Дієта при сімейній гіперхолестеринемії JEM - Журнал харчової медицини

Сімейна гіперхолестеринемія (FH) - це добре описане, досить поширене генетичне захворювання, при якому ЛПНЩ і загальний рівень холестерину в крові значно підвищуються. Хвороба призводить до передчасних судинних змін і, як наслідок, до серцевих нападів та інших судинних ускладнень навіть у молодих людей. На сьогодні, однак, лише деяким постраждалим пацієнтам було поставлено діагноз та лікування.

журнал

Курт Відхальм, Карін Фоллманн

Молодий здоровий на вигляд чоловік, якому 33 роки, раптово і несподівано захворів на важкий інфаркт і негайно потрапляє до кардіологічної палати. Він негайно отримує серцевий катетер (сьогодні це може бути як обстеження, так і метод лікування). Лікарі визначають, що одна з коронарних артерій майже повністю перекрита. Розміщується стент - тип сітки, який використовується для утримання посудини відкритою зсередини. Пацієнт добре переживає процедуру і в основному здоровий і згодом може знову працювати.

Беручи сімейний анамнез - кожного пацієнта запитують не лише про власні хвороби, а й про хвороби у найближчих родичів, виявляється, що кілька його родичів у віці від 40 до 55 років перенесли інфаркт. Деякі також від цього померли. Аналіз крові пацієнта показує загальний рівень холестерину 400 мг/дл (повинен бути нижче 200 мг/дл) і рівень холестерину ЛПНЩ 300 мг/дл (повинен бути нижче 130 мг/дл) . Ця історія характерна для пацієнта із сімейною гіперхолестеринемією (ФГ). Такі "відкладення" вже можна виявити у дітей з ФГ і зафіксувати за допомогою ультразвукового дослідження в серцевій артерії (так звана товщина інтими-середовища, IMT).

Чому шкідливий холестерин?

Холестерин - важливий будівельний матеріал, з якого організм утворює різні гормони, такі як статеві гормони тестостерон та естроген. Холестерин сам по собі не шкідливий. Більшу частину холестерину організм виробляє сам у печінці; менша частина потрапляє через їжу. Часто говорять про “хороший” і “поганий” холестерин. ЛПНЩ розшифровується як "Ліпопротеїни низької щільності", ЛПВЩ - "Ліпопротеїни високої щільності". Холестерин ЛПНЩ тут є фактичним фактором ризику, оскільки він, простіше кажучи, приносить холестерин до судин, тоді як ЛПВЩ відповідає за транспортування холестерину назад у печінку і, таким чином, являє собою “хороший холестерин”. Власне процес хвороби відбувається на внутрішній шкірі судин ("ендотелій"), а саме утворюються атеросклеротичні бляшки, які спочатку сильно жирові, а пізніше частково звапнюються і покриваються сполучною тканиною. Якщо такий наліт лопається, його вміст, багатий холестерином, безпосередньо контактує з кров’ю. Тоді в одній нозі/стопі може виникнути інфаркт, інсульт або гострий розлад кровообігу. Підвищений рівень холестерину ЛПНЩ у крові сприяє цьому процесу.

Частота сімейної гіперхолестеринемії

Хоча більшість людей, які борються з високим рівнем холестерину, стають проблемою лише в міру дорослішання, з FH це інше. Поширеність становить близько 1: 200, тобто кожна з 200 людей уражена цією хворобою. FH базується на генетичних змінах. Отже, це спадкове захворювання. Через генетичний дефект так звані рецептори ЛПНЩ («замкові щілини») в печінці функціонують лише частково.

Перш за все, важливо розрізняти дві форми. Якщо хвороба успадковується лише від одного з батьків («гетерозиготних»), ризик серцевого нападу у віці від 40 до 60 років високий. Якщо, навпаки, хвороба успадковується від обох батьків («гомозиготна»), це особливо важко (див. Рис. 1). Постраждалі зазвичай помирають від важких серцевих нападів у дитинстві. Однак ця форма зустрічається дуже рідко; частота становить близько 1: 500 000 (точні цифри все ще недоступні). В цілому можна припустити, що в Європі близько 4,5 мільйонів людей живуть із ЗГ (переважно гетерозиготними). Від 20 до 25 відсотків - це діти та молодь. У всьому світі дитина з ІХ народжується приблизно щохвилини.

