дисліпідемія
Дисліпідемії - це порушення метаболізму ліпопротеїнів, включаючи перепродукцію та дефіцит ліпопротеїнів. Вони можуть проявлятися одним із наступних: гіперхолестеринемія, гіпертригліцеридемія і гіпер-ЛПНЩ або Зниження ЛПВЩ.
Дисліпідемія тісно пов'язана з атеросклероз, є основною причиною розвитку ішемічних захворювань. Серцево-судинні та цереброваскулярні ішемічні події є основною причиною смертності та захворюваності у світі. Розуміння патофізіології дисліпідемії зросло в останні роки, що призвело до розробки ефективних терапевтичних стратегій. (2) (10)
Не існує межі між нормальним та аномальним рівнем ліпідів, оскільки вимірювання ліпідів є постійним. Можливо, існує лінійна залежність між рівнем ліпідів та серцево-судинним ризиком, тому багато людей з нормальним рівнем холестерину отримують користь від зниження рівня холестерину. Чисельних визначень дисліпідемії немає; цей термін застосовується до рівня ліпідів, для яких лікування виявилось сприятливим. Докази переваг сильніші при знижених рівнях тригліцеридів та підвищеному рівні ЛПВЩ. У загальній популяції менше даних про користь, частково тому, що низький рівень тригліцеридів та низький рівень ЛПВЩ є більш прогностичними для серцево-судинного ризику у жінок, ніж у чоловіків. (1) (9)
Дисліпідемія є однією з найважливіших модифікуються фактори ризику розвитку атеросклеротичної артеріальної хвороби. Тому необхідно визначити причину дисліпідемії, оцінити здоров'я та індивідуальні ризики, встановити терапевтичні цілі та чітко зрозуміти механізм та вплив ліпідних засобів.
Хоча рівні ЛПНЩ вважаються головною метою лікування дисліпідемії, дані показують, що ЛПВЩ та тригліцериди також пов'язані з коронарним ризиком, і їх не слід ігнорувати. Якщо бажаного рівня неможливо отримати за допомогою монотерапії, буде розглянута комбінована терапія. (10)
Патофізіологічний механізм
Ліпіди - це різноманітна група хімічних речовин, які погано розчиняються у водних клітинних середовищах. Основними з них є холестерин, тригліцериди та фосфоліпіди. Холестерин необхідний для росту і розвитку клітин. Його можна отримати з дієти або синтезувати de novo. Абсорбція тригліцеридів завершена, тоді як рівень холестерину коливається в межах 30-50%. Ендогенний синтез холестерину в печінці контролюється ферментом HMG-CoA редуктазою.
Ліпіди транспортуються у плазмі як компоненти ліпопротеїнових комплексів. Ліпопротеїни - це сферичні комплекси, що складаються з сотень молекул ліпідів і білків. Білки, звані аполіпопротеїнами, займають поверхню ліпопротеїдів. Вони служать інтерфейсом між водним і ліпідним середовищем і відіграють важливу роль у регулюванні транспорту ліпідів та метаболізму ліпопротеїнів.
Ліпопротеїни класифікуються на основі їх щільності за зростанням: хіломікрони, ЛПНЩ, ЛПНЩ, ЛПНЩ, ЛПВЩ. (9) (10)
Причини та фактори ризику
Види дисліпідемії:
Первинна дисліпідемія
Було визначено кілька моногенних розладів, що призводять до різних типів дисліпідемії, але в більшості випадків етіологія є полігенною. Ці відхилення впливають на рівень ліпопротеїдів у плазмі через перевиробництво ліпопротеїнів та/або їх низьке виведення. Основними причинами є поодинокі або множинні генетичні мутації, які призводять або до перепродукції, або до дефіциту тригліцеридів або холестерину ЛПНЩ, або до недостатнього виробництва або надмірного виведення ЛПВЩ. Вони є основними причинами дисліпідемії у дітей і не включають високий відсоток випадків у дорослих. (2) (10)
Генетичні дисліпідемії:
- сімейна гіперхолестеринемія, дефіцит печінкової ліпази
- apoB100 сімейний дефіцит, сімейний дефіцит ЛПВЩ
- полігенна гіперхолестеринемія, хвороба Танжера
- Дефіцит LPL, дефіцит апо C-II, хвороба риб’ячого ока
- сімейна гіпертригліцеридемія, сімейна недостатність LCAT
- поєднана сімейна гіперліпідемія, дефіцит апо A/apo C-III
- сімейна дисбеталіпопротеїнемія, первинна гіпоальфаліпопротеїнемія
- церебротендінозний ксантоматоз, ситостеролемія, хвороба Вольмана.
