Діагностика тромбозу

Ми використовуємо файли cookie, щоб постійно розробляти DAZ.online та адаптувати його все краще і краще до ваших потреб. DAZ.online фінансується за рахунок реклами, і для цього також встановлюються файли cookie. Тому використання веб-сайту можливе лише за умови згоди на використання файлів cookie. Подробиці щодо використання файлів cookie можна знайти в нашій декларації про захист даних.

легеневої емболії

Ми використовуємо файли cookie для покращення Вашого досвіду та надання персоналізованого вмісту. Ми фінансуємося з реклами, яка також потребує файлів cookie. Тому, щоб використовувати DAZ.online, вам потрібно погодитися на використання файлів cookie.

«Шкода! Але DAZ.online не може повністю обійтися без файлів cookie, зокрема, тому що ми фінансуємо себе за рахунок доходів від реклами. Тому зараз ви не можете використовувати DAZ.online без цієї згоди.

На жаль, ви не можете отримати доступ до DAZ.online, не погодившись із використанням файлів cookie.

  • DAZ.online
  • DAZ/AZ
  • ДАЗ 24/2015
  • Діагноз: тромбоз

Тромбоз

Як пацієнт поводиться зі своєю хворобою? Чим може допомогти йому фармацевт?

Гострі венозні захворювання, такі як тромбоз глибоких вен (ТГВ), мають поширеність у житті від 2,9 до 5,1 відсотка серед дорослого німецького населення. Рівень захворюваності серед загальної популяції становить один-два випадки на 1000 осіб на рік [1]. Таким чином, фармацевту не рідко доводиться консультувати пацієнтів із цією хворобою, і він повинен бути відповідним чином підготовленим.

Основним ризиком тромбозу є вроджені або набуті порушення системи згортання крові. Інші причини можуть включати рак, ожиріння, проблеми з серцем та запальні захворювання. У жінок вагітність та використання гормональних контрацептивів, зокрема, можуть бути тригерами. Ризик тромбозу зростає з віком. Також слід враховувати сімейну історію. Гострий ризик, який все частіше зачіпає молодих людей, - годинами сидіти в літаку, машині чи перед комп’ютером.

Діагноз гострого тромбозу є психологічно напруженим для пацієнта. Страх смерті може виникнути, особливо коли легенева емболія загрожує або вже присутня. Навіть медичний та фармацевтичний персонал часто про це не підозрює, якщо тільки вони самі не перенесли тромбоз. Але важливо поставити себе в настрої хворих, щоб мати можливість оптимально їм допомогти. Далі це буде проілюстровано на кількох прикладах.

Рухливість - навіть при гострому тромбозі

Пацієнти з гострим тромбозом ніг і тазових вен при амбулаторному лікуванні часто бояться, що рух ніг може послабити тромб і призвести до легеневої емболії. Зокрема, люди похилого віку знають, що раніше таким пацієнтам доводилося лежати в ліжку принаймні десять днів і їм не дозволялося вставати. Але, окрім кількох винятків, іммобілізація зараз застаріла [2]. Натомість рекомендується цілеспрямоване тренування ходи, оскільки це не збільшує ризик легеневої емболії та - на відміну від постільного режиму - м’язи не руйнуються, а венозні насоси продовжують активуватися.

Проблеми з компресійними панчохами

Компресійні панчохи часто є катуванням для користувача, і ті, хто ніколи не носив компресійні панчохи, часто не можуть цього зрозуміти. Учасники семінарів із компресійного панчіху дійсно вивчають правильні вимірювання та поради, але вони не відчувають “комфорту носіння” і не знають, що означає жити з компресійними панчохами місяцями чи роками. Також доступна наступна інформація:

Для багатьох людей, особливо людей похилого віку з поганою рухливістю та невеликою силою в пальцях, навіть одягання панчіх є майже неможливим викликом, навіть із відповідними допоміжними засобами, такими як "лікарні дворецького" або рукавички. Нерідкі випадки, коли панчохи рвуться, коли їх одягають або формуються пробіжки. Зверніть увагу на те, скільки пацієнтів носять дефектні компресійні панчохи, які вже не є ефективними. На жаль, пацієнти про це не знають, оскільки їм не шкода маленька драбина в звичайних панчохах, якщо їх не видно під штанами.

