Діастолічна серцева недостатність Спіронолактон має успіх лише на Заході
П’ятниця, 11 квітня 2014 р
Бостон - антагоніст альдостерону спіронолактон, перевірений активний інгредієнт для лікування систолічної серцевої недостатності, в дослідженні на захід та схід у New England Journal of Medicine (2014; 370: 1383-1392) про діастолічну серцеву недостатність, прогноз пацієнтів лише в північно-південноамериканські центри. У російських та грузинських клініках навіть спостерігалося зростання смертності.
Близько половини всіх пацієнтів з типовими симптомами хронічної серцевої недостатності мають переважно збережену фракцію викиду лівого шлуночка. У цих пацієнтів скарги в основному є наслідком порушеного наповнення шлуночка в діастолі, через що його називають діастолічною серцевою недостатністю або HFrEF (серцева недостатність зі збереженою або зменшеною фракцією викиду). В даний час немає специфічної терапії для цих пацієнтів. Антагоніст альдостерону спіронолактон виявився підходящим агентом у міру поліпшення діастолічної функції.
Це стало причиною дослідження «Лікування збереженої серцевої недостатності серцевої недостатності антагоністом альдостерону» або дослідження TOPCAT, в якому 3445 пацієнтів з HFrEF взяли участь у 233 центрах у шести країнах (Північна та Південна Америка, Росія, Грузія): усі страждали від одного Серцева недостатність, але показник LVEF становив щонайменше 45 відсотків. Діагноз підтверджено або свідченнями підвищеного B-натрійуретичного пептиду (BNP), або документацією попередньої госпіталізації через декомпенсацію серцевої недостатності.
Пацієнтів лікували плацебо або спіронолактоном. Початкова доза спочатку становила 15 мг/день, а в процесі лікування була збільшена до 45 мг/день. Первинною кінцевою точкою була складова серцево-судинної смерті, зупинки серця або госпіталізації. Це було досягнуто 320 пацієнтами в групі спіронолактону (18,6%) та 351 пацієнтом у групі плацебо (20,4%) протягом перших 3,3 років.
Коефіцієнт ризику 0,89 не зміг досягти статистичної значущості з 95-процентним довірчим інтервалом від 0,77 до 1,04. Тенденція до переваги для спіронолактону пояснювалась виключно меншим рівнем госпіталізацій через декомпенсовану серцеву недостатність (12,0 проти 14,2%; коефіцієнт ризику 0,83; 0,69-0,99). Не було різниці в загальній кількості всіх госпіталізацій та смертей.
Загалом команда навколо Марка Пфеффера з Бригамської та Жіночої лікарні в Бостоні повинна визнати проект невдалим, тим більше, що спіронолактон не є нескладним препаратом: пригнічення ефекту альдостерону, крім збільшення виведення натрію, призводить до збільшення рівня калію. Гіперкаліємія була діагностована у 18,7% порівняно з 9,1% у групі плацебо, але не мала наслідків через ретельний моніторинг.
Друк Deutsches Дrzteblatt
Причина відсутності ефекту все-таки повинна викликати дискусію серед кардіологів. Головним питанням тут повинні бути критерії включення та якість міжнародних досліджень. Критерій попередньої госпіталізації міг бути неточним порівняно з лабораторним параметром BNP.
Фактично, підгруповий аналіз показав, що спіронолактон суттєво знизив первинну кінцеву точку на 35 відсотків у хворих, що потрапили через збільшене значення BNP: коефіцієнт небезпеки 0,65 (0,49-0,87). На відміну від цього, жодної користі у пацієнтів, які потрапили до лікарні через попередню госпіталізацію, не виявлено (коефіцієнт ризику 1,01; 0,84-1,21).
Ще одна причина може бути пов'язана зі стандартами діагностики та лікування в Росії та Грузії. Майже половина всіх пацієнтів прибула з цих країн, і більшість з них були прийняті до дослідження за критерієм госпіталізації. Тому могло бути багато пацієнтів з легкою діастолічною серцевою недостатністю (або взагалі відсутні).