Вторинна дисліпідемія
Багато медичних станів пов'язані з легкою або важкою дисліпідемією навіть за відсутності генетичної мутації.
Ознаки та симптоми
Симптоми, пов'язані з дисліпідемією, різноманітні і можуть спостерігатися лише під час планового дослідження. Люди можуть страждати ожирінням або мати ранню стенокардію. Іноді аномалії ліпідів можна діагностувати вперше після інфаркту або ішемічного інсульту. Безболісні вузлики, які називаються ксантомами, можна побачити на поверхні сухожиль і суглобів. Вони зумовлені внутрішньоклітинним та позаклітинним запасом холестерину. (7)
Дисліпідемія є основним ризиком розвитку атеросклерозу - процесу, який вражає коронарний, мозковий та периферичний артеріальний кровообіг.
Сама дисліпідемія зазвичай не викликає симптомів, але може призвести до симптоматичних судинних захворювань, включаючи ішемічну хворобу та хвороби периферичних артерій. Високий рівень ЛПНЩ може спричинити ксантелазму повік, рогової arcus та сухожильних ксантом ахіллового сухожилля, ліктів, п'ястно-фалангових суглобів та сухожиль коліна. Пацієнти з гомозиготною формою сімейної гіперхолестеринемії можуть мати вищезазначені симптоми плюс площинні або шкірні ксантоми. Пацієнти з важким високим рівнем тригліцеридів можуть мати еруптивні ксантоми на тулубі, спині, ліктях, сідницях, колінах, руках і ногах. У пацієнтів з рідкісною дисбеталіпопротеїнемією можуть бути долонні та бульбові ксантоми. (7) (8)
Сильна гіпертригліцеридемія (понад 200 мг/дл) може надати артеріям та венам сітківки кремовий вигляд (lipemia retinalis). Надзвичайно високий рівень ліпідів може надати молочному вигляду плазму крові. Симптоми включають парестезії, задишку та сплутаність свідомості.
Етіологія атеросклерозу є багатофакторною, але причинно-наслідковий зв’язок між дисліпідемією та атеросклерозом доведено в численних дослідженнях. Показано, що зниження рівня ЛПНЩ у плазмі зменшує ризик розвитку ішемічної хвороби серця у пацієнтів із наявними захворюваннями та без них. Дослідження показують, що окисна модифікація ЛПНЩ в артерії необхідна для опосередкування її атерогенності. (7)
Діагностичний
Діагностика основних причин
Ліпідний профіль сироватки включає вимірювання загального холестерину, тригліцеридів та холестерину ЛПВЩ та обчислення ЛПНЩ та ЛПНЩ. Дисліпідемія підозрюється у пацієнтів з характерними фізичними особливостями або ускладненнями дисліпідемії (атеросклеротичної хвороби). Первинні стани ліпідів підозрюються, коли у пацієнтів є фізичні ознаки дисліпідемії, передчасний початок атеросклеротичної хвороби (менше 60 років), сімейна історія атеросклеротичної хвороби або вміст холестерину в сироватці крові понад 240 мг/дл. Дисліпідемія діагностується шляхом вимірювання ліпідів у сироватці крові.
Тестування слід призначати до закінчення гострого захворювання, оскільки тригліцериди збільшуються, а рівень холестерину зменшується у запальному стані. Ліпідний профіль може змінюватися протягом майже 30 днів після гострого інфаркту міокарда, однак результати, отримані через 24 години, зазвичай є достатньо точними, щоб орієнтувати початкову гіполіпідемічну терапію. (9)
Інші тести:
Пацієнти з передчасними серцево-судинними захворюваннями, серцево-судинними захворюваннями з нормальними ліпідами або високим рівнем стійкого до лікування ЛПВЩ, ймовірно, потребують вимірювання Lp (a). У тих самих пацієнтів слід вимірювати С-реактивний білок та гомоцистеїн.
