Для мене першим наміром є лапароскопічний підхід і, якщо вказано, лапароскопія SILS
Для того, щоб дати своїм пацієнтам те, чого вони хочуть під час операції - швидке одужання, мінімальні ускладнення, коротка госпіталізація та косметичні результати, доктор Богдан Барта завжди обирає найбільш малоінвазивний хірургічний підхід. Для доктора Барти, первинного хірурга, завідувача відділенням загальної хірургії лікарні Євроклініка, першим хірургічним наміром є лапароскопія, а за необхідності - лапароскопія SILS. За допомогою методу SILS операція проводиться через єдиний природний отвір тіла - «пупковий рубець», таким чином поважаючи, наскільки це можливо, тілесну цілісність.
У Румунії доктор Богдан Барта є хірургом, який має найбільший досвід лапароскопії SILS
Великий обсяг операцій означає досвід, а досвід означає кращі результати для пацієнта. З 2012 року, коли він повернувся до практики медицини в Румунії, доктор Барта провів у лікарні Євроклініки понад 850 лапароскопічних операцій через пупок за допомогою техніки SILS. Це значна кількість втручань порівняно з досвідом інших команд за кордоном. Хоча переваги очевидні, в тому числі порівняно з класичною лапароскопією, в Румунії мало фахівців, які виконують цю техніку. Наразі більшість операцій, зроблених таким чином, стосуються видалення жовчного міхура - лапароскопічна холецистектомія SILS, але є й інші показання.
Ви перший хірург, який запровадив у Румунії лапароскопічний підхід SILS, і серед небагатьох, хто практикує його в нашій країні. Де ви навчилися цій техніці та як вона розвивалася/розширювалася далі, можливо, і в нашій країні?
Я не впевнений, що я перший, хоча це можливо, але я точно впевнений, що в мене найбільша кількість втручань SILS. Я бачив цю техніку в Бельгії, де я пропрацював 2 роки, а пізніше, в 2011 році, я пройшов курс у лікаря, який винайшов спеціальний інструмент для цієї процедури, доктора Джованні Дапрі, інструмент, яким я користуюся досі, хоча я вже адаптували і трохи змінили техніку. Дуже цікаво, що цього хірурга, незабаром після курсу, який я пройшов у Брюсселі, запросили прочитати лекцію з цього приводу на конгресі Румунської асоціації ендоскопічної хірургії в Бухаресті. Я щиро вірив, що ця техніка стане звичною в Румунії протягом наступних 5 років. Це було не так.
Незважаючи на очевидні переваги, в Румунії метод був накладений трохи і застосовується хірургами занадто мало. Чому?
Хоча для мене це звичайна процедура, я не буду стверджувати, що це легка процедура; до цього потрібно звикнути, вийти з комфорту класичної лапароскопії за допомогою інструментів, розташованих на відстані, і пристосуватися до відносно невеликого простору, пупкового отвору, з агломерацією інструментів і, очевидно, менш об’ємними рухами. Однак я не маю пояснення, чому метод не застосовується ширше в Румунії.
Як часто він застосовується у Франції, Бельгії - Західній Європі, де ви вивчали та практикували цей метод? Це правило або виняток - можливо, при патології жовчовивідних шляхів?
У великих європейських та американських університетах, принаймні з точки зору патології жовчовивідних шляхів, є багато прикладів хірургів, які використовують метод SILS. Це теж не є рутинною процедурою, але, як і в нашій країні, це не рідкість. Сьогодні немає жодного міжнародного конгресу з хірургії без розділу, адресованого SILS. Є також приклади хірургів (звичайно, мова йде про референтні центри, такі як Страсбург), які розширили показання до процедури SILS щодо онкологічної патології товстої кишки та баріатрії.
Яким ви бачите майбутнє SILS в хірургії?
Загалом хірургія - це сфера, яка не стоїть на місці. Це стало дуже залежним від високопродуктивного обладнання, і оскільки виробники, звичайно, за пропозицією хірургів, постійно надходять із передовими технічними пропозиціями, я твердо впевнений, що ця методика буде вдосконалена і матиме більше технічних рішень. СІЛС рано чи пізно увійде до звичного арсеналу хірурга-лапароскопа.
Як виник метод SILS (лапароскопічна хірургія з одним розрізом)?
SILS або лапароскопічна хірургія через один пупковий розріз з'явилися на тлі природного розвитку хірургії, яка хотіла якомога більше поважати цілісність тіла. Спочатку, з бажання бути мінімально інвазивними, було запропоновано ПРИМІТКИ (ендоскопічна хірургія природного отвору), які мали на меті проведення різних резекцій внутрішньочеревних органів без розрізу живота; інструменти були введені в трансоральний живіт, як при ендоскопії верхньої частини травної системи, через поріз шлунка, або трансвагінально, через поріз піхви, останній варіант можливий лише у жінок, звичайно.
