Діагноз ХХН; Французька асоціація PolyKystose
Полікістоз нирок-Полікістоз нирок
Кінцева мета: діагностувати полікістоз нирок
Автор: доктор Стефан Берті
Виявлення множинних кіст у нирковій паренхімі стало частим явищем з моменту появи високопродуктивних та легкодоступних методів візуалізації. Термін полікістоз нирок слід зарезервувати для двох генетичних захворювань: аутосомно-домінантного полікістозу нирок (ПКП) та аутосомно-рецесивного полікістозу нирок (ПКР). Діагноз генетичного захворювання - це серйозний діагноз, він включає людину та всю його сім'ю. Діагноз повинен бути певним. PKD супроводжується важкими позанирковими проявами. Ми не повинні ігнорувати цей діагноз.
1.1 Кіста нирки
Кіста нирки - це порожнина, заповнена рідиною, обмежена шаром епітеліальних клітин, яка походить від розширення будь-якої частини нефрону або збірних канальців. Наявність кісти в нирках - звичайне явище. У аутопсійних серіях більше 50% пацієнтів віком 50 років мають принаймні одну мікроскопічну кісту нирки.
1.2 Автосомно-домінантне успадкування
Аутосомно-домінантний спосіб успадкування характеризується наявністю фенотипового ознаки, якщо присутній лише один мутований алель. Трансмісія вертикальна, стрибка покоління немає. Ризик передачі фенотипової ознаки потомству становить 50%.
1.3 Автосомно-рецесивне успадкування
Аутосомно-рецесивний спосіб успадкування характеризується наявністю фенотипового ознаки, якщо обидва алелі гена мутовані. Кожен батько приносить мутований алель. Батьки вільні від недуги. Ризик розвитку захворювання у братів і сестер становить 25%. Для отримання додаткової інформації про менделівські режими передачі та створення сімейного дерева ми рекомендуємо звернутися до веб-сайту Orphaschool (http://www.orpha.net/orphaschool/elearn1.htm)
2 Кістозна хвороба нирок (MKR)
Походження ниркової кісти може бути набутим, вродженим або генетичним.
2.1 Набуті кісти нирки
Наявність кісти в нирках - часте явище у чоловіків.
2.1.1 Прості кісти нирок
Це одиночні або множинні кісти. Вони мають коркове або медулярне розташування і часто зустрічаються серед загальної популяції. Вони є винятковими для дітей і рідкісні до 30 років. Після 50 років вони стають частими. Частота їх зростає з віком, тому більше 25% чоловіків у віці 75 років мають принаймні одну кісту нирки на УЗД і в 10% випадків вони є двосторонніми. Їх патофізіологія невідома.
2.1.2 Мультицистоз, отриманий внаслідок діалізу та хронічної ниркової недостатності
Хронічна хвороба нирок (ХНН) часто супроводжується розвитком множинних кіст нирок. Цього ускладнення ХНН не слід плутати з генетичним захворюванням нирок і, зокрема, з ХХН. Наявність цих множинних ниркових кіст не супроводжується збільшенням об’єму нирок, яке є постійним, коли аутосомно-домінантна полікістозна хвороба нирок ускладнюється нирковою недостатністю. Його частота становить 90% після 10 років гемодіалізу. Це передраковий стан. Його патофізіологія невідома.
2.2 Вроджені кісти
2.3 Генетичні кістозні захворювання нирок
Існує багато генетичних кістозних захворювань нирок. Вони класифікуються за способом передачі. Найбільш поширеною є аутосомно-домінантна полікістозна хвороба нирок. Диференціальний діагноз базується на аналізі способу передачі (генеалогічне дерево), обсягу нирок та супутніх пухлин (УЗД та КТ нирок) та супутніх клінічних проявів (печінки, ураження шкіри та дисморфічний синдром). Усі МКРГ є ціліопатіями. Це захворювання первинних вій.
3 Аутосомно-домінантний полікістоз нирок
Аутосомно-домінантний полікістоз нирок є поширеним генетичним захворюванням у дорослих. Характеризується наявністю численних ниркових кіст та аутосомно-домінантним способом передачі.
3.1 Епідеміологія та генетика
3.1.1 Епідеміологія
Це найпоширеніша генетична хвороба нирок. Нею страждає 1 на 800 людей у загальній популяції. Він відповідає за 8% випадків термінальної хронічної ниркової недостатності у Франції.
