Диференціальна діагностика - відповіді на трансферний іспит, 1 рік проживання Сімейна медицина
· Септичний артрит, особливо гонококовий артрит.
· Мікрокристалічний артрит, особливо подагра.
· Гостра ревматична лихоманка - моно-, або ревматичний олігоартрит
· Ревматоїдний артрит та синдром Стілла.
· Інші серонегативні спондилоартрити, такі як хвороба Бехтерева та артрит-псоріаз.
* Дієта (щадна з уникнення надмірних фізичних навантажень в уражених суглобах, а також при наявності пошкоджень серця
* Дієта залежатиме від варіанта ураження збудника: посттентероколітична форма - щадний дієтичний режим в очах шлунково-кишкової системи; урогенітальна форма - щадний дієтичний режим на очах слизової сечовивідних шляхів (крім спецій)
* Антибактеріальні препарати: Антибактеріальне лікування корисно, коли інфекція задокументована. Лікування призначається одночасно партнерам пари.
Можна використовувати наступні групи препаратів:
o Доксициклін - 200 мг/добу - 10-14 днів
o Кларитроміцин - 1 г/добу - 10-14 днів
o Азитроміцин - 500 мг - перший день, потім 250 мг/день - 6 днів
o Рокситроміцин - 300 мг/добу - 10-14 днів
· Група фторхінолонів (вводити протягом 10-14 днів):
o Ломефлоксацин - 400 мг/добу
· Диклофенак (75 мг - за 1-2 прийоми/24 години) або
· Мелоксикам (7,5 мг - за 1-2 прийоми/24 години) або
· Декскетопрофен (25 мг - у 2-3 прийоми/24 години
· Німесулід (100 мг - за 1-2 дози/24 години) або
· Еторикоксиб (60-120 мг/24 години - у дозі)
* Глюкокортикостероїдні препарати для короткочасного системного прийому (лише у випадку системних порушень та відмови препаратів НПЗЗ):
· Преднізолон 5-15 мг/добу залежно від ступеня вираженості запального процесу
· Метилпреднізолон 4-8 мг/добу залежно від ступеня вираженості запального процесу
Внутрішньосуглобові глюкокортикостероїди (метилпреднізолон, бетаметазон).
* Лікування ремісії: препарати другого ряду, так званий DMARD:
-Сульфасалазин - Терапевтично корисна доза становить 2 г/24 год, з поступовим збільшенням від початкової дози 500 мг/добу, тестування толерантності та ефективності. У випадках, що не реагують, максимальна доза від 3 г/24 год до
досягнення ефекту з подальшим повільним поступовим зменшенням із встановленням підтримуючої дози, яка
для стійкого контролю хвороби. Відсутність ефективності, виявлена через 4 місяці лікування, змушує адміністрацію припинити.
-Метотрексат 7,5-12,5-15 мг/тиждень, перорально або внутрішньом'язово в комбінації з подальшим введенням - фолієвої кислоти (5 мг/тиждень або 1 мг на день - поза днями прийому деметотрексату). Показаний для неефективності сульфасалазину при осьових порушеннях, у разі системного ураження, при швидкому прогресуванні захворювання (кісти, ерозії суглобів)
-Анти-TNF α (Інфліксимаб, Адалімумаб *, Етанерцепт *)
* Лікування пошкоджень шкіри та очей (узгоджено з дерматологом та офтальмологом);
* Хірургічне лікування (синовектомія) - за необхідності;
4.Гута. Етіологія. Клінічні прояви в залежності від стадії захворювання. Позитивний та диференціальний діагноз. Complicaţiile.Tratament. профілактика.
Подагра: це хронічний стан, спричинений порушенням метаболізму сечової кислоти, що клінічно проявляється, в першу чергу, рецидивуючим гострим артритом та утворенням підшкірних вузлів подагри (тофі), утворених скупченням мікрокристалів моногідрату натрію натрію
1. Їжа з надлишком пурину (м’ясо, включаючи птицю, жирну рибу, субпродукти).
2. Введення ліків (тіазидні діуретики, цитостатики).
3. Зловживання алкоголем (особливо - пиво та сухі червоні вина).
4. Патологічні стани, пов’язані з ацидозом або гіперкальціємією.
5. Швидке схуднення призводить до гіпоальбумінемії.
6. Дегідратація при впливі високих температур.
7. Значні фізичні перевантаження.
8. Переохолодження організму.
9. Хірургічне втручання.