Ці методи не були схвалені хірургами, оскільки вони створювали неприйнятні ризики для пацієнта та накладали дуже складне обладнання та трудомістку техніку. На тлі цієї невдачі, але дотримуючись концепції ПРИМІТК, з'явилася така пропозиція - SILS, що лапароскопічні інструменти вводяться лише через пупок, цю дірку, яка була до нашого народження справжньою діркою, куди проходила пуповина. Ми навіть називаємо цю діру "пупковим рубцем", і для мене це ідеальне місце для доступу до черевної порожнини.
Які переваги SILS - порівняно зі стандартною лапароскопічною хірургією та, можливо, класичною, відкритою хірургією?
Переваги полягають саме в дотриманні якомога більшої цілісності тіла; дуже маленький розріз пупка дозволяє сьогодні виконувати операції, які в класичному варіанті були зроблені через дуже великі розрізи - не забуваючи непривабливий і ускладнений правий підреберний розріз - з тривалими госпіталізаціями або які, в класичному лапароскопічному варіанті, роблять -4 або більше розрізів 5 або 10 мм.
Найбільша перевага цього малоінвазивного лапароскопічного втручання, крім естетичного компонента, високо оціненого не тільки молодими людьми, але й активними, пов'язана з надзвичайно швидким післяопераційним відновленням. Пацієнта, оперованого вранці, мобілізують, годують, і я думаю, що принаймні 75% з них можуть бути виписані того ж вечора. На даний момент пацієнти, оперовані SILS, виписуються на 2-й день після операції. Після операції ніяких основних ліків від болю та інших симптомів не потрібно, і оскільки людина здатна швидко мобілізуватися після операції, всі функції організму швидше нормалізуються після операції, яка, волею чи небажанням, є стресовою. для тіла. Швидка соціальна реінтеграція пацієнта також є важливим активом втручання, в той час, коли робота часто важливіша за здоров'я.
Які втручання проводять лапароскопічним методом SILS?
Основним показанням є лапароскопічна холецистектомія СІЛС - видалення жовчного міхура як при хронічних формах жовчнокам’яної хвороби, так і при ускладнених формах з гострим холециститом. У лікарні Євроклініки я регулярно лікую обидва стани за допомогою цієї процедури.
Крім того, ми проводимо апендектомію SILS, цистектомії яєчників, стерилізацію труб, внутрішньочеревні біопсії, резекції післяопераційних спайок, оскільки це втручання, які дуже підходять для такого типу підходу.
І останнє, але не менш важливе: ми використовуємо лапароскопію SILS для діагностичних цілей, де це вказано.
Який відсоток із 850 лапароскопічних операцій SILS означав різні типи втручань?
Понад 95% випадків було представлено лапароскопічною холецистектомією SILS як хронічної, так і гострої форми. Решта дається вищезгаданими патологіями.
Поясніть методику лапароскопічної холецистектомії SILS, з чого вона в основному складається?
Розрізавши шкіру, строго біля пупка, підготуйте простір над м’язом, зробіть балон (вводячи СО2 в черевну порожнину) і вставте оптичний троакар (через який я побачу, за допомогою камери, внутрішньочеревний) і 2 робочих інструменту які дозволяють мені втручатися - ці 2 інструменти є особливими інструментами, вигнутими, а не прямими, що дає можливість певною мірою поважати принцип триангуляції. Після висічення жовчного міхура за тих самих технічних та технічних умов безпеки, що і при класичній лапароскопії, жовчний міхур видаляється через отвір, куди камера вводилася в черевну порожнину, і після закриття/ушивання цих дрібних м’язових дефектів пупок відновлюється, включаючи його увігнутість. власна процедура, і пізніше мені вдається «приховати» післяопераційний рубець на цьому рівні.
SILS також можна застосовувати при резекції пухлини?
Теоретично так. На практиці це дуже складно, оскільки, наприклад, для резекції пухлини товстої кишки, яку я зазвичай виконую за допомогою лапароскопії, потрібно щонайменше 4-5 обмінів роботою, тобто інструментів, розташованих в різних місцях живота; якби ми працювали методом SILS, це означало б агломерацію приладів через один отвір. Є такі пропозиції західних хірургів щодо колектомії SILS або баріатричних втручань SILS. Залишається з’ясувати в майбутньому, чи можна ці пропозиції широко застосовувати на практиці.
SILS також проводиться з діагностичною метою?
Так, навіть в епоху дуже вдосконалених тестів візуалізації (КТ, МРТ, ПЕТ-КТ тощо), все ще існують ситуації, коли нам не вдається поставити діагноз, незалежно від того, скільки досліджень ми проводимо. Прикладом може служити синдром болю в животі неуточненої етіології, де лапароскопія має дуже хорошу діагностичну цінність і згодом, звичайно, також терапевтичну.
SILS дуже добре реагує на цю необхідність для встановлення діагнозу, коли неінвазивні дослідження провалились і можуть забезпечити, в той же час, хірургічне рішення з мінімальним ушкодженням пацієнта.
Як виглядає рубець після операції SILS?
Якщо через кілька тижнів після операції, коли відбулося повне загоєння, хтось подивиться на живіт пацієнта, оперованого ГІЛС, він не зрозуміє, що йому зробили операцію. Рубець практично прихований у вогнутості пупка і зазвичай не перевищує його краї.