Слід додати, що існує не просто одна можлива мутація гена рецептора LDL, а багато різних (приблизно 1700). Ген аполіпопротеїну В (це вміст білка в холестерині ЛПНЩ) або PCSK-9 також може бути змінений. І у приблизно 30 відсотків тих, хто постраждав від FH, на сьогоднішній день неможливо визначити жодних генетичних змін - але це не означає, що вони не існують.

Як діагностувати ФГ?

Причиною того, чому ФГ часто діагностується занадто пізно і, як правило, занадто рідко, є просто те, що у хворих пацієнтів спочатку не спостерігається симптомів. Навіть при клінічному обстеженні, яке може проводити терапевт або педіатр, ніяких змін не вдається виявити навіть при найретельніших процедурах. Існує три методи, за допомогою яких можна запідозрити FH на ранній стадії (див. Рис. 2).

У дорослих показник DLCN (мережа голландських клінік ліпідів) зарекомендував себе у клініці, і тому рекомендується для діагностики ЗС у дорослих (див. Таблицю 1). Сімейний анамнез дозволяє припустити підозру на ФГ, якщо у кількох найближчих родичів серцевий напад вже розвинувся в аномально ранньому віці (між 40 і 55, у гомозиготних ФГ навіть значно раніше). У лабораторії для виявлення підвищеного рівня холестерину та холестерину ЛПНЩ можна використовувати простий аналіз крові. Однак немає чітких граничних значень, нижче яких FH можна чітко виключити. І навпаки, також не існує точного значення холестерину, вище якого FH можна з певністю діагностувати. Швидше, це сіра зона. При цьому підвищення рівня холестерину також може бути спричинене іншими, не пов'язаними з FH змінами (тобто так званим полігенним дефектом).

Загальні значення холестерину понад 240 мг/дл та значення ЛПНЩ понад 150 мг/дл є підозрілими у дорослих. Для дітей підозрілі значення холестерину вище 200 мг/дл та ЛПНЩ понад 130 мг/дл. Якщо підозра на ФГ підтверджена лабораторним тестом, можуть бути проведені генетичні тести, які часто (але не завжди) виявляють відповідну мутацію. Якщо така мутація виявлена, інші близькі родичі також можуть бути обстежені на наявність цієї мутації і, при необхідності, діагностуватися як носії FH та лікуватися на ранній стадії. Багато з цих хворих нічого не знали про нинішню хворобу.

Судинні зміни, які вже відбулися, можна виявити за допомогою УЗД судин або обстеження катетерів і часто негайно лікувати. Одним із способів діагностування змін на судинах на дуже ранній стадії є вимірювання так званої товщини інтимного середовища. Інтима та середа - це внутрішній та середній шари судин, потовщення яких свідчить про патологічні зміни задовго до того, як вони призводять до симптомів. Загальний скринінг (тобто обстеження всієї популяції у певному віці, а саме у дітей у віці від 6 до 10 років) на наявність СГ був би хорошим способом виявлення та лікування постраждалих на ранній стадії. Це можна зробити, наприклад, в рамках шкільних медичних оглядів. Загальний скринінг був би важливий з двох причин:

  1. Це може запобігти смертності та серйозним захворюванням відносно молодих людей.
  2. Завдяки послідовному лікуванню можна запобігти прогресуванню утворення атеросклеротичних бляшок, а деякі з цих змін можна навіть скасувати.

Лікування ФГ

Зміна способу життя. Наріжним каменем будь-якого лікування - а не лише ФГ - є зміна способу життя. Наріжними каменями є здорове харчування та регулярні фізичні навантаження. Слід уникати ожиріння або зменшувати його. Однак більшість перевізників БАС мають нормальну вагу.

Харчова терапія. У всіх гіперліпопротеїнеміях харчування є найважливішим основним заходом втручання, як правило, можна припустити, що цілеспрямовані харчові заходи можуть зменшити концентрацію холестерину приблизно на 10-15 відсотків у довгостроковій перспективі. Харчова терапія, в свою чергу, заснована на зниженні загального споживання жиру, особливо споживання насичених жирних кислот та збільшенні споживання поліненасичених жирних кислот. По-друге, споживання холестерину в їжі повинно бути нижче 300 мг/добу. 300 мг холестерину приблизно міститься в: 1 яєчному жовтку, 120 г вершкового масла, 300 г сиру, 120 г печінки або 200 г крабів.

