Діарея після антибіотиків; FMC-HGE

Діарея після антибіотиків (або діарея антибіотиків) визначається як проходження щонайменше трьох дуже рідких до водянистих стільців протягом 24 годин протягом принаймні 24 годин, що виникають під час лікування антибіотиками або протягом двох місяців після його припинення. [1, 2].

антибіотиків

Усі антибіотики, що застосовуються перорально або парентерально (крім аміноглікозидів), відповідають за гострий дисбіоз [3], який швидко піддається зворотному розвитку [4]. Цей дисбактеріоз може бути причиною (у 5-20% випадків залежно від антибіотиків) помірної, доброякісної та самообмеженої функціональної діареї, що пояснюється зміною здатності бродіння залишків вуглеводів бактеріями правої товстої кишки та/або порушенням метаболізму жовчних солей. Рідше (від 1 до 2% призначень антибіотиків) через екологічний дисбаланс, спричинений антибіотиками, бактеріальні збудники, які вже проживають або зустрічаються (Clotridium difficile (C. diff) і рідше Salmonella та Klebsiella oxytoca (KO)), можуть розмножуватися породжують симптоматичну, часто самообмежувальну кишкову інфекцію.

Коли у пацієнта розвивається помірний, негеморагічний, без гарячки пронос на антибіотики, що застосовуються спільно з антибіотиками, терапію антибіотиками слід припинити, якщо це можливо, і досліджувати діарею лише у тому випадку, якщо діарея спонтанно не проходить протягом двох-трьох днів [2]. В інших випадках потрібно негайно запитати [5]:

  1. тестування на C. diff (шляхом тестування на глутаматдегідрогеназу (фермент, що виражається лише за допомогою C. diff, негативне прогностичне значення близько 100%) або культурою) та його токсини (за допомогою імуноферментних тестів або ПЛР);
  2. посів калу з інокуляцією на селективне середовище для KO, якщо діарея геморагічна;
  3. рутинна біологія (CBC, сироватковий C-реактивний білок (CRP), альбумінемія).

Ректосигмоїдоскопія показана з самого початку у випадку сильної підозри на основний коліт (геморагічна діарея, дизентерійний синдром) або при презумпції тяжкого коліту (метеоризм і біль у животі, захист, спочатку виключення перфорації товстої кишки за допомогою комп’ютерної томографії), а також наявність клінічних факторів тяжкості інфекції C. diff (вік> 60 років, лихоманка> 38,5 ° C, асцит). Ректосигмоїдоскопію проводять вдруге, якщо мікробіологічні дослідження негативні або, у разі інфекції C. diff, якщо є біологічні фактори тяжкості (гіперлейкоцитоз> 15 Г/л, креатинін> 200 ммоль/л без відомої хронічної недостатності, гіпоальбумінемія д); доки не буде виключено або підтверджено зараження C. diff. У разі підтвердження ці вимірювання слід продовжувати до тих пір, поки стілець пацієнтів рідкий.

Коліт KO [6, 7] майже завжди клінічно проявляється геморагічно та раптово, при ендоскопії та гістології зі змішаними запальними та ішемічними ураженнями. Ці коліти зазвичай дуже швидко поступаються місцем припиненню відповідальної антибіотикотерапії (найчастіше бета-лактамів та пристинаміцину). В іншому випадку виправданий курс офлоксацину (200 мг, двічі на день протягом 3 днів).