Клінічні прояви в залежності від стадії захворювання:
1. У чоловіків з первинною гіперурикемією показники урикемії починають зростати в пубертатному періоді.
2. У жінок існує генетичний ризик, і гіперурикемія виникає лише після менопаузи.
3. У разі гіперурикемії, вторинної щодо специфічних ферментативних дефектів, аномалія
біохімія може бути очевидною з народження.
4. Однак у більшості людей з реальним генетичним ризиком урикемія не збільшується до втручання
один або кілька внутрішніх або зовнішніх факторів навколишнього середовища.
• Симптоми гострої подагри:
1. Продромальний період (парестезії) - рідко.
2. Раптовий наступ - як правило, вночі.
3. Часто із підвищенням температури тіла до 40 ° С.
4. Швидке встановлення місцевих запальних змін у суглобах - набряк суглоба з
гіперемія, блискуча, напружена шкіра з високою місцевою температурою.
5. Біль в ураженому суглобі - відчуття печіння, бурхливе, нестерпне.
6. Моноартрит частіше, ніж олігоартрит.
7. Спочатку уражається плюснефалангова частина галюксу.
8. У 20-40% хворих - колінний суглоб, гомілковостопний, ліктьовий суглоб, променезап'ястковий - доступний характер - однаковий.
9. Швидкий регрес артриту внаслідок лікування Колхіцином та НПЗЗ.
10. У період між зверненнями - здорові люди.
1. Цей період настає після першого та наступних гострих епізодів захворювання та се
характеризується відсутністю суглобових симптомів.
2. Тривалість цього періоду є змінною (від 6 місяців до 2 років).
3. Гіперурикемія присутня в більшості випадків.
4. Кристали уратів виявляються у всіх синовіальних рідинах у пацієнтів, які не отримують гіпоурікемічного лікування.
• Симптоми хронічної артропатії:
1. Виконується на тлі повторних нападів подагри.
2. Інтервал між зверненнями зменшується або зникає.
3. Підшкірні вузли подагри (пучки - безболісні, щільні, овальні конфігурації, обмежені тканинами
сусідні, від 1 мм до 3 см, частіше на рівні мочки вуха).
4. Перманентний больовий синдром.
5. Функціональні обмеження - контракти на згинання.
6. Деформації стопи - «подагрична стопа», кисті - «псевдоревматоїдна рука».
7. Подагричний буксирний доступ - "статус gutos".
8. Порушення функції нирок (напади гострої сечової тубулопатії, сечокам’яної хвороби, хронічної уратової нефропатії)
* І. Лабораторна діагностика:
1. Визначення урикемії - гіперурикемії (N = ♀ - 0,18-0,38 ммоль/л та ♂ - 0,27-0,48 ммоль/л) та підвищення рівня сечової кислоти в сечі (при нормальному харчуванні N = 250 -750 мг/24 години).
Гострий напад: гіперемія, набряк, інфільтрація синовіальної оболонки. У клітинах - кристали
Хронічний подагричний артрит: проліферація синовіальних ворсин, гіперваскуляризація та периваскулярія
інфільтрація лімфоцитів і плазматичних клітин.
Тофус: у центрі - дистрофічні та некротичні зміни тканин + білі маси кристалів
моноурат натрію; навколо них - ділянки із запальною реакцією з проліферацією гістеоцитів,
гігантські клітини та фібробласти. Тофус оточений сполучною твердою тканиною.
* II. Характерні рентгенологічні аспекти при хронічному подагричному артриті:
1. Місцевий ексцентричний вигляд м’яких тканин.
2. Вибиті ерозії кісток.
4. Надвисокий запас.
5. Внутрішньокісткові кальцинати.
7. Відносне збереження суглобової щілини.
9. Рідко калічний артрит.
* III. УЗД суглобів
1. У перший день гострого нападу - ознаки гострого синовіту (збільшення суглобової щілини, потовщення
навколосуглобові м'які тканини).
2. Через 7 днів гострого нападу - в умовах повної ремісії, ознаки УЗД
послаблюються порівняно з першим днем.
3. Через 12 днів гострого нападу - вищезазначені зміни вже не піддаються виявленню.
* IV.TC– дозволяє підтвердити уратовий характер осадження шляхом оцінки щільності
зображення, яке розташоване приблизно в 160 одиницях. Це може бути корисним для оцінки та моніторингу
Диференціальний діагноз:
4. Загострення артрозу (ці захворювання часто асоціюються).
1. Вторинна дегенеративна артропатія (артроз).