Після того, як пацієнт надів панчохи, випробування справді починаються: панчохи ковзають, незважаючи на липку стрічку, шкіра потіє під ремінцем із силіконовим покриттям і може реагувати алергічно, матеріал панчіхи свербить і свербить. Влітку панчохи є тортурами в спеку. Крім того, на вас неприємно дивитись як на молодого чоловіка, тому що ви одягаєте стегнові панчохи під шорти, навіть якщо вони кольору шкіри.

Сидячи, компресійні панчохи стегна врізаються в западину колін, клейкі краї врізаються в користувача і переживають, що кровотік знову буде обмежений і може розвинутися новий тромбоз. Коли палець відкритий, край врізається в стопу; при закритому пальці болять стиснуті пальці. Все це не тому, що панчіх не був належним розміром, оскільки, на жаль, ці проблеми виникають і з панчохами належного розміру.

Компресійні панчохи, які занадто тісні або виготовляються, тим гірші: вони можуть призвести до зменшення кровотоку та загибелі тканин.

Дослідження суперечить настановам

Сучасна настанова "Діагностика та терапія венозного тромбозу та тромбоемболії легеневої артерії" рекомендує компресійну терапію для запобігання посттромботичному синдрому щонайменше на три-шість місяців [2]. Будь-яка компресійна терапія поза цим залежить від результатів флебологічних контрольних досліджень.

Однак дослідження SOX, проведене в Канаді з 806 хворими на ТГВ, показує протилежне [3]. 410 пацієнтів отримували компресійні панчохи, 396 - плацебо. Первинною кінцевою точкою був посттромботичний синдром через шість-24 місяці (оцінювали за критеріями Гінзберга, тобто біль і набряк у нозі принаймні протягом одного місяця). Результати були приблизно однаковими в обох групах; відповідно, носіння компресійних панчіх не запобігало розвитку посттромботичного синдрому.

Дослідження CLOTS-1 і CLOTS-2 раніше показали, що існують значні негативні наслідки для шкіри та пошкодження шкіри під компресійними панчохами [4, 5].

Пошкоджує постійне зниження тиску?

Кожен користувач компресійних панчіх, який брав участь в огляді на рак шкіри, знає, що під мікроскопом відбитого світла шкіра, яка піддається постійному тиску панчохи, виглядає по-різному. Тому виникає питання, чи втрачає сполучна тканина свою підтримуючу функцію в довгостроковій перспективі внаслідок постійного полегшення, так що в якийсь момент пацієнт більше не може обійтися без компресійного панчохи, оскільки в іншому випадку нога відразу ж набрякає отечно. Тут, можливо, доведеться переосмислити - як це було з рекомендацією про іммобілізацію, яка виявилася непотрібною. У пацієнтів з ТГВ без будь-яких інших захворювань рекомендацію щодо компресійного лікування слід серйозно переглянути з посиланням на канадське дослідження.

Оскільки лікар також враховуватиме причини відповідальності при розгляді питання довгострокової компресійної терапії, зрештою пацієнт повинен вирішити, чи відмовлятися від компресійної терапії. Фармацевт може підтримати пацієнта у прийнятті рішення як консультанта та надати важливу допомогу та роз'яснення, повідомивши його про нові результати дослідження.

Ліки для гострої терапії ТГВ та для вторинної профілактики

Метою гострого лікування є профілактика легеневої емболії та посттромботичного синдрому. Низькомолекулярні гепарини та фондапаринукс є кращими для початкової антикоагуляції [2]. Паралельно починається пероральна антикоагуляція для вторинної профілактики. Цільовим діапазоном є значення INR (Міжнародне нормалізоване співвідношення) від 2,0 до 3,0.

Щоб уникнути утворення нових тромбів (запобігання рецидивам), гостре лікування супроводжується тривалим введенням антикоагулянтів. Окрім антагоністів вітаміну К (фенпрокумон і варфарин), доступні також нові пероральні антикоагулянти (NOAC, наприклад, дабігатран, ривароксабан та апіксабан).

Виробники NOAK стверджують, що перевагою перед антагоністами вітаміну К є нижча тенденція до кровотеч з однаковою ефективністю [6] та простіша обробка, оскільки моніторинг коагуляції не потрібен. Застосування NOAK, безсумнівно, простіше та економить час для пацієнта. Він більше не повинен звертати увагу на свій раціон, він також може спокійно їсти продукти, що містять вітамін К, і йому більше не потрібно визначати швидке значення або значення INR. Але це позбавляє пацієнта важливого параметра: власного контролю над розрідженням крові.

