Дієта в реанімації
Харчування в реанімаційному відділенні Brigitte Ulrich реанімаційне відділення SpitalEmmental
Зміст лекції Проблеми харчування у відділенні інтенсивної терапії Недоїдання Загальні міркування щодо харчових потреб Імуномодулюючі харчові добавки: що ми знаємо сьогодні? Не вміст: контроль глюкози, перегодовування Особливі потреби в спеціальних клінічних картинах
Джерела Clinical Nutrition 28 (2009) 387-400. Настанови ESPEN щодо парентерального харчування: інтенсивна терапія. Singer et al. Clinical Nutrition 25 (2006) 210 223. Настанови ESPEN щодо ентерального харчування: інтенсивна терапія. Kreymann та ін. Оновлення харчування PACT, квітень 2010 р
Наші проблеми на ІС Катаболічна метаболічна ситуація Гіпотрофія Поліморбідність Вік Малорухливий спосіб життя, мало м’язової маси Особливі потреби при підвищеному споживанні Розлад проходження Втрата апетиту
Нормальне споживання їжі p.o. переважно неможливо Коматозне розлад ковтання Шлунково-кишковий тракт порушений Інбубоване наслідок: почуття голоду, апетит та порушений смак ми наказуємо, як, коли, що і скільки
Харчовий статус цього пацієнта? Хіба у неї не вистачає резервів? Не було б добре для неї, якби вона трохи схудла?
Наслідки харчових проблем Відсутність прийому їжі Калорії Білок Вітаміни, мікроелементи -> Гіпотрофія Утруднене ентеральне проходження -> занадто мало споживання їжі -> Недоїдання (калорії, білки) Крім того, особливі потреби наших пацієнтів повинні бути покриті Катаболічний метаболізм -> Гіпопротеїнемія та гіпоальбумінемія
Гіпотрофія: наслідки порушень загоєння ран, дисфункції органів -> проблеми з відлученням, дні респіратора, захворюваність, порушення імунного захисту -> частота сепсису, порушення сну, психологічні порушення LOS IPS, лікарня LOS
Недоїдання Різні форми дефіциту калорій, білків, вітамінів, електролітів, мікроелементів Важливе для нас Білково-калорійне недоїдання Занадто мало калорій Занадто мало білка Досить добре харчування покращує результати з точки зору рівня зараження, функції кишечника, функції легенів, загоєння ран
Гіпотрофія 1 прямого маркера гіпотрофії не існує Побічно: анамнез, анамнез ваги, набряки, кахексія, атрофія м’язів, лабораторні параметри альбумін 25Kal/кг/добу -> збільшення інфекцій LOS IS тривалість госпіталізації смертність
Ентеральне харчування Якщо це можливо через шлунковий тонусний зонд. Якщо це неможливо через шлунок через надмірний залишковий об'єм тонкої кишки, в першу чергу не потрібно спеціального складу, необхідний алгоритм ентерального харчування, прокінетика, профілактично не вказана: метоклопрамід еритроміцин
Показання до ентерального харчування Збереження ворсинок, збереження цілісності стінок кишечника Зменшення катетерних інфекцій Витрати! Поліпшення кровообігу в шлунково-кишковому тракті секреції IgA, збереження лімфатичної тканини кишечника Менше інфекцій завдяки запобіганню транслокації ендотоксину +/-?