3. Асептичний некроз (ішемічний).
4. Розсічення підкілінної кісти.
5. Парапарез через тофуси в екстрадуральному просторі або жовті зв’язки.
6. Синдром зап’ястного або тарзального каналу.
Подагра рекомендується усім пацієнтам з діагнозом подагра:
1. Вживайте щонайменше 2 літри води на день.
2. Підщеплення сечі цитратом калію (60 мекв/день) у разі періодичного утворення каменів.
3. Отримання ідеальної маси тіла.
4. Обмеження годування продуктами, багатими на пурини (5. Артроз. Причини. Класифікація. Клінічна, параклінічна та диференціальна діагностика. Критерії направлення до спеціаліста та госпіталізації. Лікування та профілактика. Експертиза працездатності.
Артроз: (остеоартроз, остеоартроз або гіпертрофічний артрит) - це дегенеративне захворювання суглобового хряща, що характеризується деградацією хряща, пов’язаною з гіпертрофічною реакцією субхондральної кістки та різними реакціями інших суглобових структур.
-Вік та генетична схильність є найважливішими внутрішніми етіологічними факторами артрозу.
-Вторинні зміни суглобового хряща (травматичні, інфекційні, запальні, метаболічні, ендокринні, неврологічні та ін.)
1) Руки: вузлики Гебердена та Бушара, ерозивний міжфаланговий остеоартроз, мета-карпофаланговий артроз першого пальця
2) Ноги: ha/lux valgiis, hatlux rigidiis, talonavicular artrosis, палець ноги "в молоті"
4) Тазостегновий суглоб (артроз кульшового суглоба): місця втрати хряща
6) Інші локалізації: плечовий, скронево-нижньощелепний суглоб, зап’ястно-п’ястковий суглоб
B. Узагальнене: більше 3 з перелічених визначень
1) Травма (переломи, контузії, гемартроз)
2) Інфекційні (гнійні мікроби, ягоди Коклі)
3) Запальний (ревматоїдний артрит)
4) Метаболічний (гемохроматоз, охроноз, подагра, хондрокальциноз)
5) Ендокринні (акромегалія, гіперпаратиреоз, діабет, ожиріння, гіпотиреоз)
6) Невропатичний (суглоби Шарко)
7) Трофічний (асептичний остеонекроз)
8) Вроджена (множинна епіфізарна дисплазія, вроджений вивих стегна)
9) Інші хвороби: хвороба Педжета, остеопетроз, остеохондрит
Початок захворювання відбувається повільно, пацієнт не може вказати час появи перших симптомів. Незалежно від місця ураження, загальний клінічний синдром складається з декількох симптомів та сугестивних ознак.
Біль у суглобах є головним симптомом захворювання. На початкових стадіях біль виникає після фізичних навантажень і полегшується відпочинком. З прогресуванням захворювання використання суглоба обмежується, що спричиняє значні порушення функції суглобів. Це залежить від погоди, холод і волога погода посилюють біль. Оскільки хрящ не іннервується, біль виникає в інших суглобових та навколосуглобових структурах: e bum має а та мікропереломи субхондральної кістки, остеофіти, синовіт. Біль може бути: референтною (біль на медіальній ділянці коліна при остеоартрозі кульшового суглоба), стискаючою (спондилартроз поперекового відділу зі здавленням спинного мозку або нервових корінців), м’язовою (м’язова контрактура). Пацієнти можуть відчувати нічний біль.
Ригідність суглобів тривалістю 10-15 хвилин майже присутня після тривалого відпочинку.
Обмеження пасивних та активних рухів у суглобі відбувається через ригідність або фіброз суглоба та/або навколосуглобових структур, капсули, сухожиль).
Об’єктивне обстеження показує збільшення суглоба внаслідок синовіту або проліферативних змін у кістці та хрящі. Пальпація суглоба під час руху виділяє суглобові тріщини. На запущених стадіях еволюції можна спостерігати деформації суглобів з функціональною імпотенцією.
Особливості ураження суглобів:
• Поступовий початок болю.
• Посилення болю в ортостатичному або фізичному положенні.
• Поява болю в стані спокою свідчить про участь запального компонента.
• Набряк суглоба через суглобову рідину або потовщення синовіальної оболонки.
• Ранкова скутість триває до 30 хвилин, поєднання запального компонента призводить до тривалої ранкової скутості.
• Крепітації з активними рухами в суглобах.
• Обмеження активних та пасивних рухів у суглобах.