Неважкі інфекції C. diff слід лікувати перорально метронідазолом (500 мг 3 рази на день протягом 10 днів). Важкі форми (септичний шок, клінічні та біологічні ознаки тяжкості (див. Вище), псевдомембрани, глибокі виразки) необхідно лікувати пероральним ванкоміцином (125 мг, чотири рази на день протягом 10-14 днів, можливе призначення лікарні з ретроцесією). ) [8] або пероральний фідаксоміцин (200 мг двічі на день протягом 10 днів, лікарняний рецепт без можливої ​​ретроцесії, негайна ефективність, ідентична ефективності ванкоміцину, та значно вища вартість, але ризик рецидиву вдвічі нижчий). C. Diff інфекції повторюються в 10-50% випадків. Під час першого рецидиву можна відновити початкове лікування антибіотиками інфекції, після чого одномісячне лікування Saccharomyces boulardii у дозі 1 грам на день протягом одного місяця [9]. Другий рецидив повинен призвести до 10-денного лікування ванкоміцином з подальшим протоколом прогресивного зниження [10]. Якщо медичне середовище дозволяє, може бути запропонована трансплантація калу [11], оскільки вона ефективно у більш ніж 80% випадків запобігає новому рецидиву.

Список літератури

  1. Бартлетт Дж. Клінічна практика. Діарея, пов’язана з антибіотиками. N Engl J Med 2002; 346: 334-9.
  2. Beaugerie L, Sokol H. Гостра інфекційна діарея у дорослих: епідеміологія та лікування. Press Med 2013; 42: 52-9.
  3. Beaugerie L, Petit JC. Мікробно-кишкові взаємодії у стані здоров’я та хвороб. Діарея, пов’язана з антибіотиками. Best Pract Res Clin Gastrenterol 2004; 18: 337-52.
  4. De La Cochetiere MF, Durand T, Lepage P, et al. Стійкість домінуючої мікробіоти калу людини при короткому курсі антибіотичного впливу. J Clin Microbiol 2005; 43: 5588-92.
  5. Божері Л. Коліт від антибіотиків. Post'U 2009; 153-62.
  6. Beaugerie L, Metz M, Barbut F, et al. Klebsiella oxytoca як засіб асоційованого з антибіотиками геморагічного коліту. Clin Gastroenterol Hepatol 2003; 1: 370-6.
  7. Хогенауер С, Лангнер С, Беублер Е та ін. Klebsiella oxytoca як збудник асоційованого з антибіотиками геморагічного коліту. N Engl J Med 2006; 355: 2418-26.
  8. Zar FA, Bakkanagari SR, Moorthi KM, et al. Порівняння ванкоміцину та метронідазолу для лікування діареї, пов’язаної з Clostridium difficile, стратифікованої за ступенем тяжкості захворювання. Clin Infect Dis 2007; 45: 302-7.
  9. McFarland LV, Surawicz CM, Greenberg RN, et al. Рандомізоване плацебо-контрольоване дослідження Saccharomyces boulardii у поєднанні зі стандартними антибіотиками при хворобі Clostridium difficile. Яма 1994; 271: 1913-8.
  10. Келлі CP, LaMont JT. Clostridium difficile - важче, ніж будь-коли. N Engl J Med 2008; 359: 1932-40.
  11. van Nood E, Vrieze A, Nieuwdorp M, et al. Дуоденальна інфузія донорського калу при повторній Clostridium difficile. N Engl J Med 2013; 368: 407-15.

П’ять сильних сторін

Будь-яка діарея, яка виникає під час лікування антибіотиками або протягом двох місяців після його припинення, є діареєю після антибіотиків.

Найбільш помірний, негеморагічний, без гарячки пронос після антибіотиків має функціональний характер.

Серед інфекційних причин діабету після антибіотиків переважають інфекції Clostridium difficile. Інфекції клебсієли окситокау або інші патогени зустрічаються набагато рідше.

Спеціальні запобіжні заходи щодо гігієни та дезінфекції Clostridum difficile повинні застосовуватися до будь-якого пацієнта, якого досліджували та/або госпіталізували з приводу діареї після антибіотиків, а потім підтримували або піднімали залежно від остаточного мікробіологічного діагнозу.

Вибір антибіотикотерапії для лікування інфекції Clostridium difficile залежить від тяжкості інфекції. Трансплантація фекалій тепер може розглядатися у багаторазових формах.

Французька асоціація
з Безперервна медична освіта
в Гепато-гастро-ентерологія