3.2 Клінічні прояви
Аутосомно-домінантний полікістоз нирок є системним захворюванням. Є прояви, вторинні за наявністю кісти або захворювання еластичної тканини та гладкої мускулатури. Розрізняють пошкодження нирок і поза нирок. Двома основними ускладненнями ХХН є розвиток хронічних захворювань нирок та аневризм мозкової артерії. Діагноз можна поставити перед одним із цих клінічних проявів, але все більше і більше під час сімейного обстеження.
3.2.1.1 Ниркові кісти
Вони постійні. Їх збільшення в обсязі відбувається повільно, поступово і двобічно. Вони відповідають за всі ниркові прояви ХХН. Ступінь вираженості ниркових симптомів та ниркової недостатності корелює з обсягом кісти. Це ускладнюється збільшенням об’єму нирок, що відповідає за біль, пов’язаний з розтягненням капсули. Біль може бути симптомом внутрішньокистозного крововиливу (ниркова коліка, міграція літіазу, інфекції (кістозні інфекції та пієлонефрит). Кісти нирок можуть бути причиною епізодів грубої гематурії. Ниркова недостатність є вторинною для руйнування здорової ниркової паренхіми кістами. може виникати в будь-якому віці. Зазвичай це з’являється в 4-му десятилітті, і 50% полікістозів перебувають на замісній терапії в 54 роки. Потім кожні 10 років у 10% решти пацієнтів розвивається IRCT. Для ПКД2 ця послідовність, як правило, затримується 20 років. Швидкість деградації швидкості клубочкової фільтрації становить приблизно -5 мл/рік.
3.2.1.2 Печінкові кісти
Вони з’являються у 70% пацієнтів пізніше кіст нирок та частіше у жінок. Вони найчастіше протікають безсимптомно. Основне ускладнення пов’язане з гепатомегалією та здавленням сусідніх органів. Вони не ускладнюються печінково-клітинною недостатністю. Найстрашніше ускладнення - інфекція.
3.2.1.3 Інші кістозні локалізації
Вони рідко бувають симптоматичними. У 30% пацієнтів є кісти підшлункової залози, у 10% пацієнтів - павутинні кісти, кісти можуть мати всі внутрішньочеревні тверді органи. Кісти придатка яєчка можуть ускладнюватися безпліддям.
3.2.2 некістозні розлади
3.2.2.1 Артеріальна гіпертензія
Його патофізіологія до кінця не вивчена. Це вторинно для стимуляції ренін-ангіотензин-альдостеронової системи (РААС) змінами ниркової васкуляризації, пов’язаними з наявністю кіст. Це рано і з’являється до розвитку IRC. Він повинен систематично проходити скринінг у пацієнтів із ХХН або з ризиком захворювання на ХХН з дитинства. Необхідно систематично пропонувати щорічний артеріальний тиск. Це важливий фактор прогресування ниркової недостатності. Про це потрібно подбати якомога раніше.
3.2.2.2 Аневризми мозкових артерій
Це ускладнення, яке зачіпає 10% усіх хворих на полікістоз та 20% хворих із сімейною аневризмою в анамнезі. Їх важко розірвати раніше, ніж у загальній популяції. Симптоматика нічим не відрізняється від симптоматики аневризм у загальній популяції. У сім'ях групи ризику скринінг ангіоМРТ слід пропонувати у віці від 20 років. Якщо початкове сканування МРТ негативне, спостереження кожні 10 років представляється обґрунтованим. Управління цими аневризмами нічим не відрізняється від управління загальною популяцією. Під час артеріографії існує більший ризик розсічення судин. Управління цими аневризмами має бути мультидисциплінарним. Наявність аневризми на інших артеріях середнього калібру можлива, але менш поширена.
3.2.2.3 Порушення роботи серця
ХХН ускладнюється у 20% випадків захворювання клапанів (мітральна недостатність, пролапс мітрального клапана, аортальна недостатність). У цих пацієнтів часто зустрічається гіпертрофія лівого шлуночка.
3.2.2.4 Травний дивертикульоз
Порівняно із загальною сукупністю симптоматика нічим не примітна. Два чудові моменти - це ранній початок дивертикулів та можливий розвиток у шлунково-кишковому тракті.