Як реагують пацієнти після операції SILS, можливо, коли вони бачать, як вони почуваються, як виглядає рубець тощо.
Звичайно, пацієнти в захваті від цієї пропозиції, яку вони роблять до операції, але вони дуже здивовані і раді, коли виявляють, що все, що ми їм розповіли на передопераційній консультації, пов’язане із зовнішнім виглядом пупка та варіантом відновлення, дійсно відповідає післяопераційній еволюції.
Які межі методу? Коли його не можна використовувати або до нього не слід звертатися?
Обмеження методу даються тим, що SILS не дотримується стандартного принципу класичної лапароскопічної хірургії, а саме принципу триангуляції. Нас навчили, що 3 або 4 троакари/інструменти, які ми вставляємо в живіт, щоб працювати ззовні, як у повітряній кулі, повинні бути розміщені відповідно до вершин трикутника. Теоретично через один отвір не можна працювати з 3-4 довгими класичними інструментами.
Тому процедуру не можна застосовувати, коли потрібно мати інструменти в багатьох частинах живота, наприклад, при лапароскопічній онкологічній хірургії. У хірургії жовчовивідних шляхів ви не можете вдатися до SILS, якщо вам потрібно дослідити жовчний проток, а в екстреній хірургії SILS повинні використовувати лише ті, хто має спеціальний досвід у SILS.
Які ризики?
Ризики дуже малі, оскільки найгірше «те, що може статися» - це введення додаткових троакарів/інструментів, тобто «перехід» до класичної лапароскопії. Якщо раніше, коли ми виконували класичні лапароскопічні операції, які не давали результатів, нам доводилося конвертувати, «відкривати» пацієнта, то сьогодні в СІЛС конверсія передбачає лише перехід до класичної лапароскопії, тобто для проведення декількох міні-розрізів.
Мінімальний недолік, я б сказав - на моєму досвіді є надзвичайно рідкісні випадки, коли мені потрібно перейти з SILS на класичну лапароскопію. Іноді потрібно залишити дренаж як свідка того, що відбувається після операції, і тоді я роблю додатковий розріз на 3-4 мм там, де вставляється дренажна трубка.
Беручи до уваги переваги та обмеження методу SILS, якщо порівняти його з класичною лапароскопічною та відкритою хірургією, на рівні пацієнта, за шкалою від 1 до 10, де сидів би кожен.?
Відповісти дуже важко. Я суб'єктивний. Стільки років працюю в приватному середовищі і завжди намагаюся бути максимально інвазивним у своєму хірургічному підході, щоб запропонувати своїм пацієнтам те, що вони хочуть - косметичні результати, швидке одужання, мінімальні ускладнення, коротка госпіталізація тощо. - Я змінив свій хірургічний менталітет. Для мене першим наміром є лапароскопічний підхід і, якщо можливо, лапароскопія SILS. Я визнаю, що це не завжди можливо - найкращий приклад - пацієнти, які приїжджають із “низькою” кишковою непрохідністю, де вам доводиться пропонувати класичну операцію з самого початку.
Щоб відповісти на запитання, реальність така, що я не оперував жоден жовчний міхур (хронічний чи гострий) протягом 7 років, відколи я повернувся в країну, крім лапароскопічно. Отже, сьогодні я не міг звернутися до відкритої хірургії. Досі ми чуємо зауваження хірургів на кшталт «це був гострий холецистит, я пішов просто на відкрите місце; він би не пішов у лапароскопію ", аспект, який для мене немислимий. Я знаю, що є певні заздалегідь сформовані ідеї, і багато хірурги, які працюють лише в державних лікарнях, вірять у приватне оточення, що вони лікують лише прості випадки, і що "лише в державі" ведуться складні справи ....
Як ви зараз оцінюєте рішення повернутися працювати в Румунію? Які переваги цього рішення? Але мінуси?
Я не шкодую, що повернувся працювати в Румунію. Зміна менталітету, окрім вдосконалення хірургічних навичок, була найважливішим доповненням до досвіду за кордоном. Іншими словами, бажання дати хірургічному пацієнтові найбільш ефективний метод, доступний на той час, стало для мене майже нав'язливою метою. Мені вдалося розробити свої початкові проекти, можливо, не так швидко, як мені хотілося б, але в будь-якому випадку приватне медичне середовище, де я працюю і сьогодні, постійно підтримувало мене та пропонувало весь необхідний технологічний комфорт.
Недоліки, я думаю, мало хто, більше пов'язані з тим, що вони не праві в середині подій, якщо я можу так сказати. Чесно кажучи, точний час хірургічного втручання дають західні хірурги, і навіть незважаючи на те, що я часто відвідую уроки чи конгреси за кордоном, через 7 років після повернення я відчуваю, що розрив настає. Однак мої пацієнти можуть бути впевнені: я не втратив ентузіазму, з яким повернувся, і у мене завжди є проекти, над якими я працюю і реалізую їх на практиці заради їхньої вигоди.
Інтерв’ю провела Делія Будурка, Старший медичний редактор