Дитячі кольки; G

Марк Белайше (Париж)
і всієї Ради директорів GFHGNP

ВИЗНАЧЕННЯ
Критерії РИМ IV визначають дитячу коліку в контексті функціональних кишкових розладів.

Вони формують поведінковий синдром у немовлят у віці від 1 до 4 місяців, у яких тривалий період плачу, який важко заспокоїти. Ці епізоди відбуваються без очевидної причини, що викликає занепокоєння та занепокоєння у батьків.

Цей плач легко асоціюється з дискомфортом з неспокоєм, еритрозною фацією, стиснутими кулаками, зігнутими ногами, розтягненням живота та виділенням газів.

Флобер у своєму листуванні використовує слово коліки як "страх". Але етимологія слова коліки походить від грецького "kolikos", потім від латинського "colicus": "хто страждає товстою кишкою". У 13 столітті цей термін означав: «біль у кишечнику». Звідси плутанина з виключно травною причиною, пов’язана з дитячими коліками ... та повторювані консультації з гастропедіатром.

Немає доказів того, що цей плач викликаний болем (в животі чи іншим чином). Тому батьків слід закликати припинити відчувати коліки як біль у немовляти, який не лікується ефективно (на відміну від печінкової або ниркової кольки, яка дотримується точного та ефективного терапевтичного лікування). Коліки також нечутливі до всіх анальгетиків ...

Тривалий плач часто трапляється в другій половині дня або ввечері. В середньому піки плачу припадають приблизно на 4-6 тижнів, а потім стабільно зменшуються до 12 тижнів.

"Правило трьох", яке передбачало, що плач, пов'язаний з коліками, повинен виникати протягом 3 годин і більше на день принаймні 3 дні на тиждень, втратив чинність.

Фактично, в клінічній практиці:

Немає доказів того, що немовлята, які плачуть більше 3 годин на день, нічим не відрізняються від немовлят, які плачуть 2 години 50 хвилин на день.
Немовлята з деяких культур плачуть більше, ніж діти з інших культур.
Батьки часто неохоче ведуть суворий поведінковий щоденник протягом 7 днів.
Тривалість плачу, здається, впливає на батьків менш тривало, незрозуміло і неможливо заспокоїти хвилювання.

Тому діагностичні критерії можна визначити наступним чином:

Немовля віком до 5 місяців.
Періодичні та тривалі періоди плачу з неспокоєм або дратівливістю у немовляти, які виникають без очевидної причини, і яких батьки не можуть уникнути чи вирішити.
Відсутність психомоторної відсталості або захворювання, виявлене у евтрофного немовляти (часто здуте).

ФІЗІОПАТОЛОГІЯ
Патофізіологія кольок є, мабуть, складною та багатофакторною.

1 Психологічні та поведінкові фактори

Плач і крик, мабуть, виражають основну потребу їсти, змінюватися… або ділитися. Дійсно, канал зв'язку маленької немовляти проходить лише криком: "Я плачу, отже, я ...". Якщо реакція на цю потребу є недостатньою, плач посилюється і викликає занепокоєння у батьків, які часом втрачають контроль і роль "батька - контейнера". Таким чином, коли їхні батьківські навички перевищуються, вони компенсують надмірне інвестування, яке зазвичай шкодить.

Цей досвід є прерогативою занепокоєних батьків, але особливо батьків, яких швидко охоплює безпрецедентна для них ситуація, яка повертає забуті чи пригнічені тривоги.

Таким чином, порівнюючи матерів немовлят «з коліками» та контрольної групи, ми не знаходимо жодної суттєвої різниці між реакціями матерів на крик та ступенем їх тривоги.

З іншого боку, частішають коліки у дітей, матері яких перенесли депресивну фазу та/або емоційний стрес під час вагітності або в післяпологовому періоді. Це однаково для батьків незалежно від матерів.

Соціально-економічний профіль був складений під час британського опитування 12 277 немовлят з коліками. Параметри, які вважаються особливо значущими, це: високий материнський вік, основна чи мізерна приналежність, неручна робота.

Цей сегмент населення також є найбільш сприйнятливим до «дорослогоморфізму»: коли дорослий плаче, це означає, що у нього є серйозна проблема.

Якщо немовля жорстоко плаче, ми можемо спроектувати на нього те саме міркування і думати, що він страждає від нестерпного болю.

2 Сприятливі розлади травлення

Кольки та рефлюкс

Симптоми езофагіту іноді подібні до симптомів кольок із плачем та хворобливим збудженням. Однак шість різних досліджень не виявили зв'язку між кислотним рефлюксом при вимірюванні рН та симптомами коліки, ані терапевтичною ефективністю з інгібіторами протонної помпи. В умовах ізольованого плачу немовляти без будь-яких інших ознак, пов’язаних із нормальним обстеженням, ендоскопія верхніх відділів шлунково-кишкового тракту не показана, незалежно від інтенсивності плачу.