Споживання жиру слід обмежити приблизно 30 відсотками енергії, що надходить. Це непросто розрахувати, але це означає, що слід уникати всієї жирної їжі та продуктів, що містять жир, наскільки це можливо. Також має сенс замінити насичені (особливо тваринні) жири мононенасиченими та поліненасиченими жирними кислотами (наприклад, ріпакова олія, оливкова олія). Це дозволяє зменшити загальну концентрацію холестерину приблизно на 10-15 відсотків. Подальше зниження приблизно на 10 відсотків як рівня ЛПНЩ, так і загального холестерину можна досягти, замінивши білок тваринного походження (м’ясо) рослинним білком (наприклад, соєю). Що стосується вмісту вуглеводів у раціоні, то має сенс зменшити цукор та цукристі продукти (наприклад, безалкогольні напої), а також білий хліб та очищений рис, а замість них використовувати цільнозернові продукти (хліб, макарони, рис) (див. Табл. 2).

У багатьох випадках змін лише способу життя буде недостатньо, особливо не в довгостроковій перспективі. Але, з одного боку, здоровий спосіб життя не тільки корисний для університету прикладних наук, він також загалом збільшує добробут та тривалість життя. А з іншого боку, особливо у дітей та підлітків із ЗГ, заходи життя часто можуть відкласти потребу в ліках принаймні на кілька років.

Медикаментозне лікування. В даний час статини є стандартною медикаментозною терапією FH, і їх також можна застосовувати дітям у віці від шести до восьми років. Статини працюють, заважаючи організму виробляти холестерин у печінці. Існує достатньо даних, щоб показати, що ця терапія є ефективною і може запобігти або принаймні запобігти виникненню судинних змін. ESC (Європейське кардіологічне товариство) визначає цільові значення порядку 70 мг/дл і нижче як цільові значення для дорослих, навіть без артеріосклеротичних проявів. Якщо одного лише цього недостатньо, замість статинів можна використовувати інгібітори всмоктування холестерину з кишечника (езетиміб) або, якщо статини не переносяться. Побічні ефекти статинів, такі як м’язова слабкість тощо, дуже рідко трапляються у дітей та підлітків. Впливу на ріст, гормональний та статевий розвиток не виявлено.

Так звані інгібітори PCSK-9, нові сильні препарати, що знижують рівень холестерину ЛПНЩ, які потрібно вводити лише кожні кілька тижнів, ще не схвалені для дітей та підлітків. Це може змінитися в майбутньому. Ломітапід має інший механізм дії і в даний час схвалений лише для пацієнтів з гомозиготним ФГ (але не для дітей та підлітків).

Аферез ЛПНЩ. У важких випадках гетерозиготної, а також гомозиготної ФГ, аферез ЛПНЩ є найважливішою та найефективнішою терапією, доступною на сьогодні. У цій процедурі кров забирається у пацієнта по ланцюгу, а потім подається назад у нього. Холестерин ЛПНЩ може бути витягнутий з крові за допомогою спеціальних колонок у пристрої, через який проходить кров. Таке лікування необхідно проводити кожні один-два тижні. Однак це може зупинити прогресування атеросклерозу, якщо значення ЛПНЩ дуже високі.

Висновок

FH - це добре описане, досить поширене генетичне захворювання, при якому ЛПНЩ і загальний рівень холестерину в крові значно підвищуються. Хвороба призводить до передчасних судинних змін і, як наслідок, до серцевих нападів та інших судинних ускладнень навіть у молодих людей. Діагноз FH (сімейний анамнез, аналізи на холестерин, ультразвукове обстеження та генетичні обстеження) може і повинен бути поставлений на початку. Скринінг у віці від 6 до 10 років був би корисним та економічно вигідним. Існує достатньо доказів того, що перші атеросклеротичні зміни ФГ відбуваються ще в дитячому та юнацькому віці, і що раннє лікування може стримувати розвиток цих судинних змін. Той факт, що так мало постраждалих пацієнтів діагностують та лікують, має кілька причин.

  • Клінічних ознак ФГ у дітей та підлітків немає.
  • Також занадто мало обізнаності щодо цієї хвороби та ризику ранніх серцевих нападів та судинних змін серед лікарів і тим більше серед постраждалих.
  • Поінформованість про те, що сім'ї з частими ранніми серцевими нападами слід обстежувати та лікувати, все ще надто низька.
  • Все ще існує занадто багато побоювань лікування наркотиками у дітей та підлітків, які не проявляють симптомів.
  • Наріжним каменем лікування є зміна способу життя із здоровою дієтою з низьким вмістом холестерину та регулярними фізичними вправами. Фактом є те, що раннє лікування ФГ, ймовірно, запобігає виникненню судинних подій, включаючи інфаркт міокарда