3.2.2.5 Пахова грижа
3.3 Прогностичні фактори для ХЗН
Двома прогностичними факторами, що найбільше впливають на розвиток ниркової недостатності, є PKD1 проти генотипу PKD2 та обсяг нирок. Чим більше нирки, тим швидше вони збільшуються в розмірах, тим більший ризик хронічних захворювань нирок. Іншими факторами поганого прогнозу є чоловіча стать, вік на момент встановлення клінічного діагнозу, ранні епізоди грубої гематурії, наявність гіпертонії, наявність мікроальбумінурії або протеїнурії, куріння.
3.4 Лікування аутосомно-домінантного полікістозу нирок
Лікування аутосомно-домінантного полікістозу нирок не існує. Єдиним заходом, який, як було доведено, є ефективним для уповільнення прогресування хронічної хвороби нирок, є контроль високого кров'яного тиску. Наступного десятиліття з’являться специфічні методи лікування, які сповільнюватимуть розвиток цієї хвороби. На даний момент найважливішим заходом залишається контроль високого кров'яного тиску.
3.4.1 Скринінг гіпертонії
Його слід систематично шукати з раннього віку у суб'єктів ризику або суб'єктів із ХХН. Це може з’явитися з дитинства. Артеріальний тиск буде вимірюватися щорічно. При виявленні гіпертонії цільовий артеріальний тиск становить 130/80 мм рт.ст. Жоден препарат не продемонстрував переваги щодо нефропротекції. У разі ЛШ, мікроальбумінурії або асоційованої з нею протеїнурії, вибір буде зроблено спочатку на блокаторі ARS: інгібіторі перетворюючого ферменту або антагоністі рецепторів ангіотензину (Сартани). Кинути палити має важливе значення для уповільнення темпів прогресування ХНН та обмеження серцево-судинного ризику.
3.4.2 Скринінг AAC
Скринінг на аневризми CAA буде систематичним у пацієнтів з полікістозом, один з батьків якого вже мав аневризму, внутрішньомозковий або мозковий крововилив або інсульт. Він буде заснований на проведенні AngioIRM кожні десять років. Контроль артеріального тиску та відмова від куріння є двома важливими моментами обмеження ризику розриву аневризми.
3.4.3 Інформація для сім'ї
PKD - генетичне захворювання. Важливо інформувати пацієнта про ризик передачі його нащадкам. Пацієнт повинен повідомити членів своєї сім'ї про своє генетичне захворювання та ризик для них захворювання. Ризик передачі потомству становить 50%. Інфікована особа не передає хворобу своїм нащадкам. УЗД нирок слід проводити лише за наявності клінічних ознак або бажання провести скринінг. Виконання УЗД нирок повинно здійснюватися шляхом інформування пацієнта про можливі результати.
4 Аутосомно-рецесивна полікістозна хвороба нирок
PKR - рідкісне дитяче захворювання. Його поширеність становить 1/30 000 народжень. Це важкий стан аутосомно-рецесивного успадкування. Ризик рецидивів у братів і сестер становить 25%. Мутованим геном є PKHD1, розташований у хромосомі 6р12. Він кодує білок 4074 амінокислоти: фіброцистин. Його функція невідома. PKR характеризується ураженням нирок і печінки. Ступінь тяжкості цих двох станів залежить від пацієнта. Тяжкість захворювання варіюється. Неонатальне передлежання може бути дуже важким із гіпоплазією легенів, що призводить до смерті. До першого року хвороби нирок часто діагностуються. В інфантильний період пошкодження нирок (велика нирка або гіпертонія) часто є центральним етапом. Пізніше діагноз ставиться часто через пошкодження печінки або наявність гіпертонії. Рання діагностика призводить до поганого ниркового та життєвого прогнозу.
4.1 Нирка
Основна травма нирок - розширення збірних трубок. Потім це розширення може призвести до виникнення кіст. Діагноз може бути антенатальним або новонародженим на УЗД, яке покаже гіперехогенні великі нирки. Тоді нирковий об’єм має тенденцію до нормалізації з появою ниркових кіст. Є кілька випадків збільшення розмірів нирок. Ураження нирок ускладнюється IRCT в 20-30% випадків. Гіпертонія і часті.
4.2 Печінка
Пошкодження печінки характеризується фіброзом печінки, ускладненим портальною гіпертензією, пов’язаною з проліферацією жовчних проток. Жовчні протоки можуть бути розширені. Ми поговоримо про хворобу Каролі, яка схильна до холангіту. Основним ускладненням перипортального фіброзу печінки є розвиток портальної гіпертензії, яка буде ускладнена варикозним розширенням стравоходу та великою спленомегалією.