Непереносимість коліків та лактози

Теорія непереносимості лактози при походженні кольок приваблива тим, що виявляється взаємозв'язок між ненормальним утворенням водню та початком кольок (78% немовлят "з коліками" мають позитивний респіраторний тест у віці 6 років проти 36% немовлята тестуються). Однак добавки лактази не дають клінічних переваг.

Алергія на білки на кольки та коров'яче молоко (CPVA)

Три дослідження та один мета-аналіз виявили ефективність дієтичного лікування без білка коров’ячого молока. Однак кількість досліджених немовлят все ще залишається низькою. Крім того, у кількох дослідженнях це немовлята з високим ризиком розвитку атопічного захворювання, що, як правило, не трапляється під час кольок. У поєднанні з іншими ознаками, що вказують на APLV, особливо якщо існує сімейний анамнез атопії, може бути розглянуто емпіричне лікування.

3 Дисмотричність кишечника

Рівень мотиліну вищий від народження та з часом у дітей із коліками. Тютюн також підвищує рівень мотиліну, і, як відомо, тютюн підвищує ризик розвитку кольок. Серотонін також підвищений, і його роль у опосередкуванні вісцеральної гіперчутливості відома.

Міентеріальні сплетення та підслизові сплетення знаходяться під контролем кишкової нервової системи. Незрілість цього "кишкового мозку" протягом перших 3 місяців життя викликає порушення моторики та зміну бар'єрного ефекту кишкового слизу.

4 Модифікація мікробіоти

Мікробіота відрізняється у дітей із коліками або без них щодо різноманітності та колонізації бактерій.

Більша кількість E. Coli та Klebsiales виявляється у зразках калу у немовлят з коліками, а також інших потенційно патогенних грамнегативних бактерій (Serratia, Vibrio, Yersinia та Pseudomonas Phylum Probacteria). Ці бактерії виробляють газ шляхом бродіння лактози, вуглеводів та білків. Крім того, певні штами E. coli, Klebsiel та Bacteroidetes можуть індукувати запалення кишечника низького ступеня тяжкості через наявність ліпополісахаридів (LPS) на їх зовнішній мембрані. Дійсно, ці ЛПС активують прозапальний каскад, відповідальний за високий рівень у підслизовій оболонці, а потім у крові IL 8, CC-хемокінових лігандів 2 та 4. Таким чином, кальцитектин у фекаліях вищий у разі дитячих кольок. І навпаки, кількість біфідобактерій (Phylum Actinobacteria) та лактобактерій (Phylum Firmicutes) нижча у калі немовлят з коліками.

Ці мікроби відіграють сприятливу роль у травному імунітеті, функції епітелію та регуляції перистальтики та проникності кишечника.
Антагоністична функція продукування E. coli, Klebsiel та Enterobacter підтримує їх корисну дію.

Низький рівень внутрішньосвітлових жовчних кислот виявляється в перші місяці життя. Незрілість кишечника та ентерогепатичний цикл, мабуть, відповідальні за це.

Ця недостатня концентрація жовчних кислот сприяє проникності кишечника, головним чином анаеробної проліферації бактерій та порушенням моторики із скороченням товстої кишки.

Всі ці зміни породжують гіпотезу про дисбіоз, запалення кишечника, порушення вироблення жовчних кислот та незрілість кишково-кишкової нервової системи в генезі кольок.

Вісь "мікробіота-кишечник-мозок" представляє сигнальний шлях, який координує різні процеси.

ПІДТРИМАНО

Коліки впливають на почуття немовляти та його індекс якості життя, роблячи хворобу відповідно до критеріїв ВООЗ.

Захворюваність коліками оцінюється в індустріальних країнах від 20 до 25%.

Тож, хоча прогноз м’який, частота кольок та тривожність, які вони викликають, роблять це проблемою громадського здоров’я, яку не можна залишати без уваги. Цей функціональний розлад викликає дискомфорт, і нагадаємо як приклад, що отримання прийнятного комфорту є єдиним виправданням згідно з HAS для систематичного лікування лихоманки у немовлят.

Терапевтичний підхід повинен бути індивідуалізованим та адаптованим відповідно до сімейного, соціального та культурного контексту.

Однак початковий фундамент той самий. Заспокоювати співпереживанням - це виклик для батьків, їм не вистачає сну та розчарування через те, що вони не можуть заспокоїти своє немовля ...

