід лежати протягом години після прийому. Бісфосфонати слід приймати на час від години до їжі та кальцію, інакше їх всмоктування буде зменшено.

Дозування алендронату: 10 мг один раз на день або 70 мг один раз на тиждень
Дозування ібандронату: 150 мг один раз на місяць перед тим, як приймати нічний період голодування не менше 6 годин
Дозування ризедронату: 5 мг один раз на день або 35 мг один раз на тиждень

Можливі побічні ефекти - це головний біль, біль у кістках та м’язах або шлунково-кишковий дискомфорт.

Бісфосфонати у вигляді інфузії або попередньо наповненого шприца:

Золедронат (Aclasta® 5 мг), 1 раз на рік
Ібандронат (Bonviva® 3 мг) 1 раз на 3 місяці

Золедронат дають у вигляді настою один раз на рік. Ібандронат 3 мг подається у попередньо наповнений шприц і вводиться внутрішньовенно кожні три місяці. Рівень кальцію в крові повинен бути відомий перед введенням.

Крім того, для обох препаратів слід забезпечити достатній запас кальцію та вітаміну D. Побічні ефекти можуть включати головний біль, запаморочення, шлунково-кишкові скарги або грипоподібні симптоми. Побічні ефекти менше у пацієнтів, які вже отримували лікування бісфосфонатами. Швидкість інфузії також впливає на побічний ефект - менше повідомляється про симптоми після повільної інфузії. Для пацієнтів із порушеннями функції нирок необхідно дотримуватися мінімальних меж швидкості клубочкової фільтрації (ШКФ> 60 або> 30).

Ралоксифен (Evista®)

Ралоксифен можна застосовувати для лікування остеопорозу у жінок в постменопаузі. Речовина належить до класу селективних модуляторів рецепторів естрогену (СЕРМ) і має частково естроген-агоністичну дію, на молочну залозу та ендометрій має антагоністичну дію на естроген. Таблетку приймають один раз на день. Побічні ефекти можуть включати: припливи, грипоподібні симптоми або судоми в ногах. Відносне протипоказання існує у разі посттромбозу.

Стронцій ранелат (гранулят Protelos®)

Діюча речовина приймається один раз на день у вигляді гранул, які попередньо розчиняють у склянці води. Його слід приймати перед сном з мінімальним інтервалом у 2 години до прийому їжі, оскільки їжа погіршує всмоктування ранелату стронцію в організмі. Побічні ефекти можуть включати нудоту, діарею, головний біль та екзему.

Деносумаб (Prolia®)

Деносумаб - це антитіло проти ліганду RANK, речовини, що передає речовину з надсімейства фактора некрозу пухлини ß, що сприяє деградації кісток, і застосовується у жінок з постменопаузальним остеопорозом, які мають підвищений ризик переломів. Також імунотерапія схвалена для лікування остеопорозу у чоловіків, які отримують антигормональне лікування раку простати. Деносумаб вводять підшкірно (у стегно, тильну сторону руки або живіт) двічі на рік. Інфекції сечовивідних шляхів, інфекції верхніх дихальних шляхів, запор або шкірні висипання можуть виникати як побічні ефекти.

Кальцитонін

Кальцитонін - природний гормон, що виробляється в щитовидній залозі. Кальцитонін може полегшити біль, спричинений остеопорозом. Його можна вводити підшкірно або внутрішньом’язово (наприклад, у вигляді кальцитоніну®) або у вигляді назального спрею (Karil® Nasenspray). При введенні кальцитоніну може тимчасово виникнути запаморочення, що може зробити небезпеку керування автомобілем та експлуатації машин. Тимчасові скарги на шлунково-кишковий тракт можуть виникати рідко. Можливі небажані ефекти - це головний біль, діарея, втома або порушення смаку.

Паратиреоїдний гормон 1-84 (Preotact®)

Це був перший рекомбінантний, ідентичний природі паратиреоїдний гормон (паратиреоїдний гормон/ПТГ 1-84) для лікування хворих на остеопороз з високим ризиком переломів. Його вводять підшкірно щодня. Побічні ефекти включають головний біль, нудоту та запаморочення та гіперкальціємію, саме тому необхідно контролювати концентрацію кальцію в сироватці крові.

Терипаратид (ампули для циліндрів Forsteo®)

Як похідне власного паратиреоїдного гормону в організмі, терипаратид (PTH1-34) використовується для досягнення остеоанаболічного збільшення кісткової речовини та відновлення втрачених мікроструктур кістки. Застосовується лише при важкому остеопорозі. Дозування: Вводити один раз на день у стегно або живіт, максимальна тривалість терапії 18 місяців. Біль у кінцівках, запаморочення, нудота та головний біль - можливі небажані ефекти

Опубліковано у: Der Allgemeinarzt, 2011; (10) Сторінки 28-32