Як зазначалося вище, у пацієнта глибоко вкорінений, часто несвідомий страх знову отримати тромбоз. Моніторинг згортання дає виміряні показники свідченням того, що його кров все ще “досить рідка”. Це психологічне заспокоєння відіграє не малу роль. З NOAC це заспокоєння більше не потрібне, оскільки не існує тесту на індивідуальний антикоагулянтний ефект. Крім того, на відміну від антагоністів вітаміну К, NOAC ще не перевірялись протягом тривалого часу [7].

Тому слід розглянути питання, чи навіть не в інтересах пацієнта лікувати його антагоністами вітаміну К, якщо є хороша прихильність, і перейти на NOAC лише для тих пацієнтів, які виявляють погану прихильність, сильно коливаються значення або непереносимість.

Запобіжні заходи при застосуванні антагоністів вітаміну К - турботи цілком обґрунтовані?

Багато пацієнтів дуже невпевнені у своєму харчуванні, оскільки кожен раз знову і знову чує і читає, що продукти з вітаміном К скасовують дію розріджувача крові, і тому їх не слід їсти. З-за страху деякі люди навіть зовсім обходяться без зелених овочів та салатів. Однак це безглуздо. Вітамін К, що потрапляє з їжею, включається у величину INR і, отже, враховується при дозуванні антагоніста вітаміну К.

Багато щоденних речей, про які здорові люди не турбуються, можуть обтяжити хворого тромбозом. Що б ви відповіли, якщо пацієнт в аптеці запитає вас: «Чи можу я підсмажити келих шампанського напередодні Нового року?» Хіба ми не дізнались у своїх дослідженнях, що алкоголь зневоднює і висушує організм? Тож ми відповідаємо дуже недбало: “Ні, вам слід уникати алкоголю”. Але і тут нічого не може бути в міру. Пацієнту Маркумара також дозволяється час від часу випивати склянку вина або шампанського.

Що б ви відповіли, якби запитання було: «Чи можу я все-таки купатися у ванні?» Або: «Чи можу я все-таки користуватися крісельною канатною дорогою?» Ви б сказали: «Ви б скоріше прийняли душ (адже гаряча вода сприяє згортанню крові) і сіли на не в каруселі (бо відцентрові сили заганяють кров у ноги)! »? Це позбавить вашого пацієнта ще більшої радості - абсолютно непотрібно. Звичайно, після тромбозу можна знову купатися, але вода не повинна бути занадто теплою. В іншому випадку купання або плавання навіть корисні, оскільки тиск води стискає вени на ногах. І вам не потрібно обійтися без випадкової їзди на ланцюговій каруселі. Тут теж міра всіх речей є вирішальною.

Профілактика тромбозів на робочому місці ...

Пацієнти з ТГВ, які вже закінчили терапію антикоагулянтами, дуже стурбовані тривалими періодами сидіння. Якщо у вас сидяча робота, ви можете легко усунути проблему, періодично пересуваючись: гуляючи вгору-вниз за робочим столом під час розмови по телефону; замість того, щоб зателефонувати колезі в сусідній кімнаті, йдіть туди особисто; використовуйте сходи замість ліфта. Також непогано прогулятися під час обідньої перерви замість того, щоб сидіти в офісі. Крім того, слід покласти ноги між ними. Якщо роботодавець цього не дозволяє, допоможе відповідна довідка від лікаря.

... і під час подорожі

Під час довших поїздок автомобілем пацієнтам слід робити більше перерв у русі. В якості водія ви повинні використовувати круїз-контроль, щоб ваша права нога не була постійно на акселераторі, а як пасажир ви повинні стукати ногами знову і знову.

На жаль, робити перерви в літаку не можна. Зокрема, пропозиція встати між ними і пройти коридором не відповідає реальності. У літаку ремені безпеки є обов’язковими, а прохід настільки вузький, що навряд чи двоє людей можуть пройти повз один одного. Тільки ті, хто може собі дозволити бізнес або перший клас, можуть піднімати ноги протягом усього польоту. Однак слід перешкоджати польоту на довгі дистанції в економ-класі. Якщо пацієнт має намір це зробити, слід носити компресійні панчохи та розглянути питання гепаринізації для тромбопрофілактики. Неправильно, що ацетилсаліцилова кислота захищає від тромбозів під час подорожі повітрям - на жаль, ці чутки зберігаються.