• Атрофія навколосуглобових м’язів.
• Поступовий розвиток деформації суглоба.
Основні клінічні ознаки:
• Артралгії з механічним характером (з’являються/підкреслюються при напрузі, до вечора, покращуються після відпочинку, вночі)
• Ранкова скутість (параклінічний діагноз:
1. Рентгенографічне дослідження ураженого суглоба
2. Дослідження синовіальної рідини
3. Сцинтиграфія та термографія кісток
4. Інші параклінічні дослідження (мієлографія, КТ, МРТ)
Диференціальний діагноз:
• Для хребта: хвороба Форрестьє, анкілозуючий спондиліт, остеопороз, метастази у хребцях.
• Для кисті: ревматоїдний артрит, псоріатичний артрит.
• Для стегна: асептичний некроз головки стегна.
• Для колін: травматичні ушкодження (розрив меніска, хрестоподібних зв’язок), артрит реактивний, асептичний некроз надчеревної кістки стегна, септичний артрит, остеохондрит.
Критерії направлення до фахівця та госпіталізації пацієнтів:
• Виявлений первинний остеоартроз або основна адреса з клінічними ознаками ОАД.
• Повторне звернення з клінічними ознаками загострення захворювання (гострий синовіт).
• Неможливість домашнього догляду та дотримання всіх лікарських призначень вдома.
• У разі стійкості до лікування, а саме болю в суглобах, що триває більше 3 місяців, що не поступається симптоматичному лікуванню (для виключення виникнення ускладнень, наприклад, асептичного некрозу) або атиповому розвитку хвороби для переоцінки стану пацієнта.
• Значні супутні захворювання (діабет, захворювання серцевих клапанів, вже існуюча патологія, стани з порушеним імунітетом).
• Прогресування пошкодження суглобів через залучення нових суглобів, неефективність лікування НПЗЗ, повторюваний реактивний синовіт.
• Інтенсивний та стійкий запальний початок з поліартикулярною динамікою для досліджень та для діагностичного та терапевтичного розгляду.
• Оцінка передопераційної підготовки до операції на суглобі
Медикаментозне лікування симптоматичними препаратами:
Симптоматичні препарати включають три групи препаратів:
- неопіоїдні знеболюючі препарати (Парацетамол, Ацетамінофен - 3-4 г/добу);
-опіоїдні препарати (кодеїн, трамадол).
• Протизапальні препарати застосовуються при лікуванні 2-3 тижні, якщо це необхідно ще довший період
Дози НПЗЗ, еквівалентні 150 мг диклофенаку:
• Місцеве симптоматичне лікування:
1. мазі/креми/гелі з НПЗЗ (диклофенак, ібупрофен);
2. місцеві застосування ґрунту. 50% диметилсульфоксид - 3 мл, у розведеннях 1: 3 дистильованою водою.
• Периартикулярні або внутрішньосуглобові глюкокортикостероїди - за наявності больового синдрому, який перешкоджає призначенню НПЗЗ у звичайних дозах або низьких опіоїдах. Внутрішньосуглобове введення ГКС буде обмежено колінними суглобами. Перевага буде надаватися глюкокортикостероїдам пролонгованої дії. Ін’єкції будуть унікальними (не більше 2-3 ін’єкцій в суглоб). Ін’єкції ГКС заборонені.
- Метилпреднізолон - 20-40 мг
Відомо, що такі препарати мають такі ефекти:
• Глюкозамін сульфат або гідрохлорид.
• Комбіновані препарати Глюкозамін гідрохлорид + Хондроїтин сульфат.
• Похідні гіалуронової кислоти * - з низькою молекулярною масою (500-730 кДа) та високою молекулярною масою (6000 кДа). Внутрішньосуглобові ін’єкції з похідними гіалуронової кислоти вводять курсами по 3-5 ін’єкцій на тиждень.
• Протеолітичні ферменти - табл. Вобензим, 2 таб. 3 рази на день, 4-8 тижнів.
Немедикаментозне лікування:
• Надання освітньої допомоги та соціальної підтримки пацієнту
• Використання допоміжних пристроїв.
Хірургічне лікування:
Хірургічне лікування при гонартрозі може варіюватися від малоінвазивних методів (артроскопія) до тотального протезування суглобів (ендопротезування) - найбільш радикального методу лікування на сьогодні. Крім того, розробляються нові методи хірургічного лікування. та його клітини), спрямована більше на профілактику захворювання, особливо після травми, ніж на його лікування.