ДЛЯ РАННЬОГО ВНУТРІШНЬОГО ХАРЧУВАННЯ ПРИ ГІСТКОМ ПАНКРЕАТИТІ - ppt video online download
ДЛЯ РАННЬОГО ВНУТРІШНЬОГО ХАРЧУВАННЯ ПРИ ГОСТРОМ ПАНКРЕАТИТІ Reynaud Marie Miquet Mattéo DESC réa med 6/12/05
Вступ Ускладнений ПА - це важка атака, яка відповідає за гіперкатаболічний стан, що виправдовує підтримку харчування
Тяжкість захворювання 1. Ранні: SIRS, SDMV та смерть 2. Пізній: місцевий перебіг: некротична інфекція Сепсис: від 40 до 80% смертей
Роль травного тракту 1. Фізичний бар’єр: цілісність слизової оболонки: висота ворсинок 2. Імунологічний бар’єр: секреція IgA слизовою оболонкою кишечника (80%) Лімфоїдна тканина, пов’язана з кишечником: GALT (65%) Брандцаг, гастроентерологія 1989
Наслідки голодування Бактеріальна транслокація Ендотоксинемія - Атрофія ворсинок - Порушена мікроциркуляція - Ендогенний дисбаланс флори - Зниження перистальтики: надмірне розмноження бактерій Транслокація бактерій Ендотоксинемія
Інфекція некрозу: травні мікроби
Мета НЕ 1. Задовольнити підвищений попит на енергію 2. Зберігати трофічність ТД Місцевий імунітет Бар’єрна функція рано, оскільки погіршення СРІС в перші години хвороби 3. Зменшення ускладнень без загострення панкреатиту
Який сайт? Традиційно не рекомендується ділянка шлунка: - шлунковий застій - стимулює секрецію ферментів підшлункової залози
Який сайт? Jejunum поза кутом Трейца +++ клас Рекомендація CCM 2004 Зменшення звичайних недоліків ентерального харчування: блювота Більше споживання їжі Не збільшується ферментів Bodoki, Ann J Surg 1991 Wu, Gastroenterology 1999 Czako, Pancreas 1999
Підхід до плодової кишки. Черезшкірна ендоскопічна ієюностомія: 86% успіх Шике, Gastrointest endosc 1996. Назоджеюнальний зонд: - самохідний зонд Bengmark проходить пілор за 1 годину Bengmark, S Clin Nutr 1998 - зважений зонд. Хірургічна єюностомія: якщо планується хірургічне втручання
Бенгмарк-зонд
Підхід до ділянки тонкої кишки Вибір методу тонкої кишки спочатку: функція локального контексту
Модальності СЕ Положення сидячого положення Безперервний потік Вибір харчового продукту: - Напівелементарний - середньоланцюгові ліпіди, менше секреція підшлункової залози порівняно з довгим ланцюгом, зниження гіпертригліцеридемії - відсутність надходження ліпідів, якщо ПА при гіпертригліцеридемії - Імуноживлення: не оцінено Немає еквівалентного продукту в NP поза шоковий стан
Перевага НЕ Продемонстровано в реанімації: Раннє ентеральне харчування (36 год
Лише раннє ентеральне харчування показало ефективність щодо запобігання інфекційним ускладненням.
Толерантність Відсутність загострення АП при ініціюванні СЗ Нахад Підшлункова залоза 1999 Відсутність різниці в показниках секреції у дренажі після операції на підшлунковій залозі Бодокі та Ен сург 1991 Калорійність мета легко досягнута Mc Clave JPEN 1997
Допуск терміну перебування в снопах. Відновлення перорального годування + швидке Не збільшується тривалість нормалізації амілаз Mc Clave JPEN 1997
Переваги Мета-аналіз: 263 пацієнти Шість рандомізованих досліджень Marik, BMJ 2004 Шість рандомізованих досліджень
Значне зменшення інфекційних ускладнень
Значне зменшення інфекційних ускладнень та хірургічних втручань Тенденція до зменшення інших ускладнень: ARDS, MOF, свищ ... Тенденція до зниження смертності
NE проти NPT Зниження фагоцитозу макрофагами Зниження продукції антиоксидантів Збільшення інфекційного ризику Гіперглікемія Kalfarentzos, Br J Surg 1997
NE проти NPT Більш часта смертність від надмірної гіперглікемії Ван ден Берге, NEJM 2001. Посилення катетерних інфекцій Sax, Am J Surg 1987
НЕПРАВИЛЬНИЙ: оскільки тонка кишка не стимулює підшлункову залозу Висновок 1-а догма: ШЛУНКОВО-кишковий тракт повинен бути спокійний ЛИШЕ: оскільки ділянка товстої кишки не стимулює підшлункову залозу 2-я догма: немає необхідності терміново годувати підшлункову залозу НЕВИЩИМО: тільки рано ентеральне вигодовування продемонструвало зменшення інфекційних ускладнень 3-я догма: парентеральне вигодовування легше ТАК за зовнішнім виглядом, але специфічна захворюваність та більш придатні продукти доступні в СВ
КИШОК: ВИКОРИСТОВУЙТЕ АБО ВТРАТИ
Фармакологічне харчування Дослідити: Випробування на Пропатрію
Результати Зниження інтенсивності запальної реакції Віндзорська кишка 1998 Поліпшення в Mc Clave JPEN 1998 шкала тяжкості Зниження септичних ускладнень та індивідуальний ризик інфекційних ускладнень 28 проти 50% p = 0,03 Kalfarentzos B J surg 1997 Поважані цілі калорій
Кишкова проникність під час АП Оцінено маркером екскреції сечі, який зазвичай не всмоктується шлунково-кишковим трактом Кореляція Тяжкість панкреатиту Ендотоксинемія MOF
Ендотоксинемія корелює з: тяжкістю виникнення панкреатиту смертю від МФ
Часте розпочаття раннього голодування, яке може тривати кілька тижнів
Харчовий статус Порівняні пацієнти з ІКУ та пацієнти з важким сепсисом Гіперметаболічний стан Збільшення витрат енергії у спокої 1,2 Н до 1,5 Дикерсон СКМ 1991 Гіперкатаболічний стан Протеоліз із постійно негативним азотним балансом Ліполіз Інсулінорезистентність Знижена окисна здатність глюкози => імунодепресія
Рання НЕ: 3 випробування НЕ розпочато протягом 48 годин. Місце розташування тональної кишки Важка ПА у двох випробуваннях, середньому та важкому для одного
Яких пацієнтів годувати? Важка АТ Помірний АТ: набряк АТ апріорі, крім… Відновлення їжі до кінця першого тижня. У 21% пацієнтів ризик рецидиву болю H48 відновлення їжі FDR: ліпасемія> 3N, стадія D Бальтазар і тривалість початкової болісний епізод Леві Гут 1997 Гостра тяга на хронічний панкреатит: хронічне недоїдання