Боїшся шприца? Освіта допомагає!

Це проблема для більшості пацієнтів, яким необхідно вводити гепарин. Як часто ви чуєте в аптеці запитання, чи може шприц також використовувати фармацевт? Ви говорите пацієнту, що це, на жаль, заборонено (див. Рамку), але ви люб'язно даєте йому дезінфікуючі серветки безкоштовно і пояснюєте йому, що він повинен заздалегідь добре очистити місце проколу. Чи справді це допомагало клієнту?

Нехай фармацевт вставить шприц?

У швейцарському кантоні Цюріх нещодавно дозволено вакцинувати спеціально навчених фармацевтів [8]. Незалежно від того, чи це також буде можливим для Німеччини, фармацевту, звичайно, заборонено робити комерційні ін’єкції тут і зараз. Це зарезервовано для навченого персоналу, такого як лікарі та медсестри. Однак кожен може ввести собі гепарин без тренувань. Родичам або друзям дозволяється допомагати тим, хто не може цього зробити. Це правда, що використання шприца іншими людьми вважається тілесним ушкодженням, але в такій надзвичайній ситуації це насправді допомога. Не повинен і не може також допомогти фармацевту як приватній особі (безкоштовно), якщо особа, яка звертається за допомогою (не замовник!), Звільняє його від будь-якої відповідальності (наприклад, шляхом підписання письмової угоди)?

В Інтернеті на YouTube є багато непрофесійних фільмів про ін’єкції гепарину. У багатьох записах міхур повітря спочатку виштовхується зі шприца. У телевізійних фільмах також часто ви бачите, як медсестра спочатку вводить сплеск у повітря перед тим, як вставити шприц. Наш клієнт робить те саме, і він вже недоотримав!

Примітка: Пузир повітря з попередньо наповненого шприца не можна видаляти перед ін’єкцією. Застосовується для забезпечення повного спорожнення шприца [9].

Щоб позбавити пацієнта від страхів і полегшити нанесення, фармацевт повинен дати йому відповідні поради:

  • Не обприскуйте відразу після дезінфекції, але дайте дезінфікуючому засобу на короткий час вступити в дію і дайте йому випаруватися.
  • Не виймайте бульбашку повітря зі шприца. Пацієнта часто турбує, що повітря може потрапити у їхні вени і спричинити згортання крові. Поясніть йому, що він буде робити ін’єкції лише в сполучну та жирову клітковину під шкірою (підшкірно), а не у вену (внутрішньовенно). Якщо він вводить трохи повітря в тканину, це нешкідливо.

Поради щодо технології розпилення

Звичайно, фармацевт повинен пояснити пацієнту техніку ін’єкції:

Висновок

Надаючи фармацевтичну допомогу хворим на тромбоз, фармацевт повинен враховувати їхній настрій та психологічні потреби, щоб запропонувати компетентну допомогу навіть із проблемами, про які здорова людина навіть не знає. |

[1] Інститут Роберта Коха. Венозна хвороба ніг. Федеральна звітність про здоров'я, том 44, Берлін, 2009

[2] Керівництво Німецького товариства з ангіології: Діагностика та терапія венозного тромбозу та легеневої емболії. Реєстраційний документ AWMF № 065/002

[3] Kahn SR та ін. Компресійні панчохи для запобігання посттромботичному синдрому: рандомізоване плацебо-контрольоване дослідження. Lancet 2014; 383 (9920): 880-888

[4] Без користі: компресійні панчохи після інсульту. Arznei-Telegram 2009; 40 (7): 65-66

[5] Компресійні панчохи після інсульту - ЗГУРКИ 2. Arznei-Telegram 2010; 41 (10): 105-106

[7] Нові пероральні антикоагулянти чи антагоністи вітаміну К? Поточний мета-аналіз. Лікарський лист 2014; 48 (6): 41

[8] Sucker-Sket K. Швейцарія: вакцинація фармацевтів Цюріха. DAZ.online, 5 червня 2015 р

[9] Санофі-Авентіс. Інформація про продукт Клексан, тип застосування, травень 2014 року