Після комплексного обстеження для виключення рідкісних диференціальних діагнозів бажана терапевтична освіта. Пояснюючи функціональні розлади та дозволяючи їм брати участь у догляді за допомогою повторних консультацій, щоденне або підключене спостереження за дитиною (https://coliq.net), батьківське керівництво буде ефективним. Це важливо для запобігання рідкісним, але серйозним «синдромам, що розхитуються», викликаних невпинним плачем. Можна пропонувати відеодемонстрації, сповивання, масажі, "носіння" або "вібраційні колиски", але жодне суттєве наукове переконання не може їх захищати.

Кокрановський огляд від 2016 року залишає двері відкритими для цільової фітотерапії.

Жодне фармакологічне лікування не є законним. Симетикон, сахароза або лактаза не мають доведеної ефективності, метилскополамін має занадто багато побічних ефектів. Не рекомендується лікувати немовляти ІПП від кольок.

Дієта, яку слід уникати у годуючих матерів, є дуже сумнівною, між очікуваною користю та стресом. Повторне емпіричне тестування молочних сумішей є шкідливим. Якщо в анамнезі є сімейна або особиста атопія, слід обговорити дієту з великим вмістом гідролізату. Деякі ферментовані суміші з додаванням FOS-GOS зменшують час плачу, але вимагають підтвердження іншими рандомізованими дослідженнями.

ІНТЕРЕС ПРОБІОТИКИ

Пробіотики визначаються як живі мікроорганізми, які при введенні їх у достатній кількості надають корисну роль здоров’ю господаря.

Для точної ідентифікації цих мікроорганізмів необхідно брати до уваги: домен, тип, клас, порядок, сім’ю, рід, вид і, нарешті, штам. Жодна корисна властивість одного пробіотику не може бути накладена на інший пробіотик, якщо він не походить з того самого штаму. Крім того, кількість колоній бактерій для одного штаму (КУО) також повинна бути однаковою в різних препаратах, щоб мати можливість їх порівняти.

Сприятлива роль деяких пробіотиків у коліках пояснюється кількома механізмами: зменшення запалення кишечника шляхом модуляції Toll Like рецепторів та прозапальних цитокінів, відновлення та збереження кишкового бар’єру, зменшення бактеріальних транслокацій, конкурентне інгібування адгезії бактерій та бактерицидна дія патогенних мікроорганізмів, посилений синтез коротколанцюгових жирних кислот, зменшення розтягування шлунка та дисмотричності та, нарешті, модуляція вісцерального болю.

Вісім мета-аналізів збігаються щодо ефективності пробіотика, отриманого з грудного молока: Lactobacillus reuteri DSM 17938 (L. reuteri Protectis). Цей ефект посилюється виключно у немовлят, які годують груддю.

Останній, опублікований у 2018 році, відповідно до методики IPDMA (метааналіз даних окремих учасників) для більшої статистичної потужності, що вивчає 345 немовлят, робить висновок про специфічну ефективність Lactobacillus reuteri DSM 17938 (L. reuteri Protectis) при коліках із середнім зниженням плачу 50 хвилин на день.

Два дослідження не виявили ефективності з L. Rhamnosus, одне виявило вдвічі більше відповідей, ніж плацебо, у 50 немовлят із симбіотиком, а пілотне дослідження на 29 немовлятах показало зменшення тривалості плачу на 3-му місяці завдяки комбінації Bifidobacterium breve B632 та Bifidobacterium breve BR03.

Загальне порівняння в метааналізі різних терапевтичних методів у 2242 немовлят підтверджує лише специфічне використання пробіотика Lactobacillus reuteri DSM 17938 (L. reuteri Protectis).

Нарешті, у 589 доношених дітей, які перебувають на грудному вигодовуванні або штучному вигодовуванні, систематичне профілактичне введення 5 крапель Lactobacillus reuteri DSM 17938 (L. reuteri Protectis) скорочує час плачу з 51 хвилини на день до 1 місяця та 33 хвилин на день день у 3 місяці проти контрольної групи.

ВИСНОВОК

Терапевтична стратегія повинна бути частиною цілісної допомоги, метою якої є втішити батьків, у яких незручна дитина.

Це лікування полягає не в «вилікуванні кольок», а в допомозі батькам у цей важкий період розвитку їхньої дитини.

Заспокоєння, слухання та батьківські настанови - це перша опора. Введення Lactobacillus reuteri DSM 17938 (L. reuteri Protectis) продемонструвало профілактичну та терапевтичну ефективність, особливо у немовлят на грудному вигодовуванні.

Список літератури

Всі документи, рекомендації та інформація, що стосуються
Франкофонській групі гепатології-гастроентерології та дитячого харчування
можна знайти на веб-сайті: www.gfhgnp.org

Вироблено за інституційної підтримки лабораторії Laboratoire PediAct