Діагностика вторинних причин
Тести на вторинні причини дисліпідемії, включаючи вимірювання глюкози натощак, ферментів печінки, креатиніну, ТТГ та білків сечі, слід проводити у більшості пацієнтів із вперше діагностованою дисліпідемією та коли компонент ліпідного профілю незрозумілим чином погіршився. (6)
Скринінг:
Ліпідний профіль натще слід отримувати у всіх дорослих старше 20 років з повторенням кожні 5 років. Вимірювання ліпідів повинно супроводжуватися оцінкою інших факторів ризику серцево-судинної системи: цукровий діабет, куріння, гіпертонія, сімейний анамнез ішемічної хвороби серця у родичів чоловіків першого ступеня до 55 років або у родичів жінок першого ступеня до 65 років. протягом багатьох років.
Жодного остаточного віку не встановлено, після якого пацієнти більше не потребують обстеження, однак дані підтверджують обстеження пацієнтів у віці 80 років, особливо за наявності серцево-судинних захворювань. (2,3)
Лікування
Загальні принципи
Лікування показано всім пацієнтам із серцево-судинними захворюваннями, а також деяким пацієнтам без (первинна профілактика). Особливо бажано знизити рівень холестерину ЛПНЩ і, в другу чергу, гіпертригліцеридемію, низький рівень ЛПВЩ та метаболічний синдром.
Терапія для дітей суперечлива. Дієтичні зміни може бути важко здійснити без даних, які б свідчили про те, що зниження рівня ліпідів у дитячому віці ефективно запобігає серцевим захворюванням у зрілому віці. Більше того, довгострокова безпека та ефективність лікування гіполіпідемією викликає сумніви.
Терапевтичні варіанти залежать від конкретної ліпідної аномалії, хоча різні ліпідні аномалії часто співіснують. У деяких пацієнтів для однієї патології може знадобитися кілька методів терапії, у інших - одне лікування може бути неприйнятним для кількох аномалій. Лікування повинно завжди включати контроль гіпертонії та діабету, відмову від куріння та низькі дози аспірину у пацієнтів із ризиком серцевого нападу. Загалом, терапевтичні варіанти для жінок та чоловіків однакові. (5)
Терапевтичні варіанти для всіх вікових груп включають зміни способу життя (дієта та фізичні вправи), ліки, дієтичні добавки, процедурні втручання та експериментальну терапію. (3)
Зміни способу життя при гіперхолестеринемії
Може включати харчування та фізичні вправи. Зміна дієти включає зменшення споживання насичених жирів та холестерину, збільшення частки харчових волокон та вуглеводів.
Зміни способу життя при низькому рівні ЛПВЩ
Лікування підвищеного рівня ЛПВЩ може зменшити ризик смерті. ЛПВЩ визначається нижче 40 мг/дл. Лікування ЛПНЩ і зниження ТГ часто збільшують ЛПВЩ. Немає терапевтичного посібника для дітей. Лікування включає зміни способу життя, такі як збільшення фізичних навантажень та втрата ваги. Алкоголь підвищує рівень ЛПВЩ, але не рекомендований як терапія через інші побічні ефекти. (2)
Зміни способу життя при гіпертригліцеридемії
Хоча незрозуміло, чи сприяє гіперТГ самостійно серцево-судинним захворюванням, вони пов'язані з численними порушеннями обміну речовин, що сприяють серцево-судинним захворюванням (діабет, метаболічний синдром). Цільового значення немає, але значення нижче 150 мг/дл вважаються бажаними.