5 Діагноз
Діагноз аутосомно-домінантного полікістозу нирок є загальним діагнозом. Важливо не передіагностувати діагноз. Діагноз генетичного захворювання включає людину, але також і всю їх сім'ю. Інші кістозні захворювання нирок мають специфічні ускладнення, які потребуватимуть спеціалізованого лікування (наприклад, хвороба Фон Гіппеля Ліндау або бульбовий склероз Бурневіля та частота асоційованого раку нирок). При підозрі на діагноз важливо мати висновок фахівця.
5.1 Обставини діагнозу
Виявлення кісти нирки може бути здійснено за різних обставин. Зіткнулися з симптомами: біль, гематурія, інфекція сечовивідних шляхів, органомегалія, оцінка гіпертонії, оцінка хронічної ниркової недостатності. Під час систематичного огляду. Нарешті, при ПКП діагноз часто ставлять під час скринінгового обстеження в сім’ї.
5.2 Основна інформація
PKD характеризується наявністю ниркових кіст та аутосомно-домінантним способом успадкування. Слід оцінити кількість кіст, обсяг ниркової паренхіми, відсутність асоційованих пухлин та спосіб передачі. Пошуки ураження шкіри, офтальмології та синдрому вади розвитку дозволять припустити інші рідкісні захворювання (табл. 2). Травма печінки, як правило, є діагностичним пунктом для ПКР
5.2.1 Наявність кіст та розмір нирок
УЗД та КТ покажуть дві великі нирки, деформовані множинними кортикальними та медулярними кістами при ПКП. Критеріями УЗД, що використовуються для діагностики ХХН у пацієнта, пов’язаного з пацієнтом із ХХН, є: До 30 років наявність принаймні двох односторонніх або двосторонніх кіст нирки. У віці від 30 до 60 років у кожній нирці є принаймні дві кісти. Після 60 років у кожній нирці є принаймні 4 кісти. Після 30 років відсутність кісти в нирках виключає діагностику ХХН. Якщо немає сімейного анамнезу, важливо оцінити нирковий об’єм. При хронічній нирковій недостатності, ниркових кістах без збільшення об’єму нирок, без сімейного анамнезу майже не усувається ХХН, діагноз набутого мультикістозу від ХНН буде збережений. Слід шукати ще одну причину ниркової недостатності. Важливо шукати ниркові кісти у нащадків та асцендентів, щоб скласти генеалогічне дерево.
5.2.2 Родинне дерево
Це важливо. Існує 5-10% мутація de novo. У 90% випадків ХХН спостерігається сімейний анамнез. Важливо провести УЗД нирки, щоб перевірити наявність кістозної хвороби нирок.
5.3 Остаточний діагноз ХХН
Єдиним тестом, що забезпечує точний діагноз, є ідентифікація мутації гена PKD1 або PKD2. Пошук цих мутацій утруднений. Інтерпретація виявлених мутацій часом буває складною. Для постановки діагнозу зазвичай достатньо хорошої візуалізації нирок та сімейного анамнезу. Молекулярна діагностика, якщо не вказана через складність її виконання, у складних випадках може дозволити виправлення діагнозу. Різниця в прогнозі форм, пов'язаних з PKD1 або PKD2, може узаконити генотипування шляхом аналізу зв'язків або безпосереднього пошуку мутації.
Аутосомно-домінантний полікістоз нирок є загальним генетичним захворюванням нирок. Його діагностика важлива, оскільки важливо виявити певні ускладнення, які можуть загрожувати життю та ниркам. Діагноз заснований на відповідному та ретельному аналізі генеалогічного дерева та візуалізації нирок. При хронічній нирковій недостатності це не повинно бути діагнозом за замовчуванням за наявності деяких кіст.
1) Аутосомно-домінантна полікістозна хвороба нирок - це поширене генетичне захворювання нирок, яке спричиняє 8% випадків ХНТД у Франції. Діагноз заснований на наявності множинних ниркових кіст та сімейному дослідженні на користь аутосомно-домінантного способу передачі.
2) Аутосомно-домінантний полікістоз нирок - це системне захворювання, яке може ускладнитися ранньою гіпертензією та аневризмами мозкової артерії. Ці ускладнення можна виявити, і їм має допомогти терапевтична санкція.
3) Наявність ниркових кіст не є синонімом аутосомно-домінантного полікістозу нирок. Є й інші кістозні захворювання нирок. Обсяг нирок - важливий елемент, який є діагностичним засобом та прогностичним маркером.
У складних випадках необхідна консультація фахівця.