Протипоказання для ентерального харчування Сильний шок перед гемодинамікою та стабілізацією дихання Ілеус Мезентеріальний інфаркт Хірургічні протипоказання Операції у верхніх відділах шлунково-кишкового тракту після консультації з хірургом Відносна: синдром короткої кишки (300 мг/мл: запор 1 1,5 Кал/мл 50-55% вуглеводів 30-35% жиру 15-20 % Білка Немає хороших даних щодо жирних розчинів з високим вмістом жиру та вуглеводів з низьким вмістом вуглеводів. На ІС: нормальна дієта при нирковій недостатності. Змінити дієту на зонд на діарею, синдром короткої кишки, розлад спорожнення шлунка
TPN: Показання Показання TPN Якщо ентеральне харчування неможливе протягом 3 днів, починайте його протягом 24 48 годин після ступеня стабілізації кровообігу C Рекомендація ESPEN Guidelines on Parenteral Nutrition: Intensive Care 2009
Склад їжі Вуглеводи Не є необхідним Синтезується з білків у катаболічній фазі Макс. 6 г глюкози/кг кг/добу, просте споживання калорій Ентерально 50 55% від загального споживання калорій
Добова потреба в білках 1,3 1,5 г/кг кг ідеальна маса тіла EN Немає спеціальної суміші Глютамін (травми, опіки) Білки молочної сироватки легше засвоюються, краще спорожнення шлунка TPN: Суміш необхідних амінокислот Для хворих на ІПС глутамін 0,2 0,4 г/кг кг ідеального класу ваги тіла Рекомендація ESPEN щодо Парентеральне харчування: інтенсивна терапія 2009
Жир Хороше джерело енергії 0,7 1,5 г/кг кг добре переносяться. Змішані емульсії (соєва олія/кокосова олія/оливкова олія/риб'ячий жир), мабуть, мають переваги перед чистими емульсіями LCT (соя). B Рекомендація Рекомендації ESPEN щодо парентерального харчування: Інтенсивна терапія 2009 Ентеральне лікування 30-35% від загального споживання калорій
Мікроелементи незаперечні: добова потреба у всіх вітамінах Усі мікроелементи щодня з самого початку TPN EN: якщо 15: протипоказано! Пацієнти з травмою ARDS (також дають антиоксиданти) Глютамін з TPN на IPS, пацієнти з ентеральною травмою спалюють пацієнтів
Антиоксиданти Вітамін А, Вітамін С, Вітамін Е, Ω-3 жирні кислоти Зменшують смертність, особливо якщо вводити їх ентерально. Найкращий ефект із очікуваною смертністю> 10%, ОР 0,79, 95% ДІ 0,68 0,92, р = 0,003 Відсутність покращеного показника виживання при очікуваній смертності важкою хворі пацієнти можуть отримати користь? Не погоджуйтесь з рекомендаціями ESPEN! Crit Care 2012; 16 (2) R66 Антиоксидантні мікроелементи у важких хворих: систематичний огляд та мета-аналіз. Manzanares та ін.
Суперечливі результати антиоксидантів Селен Зокрема, серйозно хворим приносять користь Тяжкий сепсис/септичний шок з Німецьким товариством сепсису MOF: Рекомендація ступеня С Результати, ймовірно, залежать від кількості селену в організмі, тобто надходження селену в їжу Better Oucome з болюсом і продовженням. > 500 мкг/год Heyland DK. Добавки селену у важких хворих: чи може занадто багато хорошого бути поганим? Crit Care.2007; 11 (4): 153. Crit Care Med 2013; 41 (6): 1555-1564 Вплив селенової терапії на смертність у пацієнтів із синдромом сепсису. Систематичний огляд та метааналіз рандомізованих контрольованих випробувань. Alhazzani та ін.
Рандомізоване дослідження глутаміну та антиоксидантів у важко хворих пацієнтів Heyland et al. для канадської групи випробувань критичної допомоги N Engl J Med 2013; 368: 1489-1497 Антиоксиданти: корисні чи шкідливі? Тип дослідження: дуже велике, багатоцентрове, міжнародне, рандомізоване когортне дослідження. Пацієнти: провітрюваний, MOF з 2-органними тестами на недостатність глутамін 0,35 г/кг маси тіла/д/в/г глутамін 30 г ентерально Антиоксиданти: 500 мкг селену в/в + 300 мкг селену, 20 мг цинку, 10 мг віт.А, 500 мг віт Е та 1500 мг Віт. С ентерально 4 дослідження групи глутамін + плацебо глутамін + антиоксиданти антиоксиданти + плацебо плацебо + плацебо
Резюме Якщо можливо, годуйте ентерально, принаймні віллезним харчуванням Тенденція до збільшення кількості білка Почніть харчування протягом 24 (-48) год після стабілізації Циркуляція 20 25Kal/kgBG/d TPN, лише якщо ентеральне харчування неможливе, при необхідності поєднуйте імуномодулююче харчування Суперечливе недоїдання в IPS часто, важливо: пам’ятайте!