Це змінить ваш спосіб життя, включаючи фізичні вправи, втрату ваги та уникання концентрованих цукрів та алкоголю. У діабетиків слід ретельно контролювати рівень цукру в крові. Якщо ці заходи неефективні, буде розглянута ліпідна ліпідна терапія. Пацієнти з сильно підвищеним ТГ повинні починати приймати ліки під час діагностики, щоб зменшити ризик гострого панкреатиту. (1) (4)
Препарати при гіперхолестеринемії
Наркотики з низьким рівнем ЛПВЩ
ніацин:
Це найефективніший препарат для підвищення рівня ЛПВЩ. Механізми його дії невідомі, але, схоже, збільшують ЛПВЩ та інгібують виведення ЛПВЩ; може мобілізувати холестерин з макрофагів. Ніацин знижує TG і знижує LDL. Це спричиняє висипання, свербіж та нудоту, а премедикація аспірином може зменшити ці ефекти. Ніацин може спричинити підвищення рівня трансаміназ, печінкову недостатність, резистентність до інсуліну та гіперурикемію подагри. Може підвищити рівень гомоцистеїну. (9)
Підвищений рівень Лп (а):
Верхня межа Lp (a) становить 30 мг/дл. Існує небагато даних для лікування цього стану. Ніацин може бути корисним. Рекомендується агресивне зниження рівня ЛПНЩ. (2) (4)
Наркотики при гіпертригліцеридемії
фібрати:
Зменшіть TG на 50%. Вони, як видається, стимулюють ендотеліальну ЛПЛ, що призводить до посилення окислення жирних кислот у печінці та м'язах та зниження синтезу печінкової ЛПНЩ. Вони також збільшують ЛПВЩ до 20%. Фібрації можуть спричинити побічні ефекти з боку травлення: диспепсію, біль у животі та підвищення рівня печінкових ферментів. Рідко викликає жовчнокам’яну хворобу. Фібрати можуть посилювати м’язову токсичність при застосуванні зі статинами та посилювати ефекти варфарину. (9)
статини:
Їх можна застосовувати пацієнтам із ТГ понад 500 мг/дл, якщо також присутній ЛПНЩ; статини можуть знижувати ЛПНЩ і ТГ за рахунок зниження ЛПНЩ. Якщо збільшується лише TG, то вибрані фактори - вибір. (2)
Гомозиготна сімейна гіперхолестеринемія
Лікується міпомерсеном та ломітапідом. Mipomersen - антисмисловий олігонуклеотид, який інгібує синтез ApoB. Його вводять щотижня у вигляді ін’єкції та може спричинити місцеві реакції, симптоми грипу та збільшення рівня трансаміназ. Ломітапід пригнічує білок мікросомального переносу тригліцеридів, важливого білка при утворенні ЛПНЩ і хіломікронів. (2,3)
Лікування діабетичної дисліпідемії
Лікування повинно завжди передбачати зміни способу життя, статини для зниження ЛПНЩ, фібрати для зниження ТГ або те й інше. Метформін знижує YG, тому його вибирають серед інших антигіперглікемічних засобів. Деякі тіазолідиндіони підвищують рівень ЛПВЩ і ЛПНЩ, а інші знижують ТГ. Ці антигіперглікемічні засоби не слід віддавати перевагу антипіретикам для лікування ліпідних відхилень у хворих на цукровий діабет, але вони можуть допомогти. Пацієнти з гіперТГ та менш контрольованим діабетом можуть мати кращу реакцію на інсулін, ніж на пероральні антигіперглікеміки. (6)
Харчові добавки:
Вони знижують рівень холестерину та включають наявні у продажу харчові волокна та маргарин або інші продукти, що містять рослинні стерини (ситостерин та кампестерин) або станоли. Останній знижує ЛПНЩ до 10%, не впливаючи на ЛПВЩ або ТГ. (10)
Омега-3 жирні кислоти:
У високих дозах (1-6 г/день ЕПК ейкозапентаенової кислоти та DHA докозагексаєнової кислоти) може бути ефективним у зниженні ТГ. EPA та DHA є активними інгредієнтами морського риб'ячого жиру. Побічні ефекти включають відрижку та діарею. (2) (10)
Процедурні підходи
Вони призначені для пацієнтів з важкою гіперліпідемією (ЛПНЩ понад 300 мг/дл), рефрактерною до звичайної терапії, такої як сімейна гіперхолестеринемія. Варіанти включають аферез ЛПНЩ (ЛПНЩ виводиться екстракорпоральним плазмовим діалізом), шунтування клубової кишки (для блокування реабсорбції жовчних кислот), трансплантацію печінки (яка також трансплантує рецептори ЛПНЩ) та портокав (що зменшує вироблення ЛПНЩ за невідомих механізмів). Аферез ЛПНЩ - це процедура, обрана в більшості випадків, коли максимально переносима терапія не дозволяє знизити ЛПНЩ. (3) (10)
Майбутні терапії
Вони включають агоністи активованих пероксисом рецепторів із тиазолідиндіон-подібними та фібратоподібними властивостями, активатори рецепторів ЛПНЩ, активатори ЛПЛ та рекомбінантний апо Е. Вакцинація проти холестерину (для індукування антитіл проти ЛПНЩ та прискорення виведення ЛПНЩ із сироватки крові) та передачі генів - все ще досліджувані методи лікування. (3) (4)